动态心电图规范化

1、2021/6/201 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 动态心电图规范化 2021/6/202 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 动态心电图检查的适应范围 u 一、动态心电图检查的适应范围 u 动态心电图由于是一项无创的常规检查方法而被广泛的应用于临床， 对一些临床症状的鉴别如心悸、胸痛、晕厥等有着特殊的价值，是诊断 心律失常的重要检查工具。动态心电图也是发现无症状性心肌缺血惟一 有效的检查工具。 u 二、对心律失常相关症状的评价 u 心律失常可产生心悸、眩晕、气促、胸痛、晕厥、抽搐等症状，动态 心电图检测可连续记录此类症状发生时的心电图变化，作出该症状的发 生是否

2、与心律失常有关的判断。对于常规心电图正常但有与心脏相关的 症状，或者心搏节律变化与症状并不相符时，动态心电图可作为首选的 无创检查方法，以获得有意义的诊断资料。 2021/6/203 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 三、心肌缺血的诊断和评价 u 近年来，动态心电图增加了记录的导联，以了解心脏各壁的供血 情况，分析系统通过分段进行数字化分析，以判定ST段下移的形态和 幅度，记录并计算ST段下移的阵次、总时间、总面积。由于动态心电 分析系统对ST段改变的检测方法已有很大改进，使其诊断心肌缺血成 为可能，但动态心电图不能作为诊断心肌缺血的首选方法。动态心电 图是发现无痛性心肌缺血

3、的最重要手段，但无痛性心肌缺血的诊断， 须在确诊为冠心病的前提下，动态心电图记录到ST段异常改变而无胸 痛症时才能成立，同时排除呼吸、体位、心率等因素所造成的ST段的 假阳性改变。 2021/6/204 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 四、心脏病患者预后的评价 u 心脏病患者的室性早搏，尤其是恶性室性心律失常，是发生心脏性 猝死的独立预测指标。一些高危的室性心律失常可见于冠心病、二尖 瓣脱垂、先天性心脏病术后、心力衰竭及长QT综合征等，对这类患者 进行动态心电图检查，可对病情和预后作出有价值的估计。心率变异 性是预测心肌梗死患者发生心脏事件危险及评价糖尿病患者自主神经 病变

4、的重要指标，对这类患者应做动态心电图检查和心率变异性分析， 以评估其预后；缓慢心律失常，如病态窦房结综合征、传导障碍等， 对心脏病患者预后的影响和治疗方案的确定具有重要意义，动态心电 图不是判断预后的惟一方法，必要时可进一步做心电生理检查。 2021/6/205 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 五、心肌缺血及心律失常药物疗效的评价 u 抗心肌缺血药物的治疗效果，可以用动态心电图检测ST段改变来定 量分析进行疗效评价；动态心电图对于心律失常的药物疗效评价亦具 有重要价值。心律失常具有一定的自发变异性，药物疗效及药物的致 心律失常作用的判定，均应按照已有的严格规定进行，最好能结

5、合血 液药物浓度测定。 u 六、起搏器功能评定 u 动态心电图检测能在患者自然生活状况下连续记录患者自身及起搏 的心电信号，获得起搏器工作状况、故障及引起心律失常的详实信息， 对起搏器功能评定、故障发现及治疗提供重要依据。起搏器程控仪不 能取代动态心电图对起搏器的功能进行跟踪和评定。 2021/6/206 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 动态心电图检查 u 一、检查前的准备 u （一）记录和收集临床资料 u 1.记录患者的年龄、性别、地址、电话、病案号等一般资料。 u 2.了解患者的病史、症状及此次检查的目的。 u 3.了解以往重要的心脏检查结果，如心电图、动态心电图、超声心

6、电图、冠脉造影等。 u 4.了解患者的药物及非药物（包括心脏及非心脏）治疗情况。如植 入心脏起搏器，应了解植入时间、起搏器类型及设定的有关参数。 u （二）介绍记录中的注意事项 u 1.告诉患者记录器事件按钮的正确使用方法，保护好导联线和电极 等，取得患者良好的配合，让患者做好适应检查的心理准备。 2021/6/207 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 2.详细记录日志，包括日常活动情况（工作、休息、活动、进餐、服 药、激动事件、睡眠等）及时间。出现症状时应详细记录症状起始、 结束时间及诱因，要使患者日常活动与心电记录密切结合，以获得有 症状时是否伴有心电图变化。 u 3.指

7、导患者正确的活动方式，尽量以下肢运动为主，减少扩胸运动和 耸肩动作，不要抱小孩或者胸前放置其他物品，尽量不要打手机，远 离电磁辐射等干扰心电信号的环境。 u 4.一般须连续记录24h，根据病情需要可延长至48h或复查，以增加心 律失常和心肌缺血的检出率。 2021/6/208 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 二、选择导联 根据原有心电图记录及检查目的，选择合适的导联。一般采用23个导联同步记 录，必要时用12导联。动态心电图记录采用双极导联（12导联除外），其导联均 为模拟导联。一般患者首选CM1、CM5，采用CM2+CM5+CMF更能获得阳性结果， 怀疑冠脉痉挛或变异心绞痛时

8、，最好选用12导联记录。 各常用模拟导联解剖定位见图30-1。 皮肤处理与电极安装 通道1：CM5红色导联的探查电极A（）放置 在左腋前线第5肋骨上，白色的导联电极B（）放置在胸骨 柄右缘；通道2：CM1棕色导联的探查电极C（）放置 在胸骨右缘第4肋骨上，黑色的导联电极D（）放置在胸骨 柄左缘；通道3：CMF橙色导联的探查电极E（）放置在 左锁骨中线第6肋骨上，蓝色的导联电极F（）放置在左锁 骨下窝；参考电极：绿色导联参考电极G在右侧下部肋弓上 图30-1 同时反映左心室前壁和下壁的导联位置 2021/6/209 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 三、1.电极安装的重要性 进

9、行动态心电图监测时，为了获得满意的心电 图，除了仪器的品质外，必须注意电极的质量、局部皮肤的处理和电极 粘贴部位，这三者与动态心电图波形质量的关系非常密切，其重要性并 不亚于仪器的性能问题，认真处理好这三个环节，分析时可以得到事半 功倍的效果。 u 2.具体安装方法 患者取卧位或坐位，解开上衣，暴露胸部，确定导联 电极安置部位，胸毛多者应剔除局部胸毛。75%乙醇棉球涂擦电极安置部 位局部皮肤表面，并用小砂片轻磨皮面，以清洁皮肤，降低皮肤电阻。 选用优质的动态心电图专用电极，牢固粘贴在选定的导联位置上，最好 贴于所选部位的胸骨或肋骨上，以减少呼吸运动影响及肌电干扰，并将 导联线正确地连接在电极上

10、，妥善处理好导线的走行。导线连接后作短 时记录（12min)，观察深呼吸、卧位、坐位、立位、侧位时心电记录无 基线漂移和伪差，记录器运行有无异常。 2021/6/2010 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 四、 对技术员的基本要求 u 1.操作技术员应掌握心血管系统解剖、生理、心血管疾病及心电图 知识和心电图相关的无创心脏实验室工作经验，熟悉计算机Windows 操作系统及常用的办公软件，能够熟练的操作常用的应用程序。 u 2.应熟悉所采用的动态心电图仪器及基本操作方法，掌握动态心电 图记录的基本操作技术。能正确进行皮肤处理、电极安置、记录器准 备（磁带、flash卡安装和取

11、出、电池检测、安放和取出、记录器启动、 关闭及清洁和保养等）、导线连接、检测、登记、统计及向患者检测 注意事项和日志记录等工作。能识别和处理电极安置及皮肤处理不当 时出现的伪差、肌电干扰和电源干扰，保证良好的动态心电图记录。 2021/6/2011 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 五、 心律失常的分析 u 干扰和伪差的识别与排除 u 1.干扰发生的原因 动态心电图心电波形的干扰主要来自人体活动时产生的肌电和电极 移动引起的基线漂移。来自外界的干扰较为少见，例如患者进入无屏蔽的强电磁场环 境中时，心电波形被工频调制而失真，或因心电放大器过载被堵塞，使波形消失。安 装电极时需要

12、认真的皮肤处理、尽量避开肌肉安装电极。活动时，必然会产生肌电， 减轻肌电干扰较好的方法是选择导电性良好的部位安装电极，并妥善固定电极和导线。 指导患者进行正确的运动方式，希望患者在做较大的体力活动如跑步或上楼梯时，尽 量不做上臂动作，以减少人为的干扰。 u 2.伪差发生的原因 伪差可以发生于动态心电图记录系统的各个环节，如记录器故障、 存储卡接触不良、电缆线和电极导线的连接松动、一次性电极松动或质量低劣、电池 盖松动或接触不良等。其中任何一部分发生故障都能够引起伪差进而影响所记录心电 图的准确性， 2021/6/2012 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 3.干扰和伪差的识别

13、与排除 了解干扰和伪差产生的原因，在分析过程中就能认真 识别干扰和伪差。干扰一般会使QRS波群变形，将室上性心律误判为“室性心律”， 形成干扰性心动过速，这种现象往往可以通过不同导联的比较可以排除。伪差也 会引起QRS波群变形，分析系统误判为“心动过速”，记录器记录的信息会经常发生 伪差，经过回放后的心电图可出现类似房性心动过速的心电图波形。 u 植入起搏器的患者应使用带有起搏脉冲通道的动态记录仪器，脉冲信号，以避免 因伪差导致的误诊。 u 识别出干扰和伪差就应该认真排除，通过分析系统提供的排除方法剔除伪差和干 扰，使之不计入有效的心搏统计数目中，如果伪差难以辨认，根据患者生活日志 的记录不难

14、发现，伪差性“心律失常”发作时患者没有临床症状。在记录24h内，剔 除的伪差和干扰心电图一般不应多于2h，保证心电图的有效记录在22h以上，对起 搏器功能评价，有效记录应接近100%。 2021/6/2013 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 功能比较先进的动态心电分析系统对于明显的不规则图形能够自动 识别，但对那些酷似心律失常的图形往往会误判断为心律失常而导致 自动诊断错误。因此，在分析心电图时不能完全依赖计算机分析系统， 对可疑或有争议的心电图还应结合病史、症状、生活日志记录等进行 人工诊断，能有效避免伪差引起的误诊，及时、准确地排除伪差干扰， 获得准确的临床资料对心率失

15、常的诊断极其重要。 u 五、 模板分析和人机对话 u 目前的动态心电图分析系统对心律失常的分析基本上只进行三项工 作：QRS波群形分类、根据RR间期的提前量判定早搏。QRS波群分类 的精确度决定了所有自动分析结果的准确性。 2021/6/2014 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 1.QRS波群模板的形成 用统计分类方法对QRS波群进行分类时，首先要提取QRS波群 的宽度、面积、主波的极性等QRS波群的基本特征，在以这些特征量构成的空间中，以 统计学的原理对QRS波群进行分类。理论上说最优的分类准则是基于最小错误概率的 Bayes决策准则。当记录的心电信号由记录介质下载到分析

16、系统时，进入的第一个QRS 波群则被分类，形成第一个分析模板，进入的第二个QRS波群的形态与第一个QRS波群 相似，则被放在第一个分析模板中，否则形成第二个分析模板，进入的第三个QRS波群 如果与第一个QRS波群相似，则被放在第一个分析模板中，如果与第二个QRS波群相似， 则被放在第二个分析模板中，如果与第一和第二个分析模板都不相似，则形成第三个 分析模板，依次类推。记录的所有QRS波群最终都会被分类到分析模板中（图30-2）。 u 图30-2 QRS波群模板的分类和动态聚类的过程 2021/6/2015 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 随着分类的不断进行，在同一类中的QRS波

17、群的特征参数都有小的差 别，各类的中心点要不断地进行调整，以便能反映出每一类的最优的 中心点。当一个新的类别出现，累积了足够数量的QRS波群时，还需 要经过计算得出新的类中心点。类中心点不断优化调整以及补充的过 程称为动态聚类。在数据回放分析的过程中，通过不断的对QRS波群 的分类和聚类的过程，形成很多个QRS波群模板，每个模板都从属着 很多个QRS波群形态相似的心搏，依照心搏数的多少顺序排列。 2021/6/2016 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 2.模板的医学标记 根据医学知识，宽而大的QRS波群（时限大于 120ms)模板被初步标识为“室性”、而较窄的QRS波群（8

18、0100ms）模 板被初步标识为“窦性或室上性”，而不具备QRS波群条件和极性的模 板被初步标识为“伪差”三大类。分析系统再根据提前量和节律分析可 以进一步对每个心搏进行明确的标记，对成串的异常事件进行节律分 析，得出比较客观的定量诊断（表30-1）。 2021/6/2017 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 表30-1 连续异常事件的判定 心律失常事件名称心搏标识判定规则 室早二联律VVV 室早三联律VVV 成对室早VV 室性心动过速VVV室性心率100bpm 室性自主心律VVV室性心率100bpm 室上性心动过速SSS心率100bpm 心动过缓NNNN窦性心率50bpm 窦性

19、停搏NNNN间期2s N代表窦性心律，V代表室性早搏，S代表室上性早搏，代表任意其他类型心 搏，判定规则可以自定义 2021/6/2018 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 3.人机对话 由于现有的分析系统尚不能准确地识别P波，只能由QRS波群的形态， 宽度和面积等特征来分辨室性QRS波群和室上性QRS波群的差别。计算机的识别只 根据QRS波群宽度小于100ms来判定室上性QRS波群，或根据QRS波群宽度大于 120ms来判定室性QRS波群是不可靠的，尤其是当患者有完全性左或右束支阻滞、 室内阻滞、心房颤动伴时相性心室内差异传导和预激综合征时，都会出现很宽的 QRS波群，自动

20、分析系统会把较宽的QRS波群误判为室性节律，这必然会产生很多 的错误，分析的结果还远远不能满足医生的要求，为了纠正分析系统的判断错误， 软件必须有较灵活的人机对话功能，由操作人员根据实践经验通过人机对话功能 进行修正。 u 操作者必须采用更可靠的方法认真而细致地对室性QRS波群进行识别和纠正，同时 去除各种干扰和伪差。因此，计算机分析系统必须有灵活而强大的人机对话功能 给操作人员提供方便的手段来修正计算机分析产生的错误，操作者可以对于QRS波 群模板进行合并、更改、检验所对应的心电图标记、修改单一心搏标记等编辑操 作，完成后可对于整个24h的分析结果重新扫描，其修改结果也将在报告的各个方 面得

21、到体现，保证分析结果的准确性。 2021/6/2019 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 六、事件条图的留置与报告内容 u （一）事件心电图与诊断和症状要一致 u 记录事件心电图时应注意以下几点： u 1.报告中的心律失常要有始有终。如有房性或室性快速心律失常，要 将发作前和终止时的心电图存储和描记下来。阵发房性扑动或颤动发 作前心率的快慢，终止时的窦房结恢复时间均要描记完整。 u 2.监测中如有长间歇，可将“Pauses”的默认值调至长间歇中的最短值 （通常默认值为2s）。这样，可将监测中的长间歇数目全部统计出来， 并留下最长RR间期的心电图。如果是窦房阻滞或窦性停搏，可对

22、临床 是否需装起起搏器提供依据。 u 3.监测中发现ST段改变时，要报告ST异常发生时间、持续时间、下降 较底与症状关系。 u 4.要提供患者日记上所述不适症状的实时心电图和事件按钮标记的实 时心电条图。 u 5.常规留置最快心率、最慢心率、每小时心率失常总结表、早搏直方 图、ST段和心率的趋势图，以便总体观察早搏以及心率的分布情况和 ST段的动态改变。 2021/6/2020 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u （二）报告内容 u 打印报告内容应包括“报告摘要”和“分页报告”。报告摘要应简述监测 过程的总时间，最快心率和最慢心率、发生的具体时间，以及一昼夜 的总心搏数和24h

23、平均心率。发生室上性和室性异常事件的总次数， 发生频度以及每小时心律失常总结表，长间歇发生的时间和最长RR周 期，如果有心房颤动或ST段改变，应总结发生的起始时间、终止时间、 持续时间占总记录时间的百分比以及心肌缺血负荷等内容。分页报告 应提供每小时心率失常数据，最快心率、最慢心率、早搏直方图、ST 段和心率的趋势图，患者日志和事件按钮的实时心电图以及有诊断价 值的各种心电图，给临床医生提供一份记录资料详细而完整的动态心 电图报告。起搏器报告除了上述内容之外，还应该补充说明起搏器的 工作方式，起搏功能和感知功能的情况。 u 总之，动态心电图的报告应提供完整的记录资料和诊断线索，操作者 需要有严

24、谨、细心及耐心的工作态度，这样才能给临床提供一份可靠 合格的报告，为临床提供较有价值的诊断线索，帮助临床更好的诊断 和治疗。 u 2021/6/2021 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 ST段的分析 u 一、影响ST段的常见因素 u 由于动态心电图是记录患者在日常生活及活动状态下的心电活动，记录到的心 电图会随着患者的活动而发生各种各样的变化，尤其是对ST段的影响特别明显， 这会增加分析软件对ST段偏移分析的误差。体位对ST段的影响在每个人不尽相同， 可以由正常变为压低或抬高，也可以有压低或抬高变为正常。因此，在动态心电 图监测时，对体位改变应做详细的活动日志，一旦体位改变使S

25、T段出现移位，便 可在监测结束时进行比较与核对，要在排除体位对ST改变的影响后，才可以把ST 段改变作为反映心肌缺血的指标，这样可以减少假阳性病例的出现。除体位以外， 过度换气、贫血、低氧血症、Valsalva动作、自主神经功能紊乱、低钾血症、心肌 炎、心肌肥厚、束支阻滞、预激综合征、吸烟及部分药物影响如洋地黄等，均可 影响ST段的偏移。因此，详细记录活动日志以及提供详细的病史，对提高动态心 电图评估心肌缺血的准确性有重要意义。 2021/6/2022 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 二、动态心电图对心肌缺血的判断标准 u 动态心电图检出一过性的ST段改变，可以出现在所有人

26、群中，如果检出ST段偏移，其是 否反映心肌缺血异议颇多，尤其是在胸痛不典型或平时无症状，未能确诊冠心病的患 者，因此，在动态心电图记录出现ST段改变，常常很难明确作出心肌缺血的评价。目 前多数专家认同采用“3个1”的诊断标准（111规则），这个诊断标准是1984年美国 国立研究所根据Deanfield等医生的研究成果最先提出的，其具体内容为：在J点后 80ms出测量ST段呈水平型或下斜型压低1mm，原有ST段下降，在原有基础上再下降 1mm；ST段持续1min以上；两次缺血性ST段改变间隔1min以上。 u 最近，Voller等对动态心电图监测的ST段一过性压低进行了研究，提出了一个补充的排

27、除条件：ST段压低前10个R波的平均幅度高于ST段压低最显著时的R波20%，则不考虑 病理性改变，可能由体位改变所致；突然发生ST段下斜型下移，可能属伪差或体位 改变所引起；伴随PR段降低的ST段压低也不考虑病理性改变，常由心动过速所致。 u 采用“三个1”的判断标准加补充条件，试图排除假阳性来提高其判断价值，分析其研究 的资料，假阳性为2.5%，提高了评价ST段改变的特异性。但此项补充条件仅供参考， 其可行性尚有待于临床大样本试验来验证。 2021/6/2023 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 心肌缺血总负荷 u 三、1987年美国学者Cohn提出了“心肌缺血总负荷”的概念，

28、即24h有症状和无症状 性心肌缺血的患者ST段下降幅度、总阵次和总时间的乘积。动态心电图监测是发 现日常活动时心肌缺血的有效方法。心肌缺血总负荷是心肌缺血定量评价比较有 价值的临床指标，它可以充分地反映心肌缺血的程度，对冠心病患者的预后评价 有重要意义。有研究发现，心肌缺血总负荷（TIB)60mmmin的预后比60mmmin 者差（P0.04）。Nademanee等研究表明，心肌缺血总负荷60mmmin/24h者， 70%预后佳，而心肌总缺血负荷60mmmin/24h者仅有6%预后佳，无心肌缺血发 作的95%预后佳（P0.001）。Romeo等报道76例患者，发现心肌总缺血负荷对无 症状心肌缺

29、血的预后价值更大，多因素回归分析，3支血管病变是预测心脏性死亡 最重要的因素，其次为心肌缺血总负荷60mmmin/24h的患者，常有广泛的冠状 动脉血管病变，近期易发生急性冠脉综合征，可建议患者住院进一步治疗或留院 观察。总之，心肌缺血总负荷包括无症状缺血和有症状缺血，可为预测冠心病的 预后作出重要的指导，为临床研究冠心病提供了一个重要的评价指标。 2021/6/2024 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 心肌缺血的临床评价 u （一）胸痛的病因判定和鉴别诊断 u 临床上有时难以判断胸痛的原因，因为胸痛并非都是冠心病所致，心外原因 的疾病也可引起胸痛，心脏神经官能症常表现的症状就

30、是胸痛，动态心电图 有助于胸痛原因的鉴别。冠心病心绞痛可能会出现一过的缺血性ST-T改变， 而其他原因的胸痛无此变化。临床上对常规12导联心电图正常，但伴有胸痛 不适等症状，不典型的心绞痛患者可以做动态心电图检查。若发现短暂的ST 段明显下降并伴有胸痛症状，可提示有心肌缺血，有助于冠心病的诊断，尤 其是对那些不能做运动负荷试验（如老年、体弱、生理缺陷等）的冠心病诊 断，动态心电图具有明显的优势。近年来动态心电图检查常和运动负荷试验 联合应用，可提高冠心病诊断的敏感性和特异性，减少假阳性和假阴性率。 2021/6/2025 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u （二）无症状心肌缺血

31、 u 无症状心肌缺血是确有心肌缺血的客观证据(心电活动，左室功能，心肌灌注及心 肌代谢等异常），但缺乏胸痛及与心肌缺血相关的主观症状。动态心电图是评价 无症状心肌缺血的重要工具。用动态心电图对冠心病患者做24h监测发现，在ST段 下移1mm以上的缺血发作中，无症状缺血发作与有症状缺血发作之比约（34):1; 在24h中，无症状心肌缺血发作的第一高峰时间是在早晨711时，第二高峰时间 是在下午1721时，在凌晨26时缺血发作最低，此节律变化与心率呈正相关， 此时间段与心肌梗死的发病和冠心病猝死的发生呈并行关系；在患者的日常活动 中，大部分（约75%）的心肌缺血发作是在轻体力劳动和脑力活动时，而且

32、24h可 发作数次到数十次不等，只有把24h的心肌缺血总合起来，即计算出心肌缺血总负 荷，才能把日常生活中的有症状心肌缺血和无症状心肌缺血统一起来进行定量评 价，结合临床资料可确定有无缺血性ST改变。如果受检者临床尚未诊断冠心病， 虽然动态心电图查出了ST改变，则不易诊断无症状心肌缺血。 2021/6/2026 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u （三）判断预后 u 近年来研究表明，冠心病心肌缺血，尤其是无症状心肌缺血发作频繁，往往预示 后果不良。不稳定型心绞痛者无症状心肌缺血发作频繁，持续时间长者，其以后 发生急性心肌梗死和心源性猝死的危险性高。心肌梗死后无心肌缺血发生的患者

33、 与有短暂心肌缺血发作的患者相比，新的冠状动脉事件（猝死，再梗死等）在有 些冠心病患者中，无症状心肌缺血有重要的预后价值，动态心电图检查提示心肌 缺血总负荷60mmmin/24h是急性冠状动脉综合征的独立预测因子。 u （四）评价疗效 u 抗心肌缺血药物疗效的评价，主要依靠心绞痛发作的频度、持续时间、每天药量 和运动试验测定运动能力等来评价，这种结果会受到主观因素的影响，可靠性差。 应用动态心电图检测可以观察药物治疗，手术治疗（CABG)和介入治疗 （PTCA/Stent)前后心率的变化、ST段下移的程度、持续时间及其与症状的关系， 特别是对无症状性心肌缺血更有价值。 2021/6/2027

34、医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 起搏心电图的分析 u 动态心电图记录器采样频率多在128500Hz之间，不能确保全 部采集到脉宽在1ms左右的起搏脉冲，无法完成对于起搏心电 图的采集与记录。为了记录到脉宽在1ms左右的起搏脉冲信号 的全部信息，将常规3通道动态心电图记录器的某一通道采样频 率定为1000Hz来采集起搏器钉子信号，其余两个通道的采样频 率设置在500Hz来记录心电图信号。因此动态心电图记录仪应至 少有一个采集通道的采样频率达到1000Hz以上，才能够准确记 录起搏脉冲出现的时间，并标记在心电图上，图中上方两个通 道是起搏心电图，第三个通道为起搏脉冲标记。 2021

35、/6/2028 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 动态心电图的记录器记录到含有起搏心电图和起搏脉冲的信号后需要 由计算机软件来完成分类统计等分析工作。首先要对起搏心电图中起 搏脉冲及其产生的心搏进行配对和分类，同时统计出心脏自主心搏次 数以及其中的心律失常情况。如下以抑制型按需心室起搏（VVI)为例， 具体说明起搏心电图的分析流程。 2021/6/2029 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 对起搏器功能的评价 u 通过脉冲信号与QRS波群的配对分析，同时结合各个心搏的QRS波群模板，分 析软件可对24h起搏脉冲总数和有效QRS波群总数以及脉冲信号与QRS波群的

36、关系进行统计，形成最终分析报告。包括自主心搏总数及其在总的有效心搏 中所占的百分比、最快和最慢心率及其发生的时间、平均心率、最长和最短 RR间期等；也列出起搏心搏的分析结果，包括起搏总心搏数及其在总的有效 心搏中所占的百分比、心房起搏次数、心室起搏次数、双腔同时起搏次数、 起搏融合次数、心房脉冲次数、心室脉冲次数、心房起搏失败次数、心室起 搏失败次数、心室感知不足次数、心室感知过度次数等，除此以外，报告还 应提供有价值的起搏心电图片段，异常起搏心电图片段(图4-3-4），多种起搏 间期直方图以及事件直方图等相关信息。 2021/6/2030 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 对抗

37、心率失常药物的临床评价 u 针对治疗室性心律失常的药物疗效进行评价，可采用ESVEN(Electro- physiology Study versus Electrocardiographic Monitoring)标准，即患者治 疗前后自身对达到以下标准才能判定有效：室性早搏减少70%；成对 室性早搏减少80%；短阵室性心动过速消失90%，15次以上室性心 动过速及运动时5次的室性心动过速完全消失。 u 抗心律失常药物治疗后经动态心电图复查，若室性早搏增加数倍以上 或出现新的快速心律失常，抑或由非持续性室性心动过速转变为持续 性室性心动过速，出现明显的房室阻滞及QT间期延长等，应注意药物 的

38、致心律失常作用。因此，动态心电图监测是指导抗心律失常药物临 床应用和临床研究的一种好方法。 2021/6/2031 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 动态心电图的其他分析功能 u 一、心率变异性分析 u 目前的动态心电图都具有心率变异性(HRV)分析功能，可对动态心电图 进行长程（24h)或某一时段进行心率变异性的时域或频域分析。表4- 3-2和表4-3-3列出了目前国内外HRV检测分析常用的HRV时域及频域分 析指标，其正常范围可作为动态心电图心率变异性分析正常值确定和 异常改变诊断评价的重要参考依据。 2021/6/2032 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 表

39、4-3-2 长程（24h）HRV时域分析常用指标 指标定义单位 SDNN全部窦性心搏NN间期 的标准差 ms SDANN全部窦性心搏每 5minNN期平均值的标 准差 ms RMSSD相邻窦性心搏NN间期 差值的均方根 ms HRV三角指数*全部窦性心搏NN间期 总数初一RR间期直方 图的高度 2021/6/2033 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u 有研究表明，年龄对心率变异性有一定影响，老年人心率变异性的时 域及频域指标均低于年轻人。作动态心电图HRV分析时，应对所采用 的技术方法有充分的了解，合理选用动态心电图采集记录的心电信号 时段，明确心率变异性检测分析各项指标的定

40、义、条件及年龄特征， 结合临床及动态心电图等相关资料，方能作出心率变异性分析的诊断 与评价。 2021/6/2034 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 表4-3-3 短程（5min/安静平卧状态）HRV频域分析常用指 标 指标定义频率范围单位 总功能所选时段内RR间 期的差异 ms2 LF(低频)LF范围内的功率0.040.15Hzms2 HF(高频)HF范围内的功率0.150.4Hzms2 LFnorm标化的LF功率nm HFnorm标化的HF功率nm LF/HFLF与HF比值 2021/6/2035 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 Lorenz散点图 u Lo

41、renz散点图又叫做RR间期散点图，或称Poincare散点图，它是 反映相邻RR间期的变化，是在直角坐标上标记全部相邻RR间期 数据位置的点图（图4-3-5）。分析系统利用计算机自动测定相 当数量的连续心搏的RR间期，先以第一个RR间期为横坐标（X 轴），第二个RR间期为纵坐标（Y轴），在坐标上定出第一个心 搏点，再以第2个RR间期为横坐标，第三个RR间期为纵坐标定 出第二个心博点，然后依此类推，X轴为RRn，Y轴为RRn+1,定出 一定时间内（短程1h,长程24h）的全部心搏点，取窦性心律分 析心率变异性，室性、室上性早搏、干扰等均予去除就构成了 Lorenz散点图。 2021/6/203

42、6 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 u Lorenz图既能心室心律变异性的整体特征，又能直观地显示逐 个心搏之间的瞬间变化，揭示心律变异性的非线性特征。一般 认为散点图的浓密核心表示相邻RR间期一致，反映交感神经活 性，其分散稀疏部分代表相邻RR间期差异较大，反映迷走神经 活性。正常人RR间期的散点图呈彗星状，当散点图呈鱼雷状、 短棒状、扇形等反映心率变异性明显降低，急性心肌梗死、甲 状腺功能亢进、糖尿病患者的Lorenz散点图多呈异常，随访研 究发现，充血性心力衰竭患者呈复杂型及扇状散点图者更易猝 死。 2021/6/2037 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分 QT间期离散度的分析功能 u 多数动态心电图仪具有QT间期检测分析功能，可以对每一次心搏的QT 间期进行检测，还可对某一时段或24h全程的心率和QT间期做统计分 析，计算出QT间期平均值、最小值、最大值、标准差等指标。QT间期 离散度（QTd）系指常规12导联心电图中同一次心搏的最大QT间期与 最小QT间期的差值。QTd的检测必须以12导联心电图同步描记，检测 同一次心搏最大QT间期与最小QT间期的差值为基本方法和条件。12导 联动态心电图能长时程（24h或更长时间）同步连续描记近似于常规 12导联的心电图，能满足QTd检测的技术要求。采用先进的QT间期和 QT