医院护理质量记录管理

1、医院护理质量记录管理医院护理质量记录管理兰州军区总医院兰州军区总医院 和瑞和瑞 质量记录概述Part1护理质量记录实施Part2医院通用质量记录Part3CONTENTS目 录医院护理管理记录Part3 质量记录概述指阐明所取得的结果或提供所完成的活动的证据的文件，质量管理体系文件的重要组成部分。内容包括：设计、检验、实验、调查、审核、评审等方面的图表或有关结果，可为医院提供医疗护理服务过程和质量管理体系符合要求及有效运作的证据。管理的内容包括标识、贮存、保护、检索、保存期限等。|一、质量记录的定义 3可操作性：护理人员，按照规范要求随时记录，是护士行为和病情的客观记录。 4可检查性：护理质量

2、记录反映护理人员的实际操作活动，具有数量化和特征化的特点。因而可以检查和评价。 1可追溯性：需要追踪原因时，可以通过护理质量记录查明情况，从而可以有针对性地预防和纠正措施。 2 5可见证性：为医院进行内部或外部质量管理体系审核提供证据。系统性：其记录了质量活动的完整过程、因而具有连续性，可为医院管理者分析质量问题提供依据，也可成为质量成本分析的依据。二、护理质量记录的特点记录应覆盖患者在医院就医的整个过程，必须完整并保证可追溯性。为确保护理记录质量，必须坚持以下原则三、护理质量记录的原则 1真实性原则：真是性是对护理记录最根本的要求。真实的记录客观的反映出医疗护理活动中的治疗情况，能使质量管理

3、体系的最高管理者判断护理质量体系在运行中是否有效或有哪些偏差和缺陷。 2准确性原则：准确性是指所记录的数据必须正确、清楚、一目了然，文字描述要具体、突出重点、简明、符合逻辑，不能用抽象的、概括的词语和修饰性词语。 3完整性原则：完整性是指建立全面、完整的记录体系，应覆盖质量管理体系25个要素的全部过程和结果，特别是余报告质量有直接关系的关键过程和关键控制点，要能系统地反映出各职能部门质量活动的真实情况和整个体系的运行全貌。 4及时性原则：及时性原则是指应将当前情况、观察结果、操作项目、行为等内容在产生的当时予以记录。 护理质量记录实施根据ISO 9001标准要求护理管理应建立以下质量记录 管理

4、评审记录 护理人力资源教育、培训、技能、经验和鉴定记录。 证实护理服务符合相关要求的记录。 与护理质量要求有关的评审结果及整改措施的记录。 设计开发相关的记录 供方评价结果以及相应措施。一、护理质量记录分类与内容 供方评价结果以及相应措施。 在获得结果不能够被随后证实的情况下，医院要求对护理服务过程确认 当有可追溯性要求时要进行唯一标识 丢失、破坏或者被发现不适宜使用的患者财产。 医疗仪器设备的控制 院内护理质量的检查记录。 护理缺陷的性质和随后采取的措施的记录。 纠正和预防措施记录质量记录标识应按医院文件控制程序执行。采用上级部门或行业通用记录的，直接采用已有的编号；未给出编号的医院进行编号

5、。不同用途的记录采用不同猛的编号。二、质量记录的标识和编号护理人员应严格按照质量管理体系文件以及相关法律法规、部门规章制度的要求进行记录，并如实、及时地将工作情况及结果记录在相应的记录文件中。如护理病历要严格按照病历书写基本规范书写。| 三、护理质量记录书写各科室应明确专人负责本科室治疗记录的收集、传递、编目、保存、归档；应编制质量记录清单，对质量记录进行管理。清单应包括记录名称、编号、使用部门、保存期限的内容。对重要的护理记录内容有归档要求，应按相关要求编目归档。同时，应按记录不同用途确定不同的保存期限，如医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。质量记录的存

6、放地点既要安全，保证不丢失损害，又要保证查阅的便捷。|四、质量记录的收集、传递、编目、保存、归档由医院统一编制文献借阅、复制记录表，应包含借阅人、负责人签字及借阅日期、归还日期的。查阅质量记录时，须经医院指定部门负责人同意后，与保管部门内部进行查阅。借阅质量记录时，需经医院指定部门负责人同意后方可借阅并进行记录。|五、质量记录的查阅、借阅 医院通用护理质量记录病历中所有有关护理文件资料统计称为护理记录。指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，是医疗事故进行鉴定的重要依据。护理患者过程记录包括：一、护理患者过程记录 (1）体温单（2）医嘱单（3）护理记录单

7、（4）生命体征观察单（5）专科护理记录单（6）病史交班报告本（7）患者安全评估记录单（8）基础护理卡（9）各种治疗执行单（10）出院患者回访记录科室护理管理记录主要是用来督促和检查护理人员落实各种规章制度的质量监控记录。包括：科室护理工作质量检查记录、急救物品及药品基数卡、各类药品基数卡、危急值报告记录单、各种物品交接班记录、科室紫外线消毒登记本等二、科室护理管理记录 医院护理管理记录护理部管理记录是指全院护理工作和人力资源实施宏观管理的客观记录，包括各种会议记录、质量管理记录、人员培训考核、科室管理记录和护理大事记等。（1）护理部值班记录（2）护理部部务会记录（3）护士长例会记录（4）护理质

8、量监控记录（5）护士外出培训、进修记录一、护理部管理记录（6） 护士外投、录用、刊登论文记录（7） 护理科研工作管理记录（8） 接受进修、参观学习记录（9） 参加院周会记录（10）护士训练考核记录（11）主任业务查房记录（12）不良事件报告记录（13）输液反应报告记录（14）参加医院领导查房记录（15）护理大事记记录二、科护士管理记录（1） 使用说明（2） 总护士长职责（3） 总护士长工作作业指导书（4） 年度护理工作计划（5） 所辖科室护士长考勤表（6） 所辖科室护理人员花名册（7） 月工作安排（8） 质量检查记录及持续改进记录（9） 月工作小结（10）年度护理工作总结科护士长管理记录是指科护士长对所管辖的临床护理单元按照质量标进行监督、检查和业务管理的过程记录，包括病区护士长管理记录是指病区护士长按照职责要求进行业务和行政管理的过程记录包括（1）护士