冠心病、心绞痛精编版

1、纤维斑块脂肪条纹粥样硬化斑块斑块破裂溶合及血栓形成正常临床静止期心绞痛TIA间隙跛行-PAD心肌梗死脑卒中严重下肢缺血心血管死亡年龄增长动脉粥样硬化血栓形成以不同表现形式影响所有动脉血管床 Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16脑血管疾病l短暂性脑缺血发作l缺血性脑卒中心血管疾病l心肌梗死l心绞痛（稳定/不稳定）外周动脉疾病:l间歇性跛行l静息痛l坏疽l坏死急性冠脉综合征急性冠脉综合征28.717.812.69.165.1051015202530动脉粥样硬化血栓形成*感染和寄生虫性疾病癌症创伤肺疾病AIDS世界卫生报告, 2002, WHO

2、Geneva, 2002.死亡率(%)*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病; WHO各成员国通过的世界性的定义 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋) 定义定义：冠状动脉粥样硬化血管腔狭窄、阻塞、痉挛心肌缺血、缺氧、坏死 概述概述：动脉粥样硬化最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病，三大死因之首，发病呈逐年上升趋势。 多因素共同作用：遗传为基础 危险因素危险因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、年龄、性别、早发CHD家族史、同型半光胺酸、纤维蛋白原、尿酸 、感染、腹型肥胖、体力活动减少、过度紧张、蔬菜水果进食少、少量饮酒有利 脂质浸润学说脂质浸润学说：LDL和VLDL

3、经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。 血小板聚集和血栓形成学说血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块。 非细菌性慢性炎症：非细菌性慢性炎症：CRP升高 内膜损伤反应学说内膜损伤反应学说：内膜损伤、炎症、纤维增生性反应。动脉壁结构示意显示动脉壁内膜、中膜和外膜三层结构，右下角是局部再放大示意动脉粥样硬化斑块结构示意图显示粥样斑块的纤维帽和它所覆盖的脂质池示意图 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血：无症状，有心肌缺血客观证据 心绞痛型心绞痛型：呈典型的心绞痛发作特征

4、心肌梗死型心肌梗死型：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病缺血性心肌病：反复心肌缺血、坏死导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。 猝死型猝死型：心肌缺血电生理紊乱猝死上述五种类型可合并存在上述五种类型可合并存在 定义定义：心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血缺氧，引起发作性的胸痛和/或胸闷。按发生机理分按发生机理分劳力型心绞痛 ：初发型、 恶化型、稳定型自发型心绞痛：卧位型、变异型、梗死后混合性心绞痛按治疗和预后分按治疗和预后分稳定型：稳定型劳力型心绞痛 1. 不稳定型：除稳定型外，均为不稳定型 机制机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗氧耗：

5、心肌收缩强度、张力、心率；心率X收缩压1.疼痛产生机理疼痛产生机理：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑发作性胸痛、胸闷发作性胸痛、胸闷-主要临床表现部位部位：胸骨体上段或中段或心前区性质性质：压迫感、压榨样、恐惧感、濒死感持续时间持续时间：3-5min，不少于1min、不超过15min诱因诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷缓解因素缓解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分钟缓解1. 伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快 心电图心电图：心肌缺血-相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。静息心电

6、图静息心电图：多无异常发作时心电图发作时心电图：ST段压低0.05mv运动心电图运动心电图：ST段下移0.1mv持续2min1. 长程心电图长程心电图：3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min 冠脉冠脉CT：对心率要求比较高 冠状动脉造影冠状动脉造影：诊断和治疗-金标准 胸片、胸片、UCG：一般正常，无特异性，UCG局限性室壁运动异常提示冠心病心绞痛发作时的心电图选择性左冠状动脉造影，选择性左冠状动脉造影，左图为正常冠脉，右图示左回旋支近端有显著狭窄段左图为正常冠脉，右图示左回旋支近端有显著狭窄段 病史病史典型心绞痛发作（主观症状） 心电图心电图心肌缺血（客观依据） 冠脉

7、造影冠脉造影冠状A狭窄 （金标准） 急性心肌梗死急性心肌梗死 肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症心脏神经官能症 消化系统疾病消化系统疾病根据加拿大心血管病学会分类分级根据加拿大心血管病学会分类分级级：强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛增加氧供，减少氧耗立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉心肌供血1. 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗 硝酸酯类制剂硝酸酯类制剂：是基础 -B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂：

8、抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供变异型心绞痛首选 抑制血小板聚集抑制血小板聚集：Aspirin 调脂治疗调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块 介入治疗介入治疗：PCI 外科手术外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG） 激光心肌血运重建（激光心肌血运重建（TMLR）恶化型心绞痛：恶化型心绞痛：稳定型心绞痛1月内恶化初发型心绞痛初发型心绞痛静息心绞痛静息心绞痛：卧位型心绞痛、变异型心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常诊断：病史、心电图、心肌酶谱鉴别诊断：AMI稳定型心绞痛1. 消化系统疾病 容易发展为急性心肌梗死 稳定型心绞痛 住院观察 卧床休息 心电监测、酶谱监测 抗凝：肝素 抑制血小板聚集：玻力维 不主张溶栓治疗 余同稳定型心绞痛 冠心病的二