教学查房之三新生儿肺炎

1、教学查房之二 新生儿肺炎 概述 新生儿肺炎根据病因不同可分为：新生儿吸入性 肺炎和新生儿感染性肺炎。前者又可分为羊水吸 入肺炎、胎粪吸入性肺炎、乳汁吸入性肺炎。新 生儿由于吸入羊水、胎粪或乳汁后引起肺部化学 性炎症反应/继发感染统称新生儿吸入肺炎。临床 除有气道阻塞、呼吸困难为主要临床表现的综合 征外，胸片表现为持续时间较长的肺部炎症改变。 吸入物的性质、量以及吸入深度不同，临床表现 也各异。新生儿感染性肺炎，可发生在产前、产 时或生后。 病因： 1.新生儿吸入性肺炎新生儿吸入性肺炎 （1）羊水吸入肺炎）羊水吸入肺炎 （2）胎粪吸入性肺炎）胎粪吸入性肺炎 （3）乳汁吸入性肺炎）乳汁吸入性肺炎

2、（1）羊水吸入肺炎）羊水吸入肺炎在明显的宫内缺氧所引 起的胎儿窘迫，出现喘气时，由于羊水内 的脱落上皮细胞阻塞末端气道而引起呼吸 困难，继之出现肺部化学性炎症改变或继 发感染。 （2）胎粪吸入性肺炎）胎粪吸入性肺炎 在42周胎龄分娩者，羊水胎粪污染发生 率超过30%，在34周者极少有胎粪排入羊 水。羊水胎粪污染曾被作为胎儿宫内窘迫的 同义词，但其与Apgar评分、胎心异常、脐 血pH等不十分相关，因此羊水胎粪污染伴胎 心异常是胎儿窘迫和围产期出现并发症的标 志。 胎儿正常的宫内呼吸活动不会导致胎粪的 吸入，而在明显的宫内缺氧所引起的胎儿窘 迫，出现喘气时，可使胎粪进入小气道或肺 泡。临床有严重

3、的羊水胎粪污染、胎心过快、 脐动脉pH值低等都提示有胎粪吸入的可能而 需积极干预。 如宫内已有胎粪吸入或有羊水胎粪污染而生后 大气道胎粪未被及时清除，随着呼吸的建立胎粪 可进入远端气道，胎粪首先引起小气道机械性梗 阻，当完全梗阻时可出现肺不张；当胎粪部分阻 塞呼吸道时，可产生活瓣样效应，气体易于吸入 而不易呼出，出现肺气肿，进一步可发展为纵隔 气肿或气胸等气漏。由于吸入的胎粪对小气道的 刺激，可引起化学性炎症和肺间质水肿；化学性 炎症时肺气肿可持续存在而肺萎陷更为明显。胎 粪中引起表面活性物质灭活的成分有溶蛋白酶、 游离脂肪酸、胆盐、胎毛等多种物质可使肺表面 活性物质灭活。 在窒息、低氧的基础

4、上，胎粪吸入所致的肺不 张、肺萎陷、化学性炎症损伤、肺表面活性物质 的继发性灭活可进一步加重肺萎陷、通气不足和 低氧。从而使肺血管不能适应生后的环境而弹性 下降，出现持续增高，即新生儿持续肺动脉高压。 约1/3的患儿可并发此症。 （3）乳汁吸入性肺炎）乳汁吸入性肺炎早产儿或患支气管肺 发育不良者最易发生胃内容的反流吸入； 在吞咽障碍、食管闭锁或气管食管瘘、严 重腭裂或兔唇者每次喂养的量过多等也易 发生乳汁吸入。吸入前由于局部刺激，引 起会厌的保护性关闭，患儿出现呼吸暂停， 临床表现为呼吸道梗阻症状；吸入后出现 呼吸窘迫和相应的X线片肺部浸润灶，临床 表现与感染性肺炎常难以鉴别。由于肺水 肿、出

5、血等使肺顺应性降低，也可继发细 菌感染在乳汁吸入性肺炎，气管吸出物可 见乳汁或见带脂质的巨噬细胞。 2.新生儿感染性肺炎新生儿感染性肺炎 产前及产时感染由羊水或血性传播，致病的微生 物与宫内吸入污染羊水所致肺炎相仿，细菌感染 以革兰阴性杆菌较多见，此外有B组链球菌、沙 眼衣原体、解脲脲原体及CMV(巨细胞病毒)等病 毒。产后感染以直接接触婴儿者患呼吸道感染时 易传给新生儿；脐炎、皮肤感染和败血症时，病 原体经血行传播至肺而致肺炎；医用暖箱、吸引 器、雾化吸入器、气管插管等消毒不严格，医护 人员无菌观念不强、洗手不勤，输入含有CMV、 HIV等病毒的血制品等，均可致病。 医源性感染的高危因素：出

6、生体重60次次/ 分）、鼻煽、三凹征、呻吟和发绀，严重者可出现呼吸衰分）、鼻煽、三凹征、呻吟和发绀，严重者可出现呼吸衰 竭。胸廓隆起呈桶状，早期两肺有粗湿啰音，以后出现细竭。胸廓隆起呈桶状，早期两肺有粗湿啰音，以后出现细 湿啰音。上述症状和体征于生后湿啰音。上述症状和体征于生后1224小时更为明显。小时更为明显。 并发气胸或纵隔气肿时呼吸困难突然加重，呼吸音明显减并发气胸或纵隔气肿时呼吸困难突然加重，呼吸音明显减 低；并发持续肺动脉高压时表现为持续严重发绀，对一般低；并发持续肺动脉高压时表现为持续严重发绀，对一般 氧疗无反应；并发心功能不全时，心率增快，肝脏增大。氧疗无反应；并发心功能不全时，

7、心率增快，肝脏增大。 临床呼吸困难常持续至生后数天至数周。临床呼吸困难常持续至生后数天至数周。 （3）乳汁吸入性肺炎）乳汁吸入性肺炎哺乳后突然出现呼吸 停止、青紫或呛咳，气道内有乳汁吸出； 临床突然出现呼吸窘迫、三凹征、肺部湿 啰音增多，且症状和体征持续时间超过72 小时；有引起吸入的原发病表现。注意并 发症的临床表现，如继发感染、心功能不 全等。 2.新生儿感染性肺炎新生儿感染性肺炎 肺炎时，由于气体交换面积减少，和病原体的作用，可发肺炎时，由于气体交换面积减少，和病原体的作用，可发 生不同程度的缺氧和感染中毒症状，如低体温，反应差，生不同程度的缺氧和感染中毒症状，如低体温，反应差， 昏迷，

8、抽搐以及呼吸、循环衰竭。可由毒素、炎症细胞因昏迷，抽搐以及呼吸、循环衰竭。可由毒素、炎症细胞因 子、缺氧及代谢紊乱、免疫功能失调引起。缺氧的发生可子、缺氧及代谢紊乱、免疫功能失调引起。缺氧的发生可 由于下列因素引起：小气道因炎症、水肿而增厚，管腔变由于下列因素引起：小气道因炎症、水肿而增厚，管腔变 小甚至堵塞。如小支气管完全堵塞，则可引起肺不张。病小甚至堵塞。如小支气管完全堵塞，则可引起肺不张。病 原菌侵入肺泡后损伤肺泡，促发炎症介质与抗炎因子的产原菌侵入肺泡后损伤肺泡，促发炎症介质与抗炎因子的产 生，加重组织破坏，使促纤维因子增加，使肺纤维化。炎生，加重组织破坏，使促纤维因子增加，使肺纤维化

9、。炎 症使症使PS（磷脂酰丝氨酸）生成减少、灭活增加，可致微（磷脂酰丝氨酸）生成减少、灭活增加，可致微 型肺不张，使肺泡通气下降。肺透明膜形成、肺泡壁炎症、型肺不张，使肺泡通气下降。肺透明膜形成、肺泡壁炎症、 细胞浸润及水肿，致肺泡膜增厚，引起换气性呼吸功能不细胞浸润及水肿，致肺泡膜增厚，引起换气性呼吸功能不 全。当细胞缺氧时，组织对氧的摄取和利用不全，加上新全。当细胞缺氧时，组织对氧的摄取和利用不全，加上新 生儿胎儿血红蛋白高，生儿胎儿血红蛋白高，2，3-DPG（2,3-二磷酸甘油酸）二磷酸甘油酸） 低，易造成组织缺氧，以及酸碱平衡失调，胞浆内酶系统低，易造成组织缺氧，以及酸碱平衡失调，胞浆

10、内酶系统 受到损害，不能维持正常功能，可引起多脏器炎性反应及受到损害，不能维持正常功能，可引起多脏器炎性反应及 功能障碍，导致多器官功能衰竭。功能障碍，导致多器官功能衰竭。 检查检查 （1）羊水吸入肺炎）羊水吸入肺炎X线检查可为密度较淡 的斑片状阴影，可伴轻或中度肺气肿。 （3）乳汁吸入性肺炎）乳汁吸入性肺炎X线检查可为肺门阴 影增宽，肺纹理增粗或出现斑片影，可伴 肺气肿或肺不张。反复吸入者可发生间质 性肺炎，甚至纤维化。 （2）胎粪吸入性肺炎）胎粪吸入性肺炎 X线检查线检查X线改变在生后1224小时更为明显。 典型表现为两肺散在密度增高的粗颗粒或片状、 云絮状阴影，或伴节段性肺不张及肺气肿，

11、可并 发气胸和/或纵隔积气；合并PPHN（新生儿持续 性肺动脉高压）时支气管影减少，肺透过度增加； 合并ARDS（成人呼吸窘迫综合征）时可见肺透明 膜病的特征性X线改变。胸片和临床表现的轻重程 度可不成正比。 血气分析血气分析动脉血气显示有低氧血症、高碳酸血 症和代谢性或混合性酸中毒。如低氧血症很明显， 与肺部的病变或呼吸困难的程度不成比例时，注 意有无并发持续肺动脉高压。 诊断诊断 1.新生儿吸入性肺炎新生儿吸入性肺炎 （1）羊水吸入肺炎）羊水吸入肺炎 病史：有胎儿宫内窘迫史或生后窒息史；临床表现； X线检查。 （2）胎粪吸入性肺炎）胎粪吸入性肺炎 病史：常有明确的缺氧病史，如胎儿宫内窘迫（

12、胎动和 /或胎心异常）、产时窒息或慢性宫内缺氧病史；有羊水 胎粪污染的证据，如羊水中混有胎粪、胎盘及患儿指趾甲、 皮肤、脐带粪染以及口、鼻腔吸引物中含有胎粪；气管插 管时声门处或气管内吸引物可见胎粪。临床表现。相 关检查。 （3）乳汁吸入性肺炎）乳汁吸入性肺炎 病史：常有诱因。早产儿多见，尤其合并支气管肺发育 不良者有吞咽协调功能障碍，胃食管反流；食管闭锁或气 管食管瘘；严重唇、腭裂者。临床表现。X线表现。 2.新生儿感染性肺炎新生儿感染性肺炎 病史：注意询问高危因素。如宫内-孕妇 妊娠期感染史（早期病毒为主，晚期细菌 为主）、羊水穿刺操作、绒毛膜羊膜炎及 胎膜早破等；产时-胎儿宫内窘迫、产程

13、延 长、羊水有臭味或胎盘糟粕等；生后-呼吸 道感染患者接触史、脐炎、皮肤感染以及 有院内感染的高危因素如出生体重1500g、 长期住院、机械通气超过72小时、侵入性 操作、长期静脉营养等。 临床表现：宫内感染多于生后3天内出现 症状，产时或生后感染多在出生3天后发病。 临床轻重不一。轻症仅呼吸增快，重症呼 吸困难明显，伴呻吟、吐沫、呼吸节律不 整或呼吸暂停等。可伴发热或低体温、反 应差、吃奶差等感染中毒症状。肺部可及 湿啰音。重症常并发心力衰竭、DIC、休克、 持续肺动脉高压、肺出血等。 X线检查是重要的诊断依据。X线特点因 病原体不同而异，病毒感染时仅示两肺纹 理粗或散在片状阴影；细菌感染时

14、两肺野 有斑片状密度增高阴影，可伴肺大疱、脓 气胸。早发型B组溶血性链球菌感染肺炎胸 片改变与RDS不易区别。 血液检查：细菌感染时中性粒细胞增加， 核左移，血小板可降低。脐血IgM可升高。 细菌感染时血CRP（C反应蛋白）多升高。 病原学的检测：气管分泌物涂片及培养， 必要时做血培养。出生后1小时内胃液及生 后8小时内气管分泌物涂片和培养均可提示 宫内感染的致病菌。血清特异性IgM以及病 原PCR（聚合酶链反应）检测。 血气分析：判断呼吸衰竭及类型。 治疗治疗 1.新生儿吸入性肺炎新生儿吸入性肺炎 （1）羊水吸入肺炎）羊水吸入肺炎对症治疗：根据缺氧程度选 择头罩吸氧，或机械通气；预防和控制感

15、染： 选用针对革兰阴性菌的广谱抗生素。 （2）乳汁吸入性肺炎）乳汁吸入性肺炎清理呼吸道：立即用吸管 或气管插管吸引，保持呼吸道通畅。改善通气 和供氧：根据缺氧程度选择吸氧方式。X线胸片监 测肺部病变，注意有无并发气胸或纵隔气肿。 预防和控制感染：选用广谱抗生素，可取气管分 泌物作细菌培养和药敏试验。对症治疗：保证 营养。轻症者可少量多次喂奶，重症不能喂哺者 需静脉输液，必要时给肠外营养。及时治疗各种 并发症。 （2）胎粪吸入性肺炎）胎粪吸入性肺炎 关键是改善通气和氧疗支持。 清理呼吸道：对有羊水胎粪污染且宫内窘迫的 新生儿，需立即评估其有无“活力”，“无活力” 即无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下

16、，和（或） 心率100次/分。在分娩后呼吸出现前，应立即进 行气管插管吸引。注意胃内容物也应吸净，避免 误吸。有活力者需注意监护其是否出现呼吸困难、 青紫等表现。 监测和观察项目：监测体温、呼吸、心率、血 压、尿量、氧饱和度。密切观察呼吸窘迫症状和 体征，减少不必要的刺激。X线胸片监测肺部病 变，注意有无并发气胸或纵隔气肿。 氧疗：当PaO260mmHg或TcSO20.4时可用CPAP（持续气道正压）治疗，PEEP（呼 气末正压通气）压力45cmH2O，临床及X线胸片提示肺 过度充气时应小心，压力不宜太高。当PaO260mmHg时，常采用SIMV（同步间歇指令通气） 机械通气，如胸片以肺不张为

17、主或血气以低氧血症为主， 初调时吸气峰压可稍高2530cmH2O，吸气时间可适当 延长，吸/呼比1:11.2，呼吸频率3540次/分；如胸片 以肺气肿为主或血气以PaCO2增高为主，初调时吸气峰压 应稍低2025cmH2O，吸/呼比1:1.21.5，呼吸频率 4045次/分。对于常频呼吸机应用无效或有气漏如气胸、 间质性肺气肿者，用高频振荡通气，高频呼吸的频率为 810Hz，可能有较好的效果。合并持续肺动脉高压时， 可采用快频率（60次/分）的常频通气，维持pH7.45 7.55，PaCO22535mmHg，PaO280100mmHg， TcSO297%99%，通过碱化血液可降低肺动脉压，是临

18、 床上经典而有效的治疗方法，此外NO吸入、高频振荡通 气和体外膜肺（ECMO）也取得一定的疗效。 对症支持治疗：注意保暖、镇静，热卡供应， 维持血压、血糖、血钙正常、纠正酸中毒等。保 证入量，适当限制液体。注意胸部物理治疗，定 时翻身、拍背、吸痰，尤其对机械辅助呼吸者。 肺表面活性物质的使用：国内一项多中心随机 对照临床试验结果表明肺表面活性物质 （200mg/kg）治疗MAS（胎粪吸入综合征），应 用后6小时及24小时血氧合状态显著提高，且早 期应用表面活性物质可降低气漏的发生，改善氧 合，缩短应用机械通气的时间。 抗生素的应用：仅凭临床表现和X线片鉴别 MAS和细菌感染性肺炎比较困难。常需要选择广 谱抗生素进行治疗，积极寻找细菌感染的证据 （血培养、气管分泌物培养等），以确定抗生素 治疗的疗程。 2.新生儿感染性肺炎新生儿感染性肺炎 呼吸道管理：雾化吸入，体位引流，定期呼吸道管理：雾化吸入，体位引流，定期 翻身、拍背，及时吸净口鼻分泌物，伴严重翻身、拍背，及时吸净口鼻分泌物，伴严重 肺不张者行气管冲洗。肺不张者行气管冲洗。 供氧：维持血气供氧：维持血气PaO2在在5080mmHg之之 间。轻症予头罩给氧；当缺氧无改善且血气间。轻症予头罩给氧；当缺氧无改善且血气 以低氧血症为主时，可以低氧血症为主时，可CPAP治疗；血气治疗；血气 PaCO270mmHg者