成人住院患者营养治疗--指南与实践-2016[共48页]

1、1何文华南昌大学第一附属医院消化内科 胰腺ICU江西省消化系疾病诊治中心23定义：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过多，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响蛋白质蛋白质 - 能量营养不良能量营养不良常见于 癌症 慢性阻塞性肺病 炎性肠病 心脏病 慢性神经系统疾病 肾功能不全 肝硬化 4饥饿相关的营养不良，同时缺乏热量及蛋白质，很少有或没有炎症。例如神经性厌食症；慢性疾病相关营养不良，伴有低度炎症反应，例如 COPD、肿瘤及肥胖症； 急性病相关营养不良，伴高度炎症反应，如烧伤、脓毒症等。5营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病 并发症增加并发症增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 吸收不良吸收不良

2、 死亡率增加死亡率增加 住院期延长住院期延长医疗费用增高医疗费用增高6定义：当前的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术的临床预后产生不良影响。注意：营养风险是与营养风险是与营养因素有关的出现不良临床预后的风险，而不是营养因素有关的出现不良临床预后的风险，而不是出现营养不良的风险出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良7（1）总评分3分：表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养治疗。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养治疗程序。8按营养途径分为肠内营养（E

3、N）和肠外营养（PN）肠外营养分为中心静脉和周围静脉EN又分为：l经鼻胃管l经皮-胃/空肠造瘘(PEG/J)l手术空肠造瘘置入导管9“If the gut function, use the gut !.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道如果肠道有功能，就可以使用肠道”Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAANutrition 13;1997(10):870-877肠外营养仅限于： 胃肠功能完全更丧失 胃肠功能有限，不能满足营养需要求10111213现代临床营养始于 1966 年的全胃肠外营养（TPN）此后 20 年发展迅速，其主要目标是保持体重、氮平衡、防止营养不良。但相

4、关 RCT、Meta 分析表明：除了肠衰竭、重度营养不良，肠外营养（PN）对临床预后并无价值，甚至有害。1990 年代以后，研究转向肠内营养（EN），治疗目标也转向肠道完整性、免疫调节、下调炎性反应。14有大量研究支持：在感染发生率、住院时间、死亡率等多个方面，EN 优于 PN 及标准治疗。早期使用 EN 优于晚期使用。动物试验证实EN 有助于：l保持肠道完整性l维持肠道益生菌l减少肠 - 肺轴炎症l维护肠黏膜相关淋巴组织l减轻全身炎症反应。15要素膳（要素膳（elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短 肽 类：百普素，百普力非要素膳非要素膳(non-elemental

5、 diet)整蛋白制剂：能全素、能全力等匀浆饮食组件膳组件膳(module diet)特殊应用膳食特殊应用膳食 16肠内营养肠外营养欧洲8 ：1美国10 ：1中国1 ：20我国肠内营养使用比例过低，急需改变营养治疗观念！1718该指南对象人群为成年住院患者包括普通病房及 ICU 患者，不能经口摄食，住院时间超过 3 天。实施医生包括所住院医生与营养/药剂师消化内镜医师由于具备的专业知识及相关技术，成为营养支持团队中的重要一员。19适当的营养治疗有助于调节及改善患者对疾病、创伤及手术的代谢 / 免疫反应，是治疗的基础。营养治疗带给患者的获益取决于疾病的严重程度、基线营养状态及营养治疗方案等。营养

6、时机、途径、方案、喂饲方法、耐受性均是影影响疗效的因素响疗效的因素，也是本指南重点关注的内容。201. 入院患者存在营养高风险并无法维持正常的经口进食时应立即开始EN 。（常规推荐，低等级证据） 2. 对需要营养治疗的患者，如果没有 EN 的禁忌证，应首选 EN。（常规推荐，低等级证据） 3.低营养风险的患者，若营养状态好，并预计 57 天内可以恢复自主进食者，则不需要特殊营养治疗。（常规推荐，极低等级证据） 4. PN 仅适用于特殊情况，如 EN 不可行或不能提供足够的能量与蛋白。（常规推荐，极低等级证据）215. 在营养治疗前，对营养风险应进行评估。可使用 NRS-2002 或 NUTRI

7、C 评分系统对所有预计自主进食不足患者进行评分。（常规推荐，极低等级证据） 6a. 应对营养治疗的相关因素进行客观评估，这将影响营养治疗方案的设计与执行。（常规推荐，极低等级证据） 6b. 应避免使用传统的营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、人体测量）。（常规推荐，极低等级证据） 6c. 感染与炎症的替代指标也不应用于营养评估。（常规推荐，极低等级证据）227a.营养治疗前应确定热量需要量，并用于确定营养治疗目标。（常规推荐，极低等级证据） 7b. 应采用下列方法之一确定： 间接能量测定法（常规推荐，极低等级证据）；根据公斤体重计算法（常规推荐，极低等级证据）；已发布的预测方程法（常规推荐，

8、极低等级证据） 8. 除热量外应单独确定蛋白质需要量，并对蛋白供给量进行动态评估。（常规推荐，极低等级证据）a. 卡路里:25-35千卡/公斤/天b.蛋白质：1.2-1.5克/公斤/天239a. 对患者进行 EN 时应首先选择鼻胃管或口胃管。（常规推荐，极低等级证据） 9b. 开始喂养前应先通过放射学确定营养管位置。不要求定期进行放射学检查确定位置。（常规推荐，极低等级证据） 10a. 只有当胃内喂养无法耐受或存在较高反流误吸风险时，才考虑使用幽门后营养管。（强烈推荐，中-高等级证据）10b. 需同时进行胃管减压与空肠营养的患者可使用双腔鼻-空肠管，或同时使用胃造瘘管及空肠造瘘管。（常规推荐，

9、极低等级证据）如胃轻瘫，SAP胃流出道梗阻2411. 当胃轻瘫和慢性胰腺炎需要长期肠内营养时应置入空肠造瘘管。（常规推荐，极低等级证据） 12. 预计肠内营养需要 4 周以上时，应经胃或经肠途径置入经皮肠内营养管。（常规推荐，极低等级证据） 13. 经皮胃造瘘应选择胃窦部位，当患者不能耐受胃内营养时便于改为胃空肠管营养。（常规推荐，极低等级证据） 14. 对营养管移位风险较高的患者，在置管时应采取积极措施，应确保置管位置。（常规推荐，极低等级证据）2515. 对不能进食的高营养风险患者，应在入院后 2448 小时内开始 EN。（常规推荐，低等级证据） 16a. 如果可以耐受，应当在 4872

10、小时内达到营养目标量。（常规推荐，极低等级证据） 16b. 如耐受不佳，EN应在 57 天内谨慎达到目标量。（常规推荐，极低等级证据） 17. 以下 3 种情况可进行低剂量喂养以替代足量喂养：急性肺损伤/急性呼吸窘迫； 肥胖、BMI30； 在营养治疗第 1 周内转为 PN。SAP推荐48h内EN，不仅在营养，重点是保护肠屏障2618a. 需要 EN 的患者应常规使用标准全营养配方或高蛋白标准配方。（常规推荐，极低等级证据） 18b. 进行了外科大手术或入住外科 ICU 患者应常规使用包含精氨酸及-3 鱼油的免疫修正配方。（常规推荐，极低等级证据） 18c. 入住内科 ICU 的患者不推荐常规使

11、用包含精氨酸及-3 鱼油的免疫修正配方。（常规推荐，极低等级证据）这里有偏颇，如SAP入住内科ICU，也应用27Lea Bollhalder对40项RCT进行Meta分析显示：SAP患者肠外补充谷氨酰胺可减少感染发生率和住院时间，但对降低病死率无显著影响。282919a. 住院的 EN 患者应当每日进行体格检查。（常规推荐，极低等级证据）19b. 应当保证获得目标热量、补充前期亏欠的热量（常规推荐，极低等级证据）20. 对再喂养综合征高风险患者，应当在 34 天时间内逐渐提高喂养量到目标值，同时认真监测电解质及血容量状态。（常规推荐，极低等级证据）30 21. EN 策略应当用于需要营养治疗的

12、住院患者（强烈推荐，中-高等级证据）。 22. 胃残余容量不应作为EN 患者的常规监测指标。（常规推荐，极低等级证据）不需要营养治疗者（如低营养风险）就不要EN注：经鼻胃管EN者至少在EN前监测胃残余容量，防止误吸！ 经鼻空肠管EN者可以不监测，这是它的优势！3123a. EN 患者应当评估误吸风险。（常规推荐，极低等级证据）23b. 具有误吸高风险的患者应当采取下列措施减小风险： 使用促动力药（常规推荐，低等级证据）；下移营养管位置（强烈推荐，中-高等级证据）；改为持续滴注（常规推荐，极低等级证据）；使用氯己定清洁口腔，每日三次（常规推荐，极低等级证据）将鼻胃管越过幽门，或换成鼻空肠管！营养

13、微量泵，最好通过鼻空肠管泵入，泵入胃仍可胃潴留！3224a. EN 患者出现腹泻，应进行评估以确定病因及处理方法。（常规推荐，极低等级证据） 24b. EN 患者出现腹泻，应当采用下列 3 种处理方案之一： 使用可发酵、可溶纤维素做为标准 EN 配方的辅助添加成份（常规推荐，极低等级证据）； 使用市售混合纤维素配方（常规推荐，低等级证据）； 开始短肽/MCT 油脂配方（常规推荐，极低等级证据）3325. 经皮-胃/肠置管处应每日检查，并使用中性肥皂及清水保持洁净，保持外垫的正常位置。（常规推荐，极低等级证据） 26a. 避免营养管堵塞对 EN 成功非常重要，这需要每次喂养及注药后用水冲洗。（常

14、规推荐，极低等级证据） 26b. 当管腔堵塞，注水无效时，应使用含胰酶制剂的碳酸氢钠溶液冲洗。（常规推荐，极低等级证据） 26c. 如果仍不成功，在更换营养管之前应先试用机械装置疏通导管。（常规推荐，极低等级证据）我们用可乐冲效果很好27-29.经皮胃造瘘管并发症的处理（略） 3430a. 如果早期不适合EN ，且患者营养风险低，不应进行营养治疗。（常规推荐，极低等级证据） 30b. 如果患者存在高营养风险，且不适合 EN，则应当立即给予 PN。（强烈推荐，中等证据） 31.在EN 710 天后，热量及蛋白质达不到需要量的 60% ，才考虑补充性 PN ，否则有害。（强烈推荐，中等证据） 32

15、. 接受 PN 的患者，最初 710 天可提供 80%的 能量需求和足量的蛋白），之后再将能量提高到目标值。（常规推荐，低等级证据）3533. 不建议使用外周静脉 PN，因其可导致 PN 使用不当，静脉炎风险高，且常导致营养治疗不足。（常规推荐，极低等级证据） 34a. PN 患者可以进行 EN 时，应逐渐转换EN；随着 EN 的耐受提高、喂养量增加，逐渐减少 PN 用量至停用，以防营养过量。（常规推荐，极低等级证据） 34b. 当 EN 提供60% 的能量及蛋白质需要时可停止 PN。（常规推荐，极低等级证据）我们一般用中心静脉PN36 35. 临终期患者是否需要放置胃造瘘管由患者及家属自行决

16、定，尽管营养治疗对改善预后效果甚微。（常规推荐，极低等级证据） 36. 在临终状况下并不要求医师进行营养治疗，因为一旦开始就很难决定停止。（常规推荐，极低等级证据） 37a. 如果晚期肿瘤患者要求，可经胃肠道提供营养治疗。（常规推荐，极低等级证据） 37b.临终期患者PN 只会产生有害后果，应严格禁用。（常规推荐，极低等级证据）3738392005-2009年EN启动时间2010-2013年EN启动时间目前大部分SAP患者在2-4天开始EN40研究对象：2014年发病1天入院的SAP患者，在发病2-4天EN16例，天后EN25例。结果显示：早期EN可降低ICU时间和感染性胰腺坏死（IPN）发生

17、率。4142肠道功能好转MSAP、SAPMAP发病48h腹痛、呕吐缓解腹痛、呕吐缓解5-7天仍腹痛天仍腹痛禁食低脂固体食物低脂固体食物肠内营养肠内营养无肠内途径、不耐受或营养不足首选整蛋白型（能全整蛋白型（能全力、牛奶等）力、牛奶等）过渡过渡定期评估急性胰腺炎营养支持流程图急性胰腺炎营养支持流程图经口低脂流质经口低脂流质肠外营养肠外营养多肽型（百普力）多肽型（百普力）43男性患者，52岁，因饮酒后出现上腹部持续性胀痛，在当地医院查血淀粉酶351u/L，TG25.46mmol/L。诊断重症高甘油三脂血症性胰腺炎。发病2天后入住我院胰腺ICU。入院时查体存在SIRS（HR114次/分，R36次/分），腹部膨隆，全腹腹膜炎体征。44入院第2天患者腹内压26 cmH20, 并出现呼吸衰竭，达到ACS的诊断标准。给予机械通气、连续血液滤过、空肠管注入甘露肠减轻肠壁水肿、新斯的明促进肠动力、腹腔穿刺引流后，腹内压仍波动在19-30cmH2O。由于外科会诊不建议手术，在上述治疗基础上加用二甲基硅油空肠管