骨伤科近年来不良事件分析及对策.完整版

1、给药错误：n案例（一）：案例（一）：n 责任护士责任护士*发发16床姚耀辉与床姚耀辉与6床宁志忠中床宁志忠中药相互发错，主班与小夜班护士交接班药相互发错，主班与小夜班护士交接班时发现，及时更正，两名患者均未服药，时发现，及时更正，两名患者均未服药，未造成不良反应。未造成不良反应。n 原因分析：原因分析：1、护士责任心不强；、护士责任心不强；2、未严格执行三查七对制度。、未严格执行三查七对制度。案例（二）：n 护士将患者甲的口服药甲钴胺片护士将患者甲的口服药甲钴胺片0.5g 发给患者乙，发给患者乙，五分钟后发现给药错误，但病人已服下，经过五分钟后发现给药错误，但病人已服下，经过2小小时观察，未对

2、病人造成不良后果。时观察，未对病人造成不良后果。原因分析：原因分析： 1、护士未严格执行给药制度；、护士未严格执行给药制度； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；案例（三）：n 护士护士*将将14-34患者口服药伤科接骨片取回后交给患者口服药伤科接骨片取回后交给实习生，交代让其发药，实习学生将实习生，交代让其发药，实习学生将33床药物发床药物发给同病房给同病房36床患者家属，第二日发现差错，立即床患者家属，第二日发现差错，立即更正，未对病人造成不良后果。更正，未对病人造成不良后果。n 原因分析：原因分析：n 1、护士缺乏责任心；、护士缺乏责任心；n 2、对实习生管理不规范；、对实习生管理不规

3、范；n 3、未认真执行查对制度、给药制度；、未认真执行查对制度、给药制度； 护士护士*输液治疗时将输液治疗时将1-1药液输给药液输给1-2患者，两患者患者，两患者所输药物一样，均是所输药物一样，均是0.9%NS+灯盏细辛注射液，灯盏细辛注射液，未对患者造成不良反应。未对患者造成不良反应。n 原因分析：原因分析：n 1、护士责任心不强；、护士责任心不强；n 2、未严格执行查对制度、给药制度；、未严格执行查对制度、给药制度；案例（四）：案例（五）： 患者患者*睡眠差，长期医嘱给予阿普唑仑片睡眠差，长期医嘱给予阿普唑仑片0.4mg、一日三次口服，主班护士未按要求发药，将阿普一日三次口服，主班护士未按

4、要求发药，将阿普唑仑片唑仑片10片，一次性发给病人，次日晨片，一次性发给病人，次日晨08：00大大夜班护士发药时发现，及时收回，按顿发给病人，夜班护士发药时发现，及时收回，按顿发给病人，未对病人造成不良后果。未对病人造成不良后果。n 原因分析：原因分析：n 1、护士责任心不强；、护士责任心不强；n 2、未严格执行查对制度、给药制度；、未严格执行查对制度、给药制度；案例（六）n 主班护士主班护士*在执行长期医嘱时，未将患者在执行长期医嘱时，未将患者*的的5%GS250ml+丹参粉针丹参粉针0.8一组液体转抄，次日一组液体转抄，次日晨主班护士核对医嘱时发现，及时给病人输上，晨主班护士核对医嘱时发现

5、，及时给病人输上，未造成不良后果。未造成不良后果。n 原因分析：原因分析：n 1、护士责任心不强；、护士责任心不强；n 2、未严格执行查对制度制度；、未严格执行查对制度制度；案例（七）n护士甲在给患者护士甲在给患者*发口服药时，错将美托洛发口服药时，错将美托洛尔尔25mg、依那普利、依那普利5mg（一片），发成依（一片），发成依那普利那普利10mg （两片），（两片），2分钟后护士乙发分钟后护士乙发现，及时阻止病人，并给予调换，未对病现，及时阻止病人，并给予调换，未对病人造成不良后果人造成不良后果。原因分析：原因分析： 1、护士未严格执行查对、给药制度；、护士未严格执行查对、给药制度； 2、护

6、士责任心不强；、护士责任心不强；案例（八）n 患者郭根英，女，患者郭根英，女，77岁，诊断：右内踝骨折；岁，诊断：右内踝骨折； 患者于患者于2014.3.30入院，遵医嘱测随机血糖入院，遵医嘱测随机血糖 7.2mmol/L,医嘱给予医嘱给予5%GS250ml+vit c 2.0ml, 5%GS250ml+灯盏细辛灯盏细辛40ml，4月月5号号-8号测血号测血糖值仍高，责任护士及值班护士只告知医生血糖糖值仍高，责任护士及值班护士只告知医生血糖值，未提出医嘱问题。值，未提出医嘱问题。 原因分析：原因分析： 1、未严格执行查对制度、给药制度；、未严格执行查对制度、给药制度； 2、护士责任心不强；、护

7、士责任心不强；n 案例（九）案例（九）n * * *患者输患者输0.9%NS+0.9%NS+头孢唑啉钠头孢唑啉钠3.03.0，其中头孢唑啉，其中头孢唑啉钠摆放钠摆放5 5支，青霉素钠支，青霉素钠1 1支。次日晨责任护士加药支。次日晨责任护士加药时发现错误，并立即更正，未对病人造成不良后时发现错误，并立即更正，未对病人造成不良后果。果。原因分析：原因分析： 1、护士未严格执行查对制度、给药制度；、护士未严格执行查对制度、给药制度； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；案例（十）n 患者患者*拟于拟于2014.4.1日手术，主班护士执行医嘱日手术，主班护士执行医嘱时，发现临时医嘱已下，但无手术通

8、知单，告知时，发现临时医嘱已下，但无手术通知单，告知医生后未再次核对医嘱，手术通知单未送及手术医生后未再次核对医嘱，手术通知单未送及手术室，致次日晨发现手术室未来接病人，与手术室室，致次日晨发现手术室未来接病人，与手术室沟通后，手术延迟沟通后，手术延迟30分钟。分钟。原因分析：原因分析： 1、护士未严格执行三查七对制度；、护士未严格执行三查七对制度； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；案例（十一） n 患者患者*于于2013.6.6日晨手术，术前医嘱备去白悬日晨手术，术前医嘱备去白悬浮红细胞浮红细胞2U、血浆、血浆200ml.下夜班护士晨起未给病下夜班护士晨起未给病人抽血标本，至人抽血标本

9、，至10：00手术室打电话配血时，发手术室打电话配血时，发现血标本未抽，立即联系手术室及化验室，将血现血标本未抽，立即联系手术室及化验室，将血标本送往血库，未影响病人术中输血。标本送往血库，未影响病人术中输血。原因分析：原因分析： 1、护士未严格执行三查七对制度；、护士未严格执行三查七对制度； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；意外事件：n 案例（十二）案例（十二）n 患儿王艺昊患儿王艺昊6 6 岁，于下午18：00下地活动不慎摔倒，值班护士及时赶到，查看患儿未诉不适，无皮肤擦伤。21：30患儿诉：左上肢疼痛，告知医生拍片后给予石膏外固定。原因分析：原因分析： 1、护士入院宣教不到位；、护

10、士入院宣教不到位； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；意外事件：n 案例（十三）案例（十三）n 患者患者*入院时测体温入院时测体温37.5度，责任护士就把体温度，责任护士就把体温计放在病人跟前，随后十几天测体温均在计放在病人跟前，随后十几天测体温均在36.8-37.8度之间。医生给予查血常规，中性较高度之间。医生给予查血常规，中性较高73.31，隔天复查正常，病人自诉：基础体温高。病人出隔天复查正常，病人自诉：基础体温高。病人出院时用临床患者体温计测院时用临床患者体温计测36.7度，再用原体温计度，再用原体温计测测37.6，结果发现是体温计有问题。，结果发现是体温计有问题。原因分析：原因分

11、析： 1、护士未严格执行分级护理制度；、护士未严格执行分级护理制度； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强； 案例（十四）案例（十四）n 2013.3.12日日10:30左右，患者左右，患者*在床上行千秋拉在床上行千秋拉手锻炼时，病床上的连接杆掉下来，落在病人胸手锻炼时，病床上的连接杆掉下来，落在病人胸部，经检查未对病人造成不良后果。部，经检查未对病人造成不良后果。原因分析：原因分析： 1、护士入院宣教不到位；、护士入院宣教不到位； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；案例（十五）n 护士护士*值夜班时，因家属使用大便器不当，致使值夜班时，因家属使用大便器不当，致使病人左臀部皮肤擦伤，面积约

12、病人左臀部皮肤擦伤，面积约1x2cm.原因分析：原因分析： 1、护士入院宣教不到位；、护士入院宣教不到位； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；案例（十六）n2008.5. 15患者患者*于于11:30下手术，主班护下手术，主班护士接患者时，未发现术区引流管负压球未士接患者时，未发现术区引流管负压球未盖，盖，16:00主班下班时仍未发现，小夜班也主班下班时仍未发现，小夜班也未发现，至到大夜班接班时才发现，并立未发现，至到大夜班接班时才发现，并立即报告医生。即报告医生。原因分析：原因分析： 1、护士未严格执行交接班制度；、护士未严格执行交接班制度； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；案例（

13、十七）n患者患者*于于2008.8.9. 12：30在全麻下行在全麻下行“左左股骨粗隆间骨折切复内固定术股骨粗隆间骨折切复内固定术”，术后应，术后应用止疼泵，用止疼泵，8月月10日日1：00患者感到术区疼患者感到术区疼痛，去找值班护士未找到，直至痛，去找值班护士未找到，直至06:00麻醉麻醉师随访时才发现止疼泵是关闭状态。立即师随访时才发现止疼泵是关闭状态。立即给病人打开，使疼痛缓解。给病人打开，使疼痛缓解。原因分析：原因分析： 1、护士未严格执行分级护理制度；、护士未严格执行分级护理制度； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；案例（十八）n 患者患者*11月月2日，长期医嘱下中药离子导入一

14、日二日，长期医嘱下中药离子导入一日二次，次，11月月4日日10：00护士查对医嘱时发现未转抄护士查对医嘱时发现未转抄该医嘱至特殊治疗本，致病人该医嘱至特殊治疗本，致病人2日未做中药离子导日未做中药离子导入，主班发现后立即给予此项治疗，未对病人造入，主班发现后立即给予此项治疗，未对病人造成不良后果。成不良后果。原因分析：原因分析： 1、护士未严格执行查对制度；、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；案例（十九）n 护士护士*在执行长期医嘱时，未将患者在执行长期医嘱时，未将患者*长期医嘱长期医嘱“红外线照射红外线照射bid”转抄致治疗本，至到大夜班护转抄致治疗本，至到大夜

15、班护士查对医嘱时发现，立即给予补救，未对病人造士查对医嘱时发现，立即给予补救，未对病人造成不良后果。成不良后果。 原因分析：原因分析： 1、护士未严格执行三查七对制度；、护士未严格执行三查七对制度； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；案例（二十）2009.9.19 7：40护士在查对当天液体时，发现患护士在查对当天液体时，发现患者者*所输液体中，所输液体中，NS100ml+头孢呋辛钠头孢呋辛钠1.5g这这组液体于组液体于9月月18日皮试阳性药物，长期医嘱已停日皮试阳性药物，长期医嘱已停止使用，但电子医嘱未停止，止使用，但电子医嘱未停止，18日主班护士查对日主班护士查对医嘱时未发现，仍执行取

16、药、摆药，幸发现及时，医嘱时未发现，仍执行取药、摆药，幸发现及时，未造成不良后果。未造成不良后果。原因分析：原因分析： 1、护士未严格执行查对制度；、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；案例（二一）n患者患者* * *于于1.231.23日在静滴日在静滴5%G5%G250250血血塞通塞通0.4g0.4g时，出现面部发红，全身发热症时，出现面部发红，全身发热症状，医生查看后，立即停用此药。但主班状，医生查看后，立即停用此药。但主班护士只在医嘱单上签字，未核对电子医嘱，护士只在医嘱单上签字，未核对电子医嘱，致病人致病人1.241.24日再次输入此药，未造成不良日再次输

17、入此药，未造成不良后果。后果。原因分析：原因分析： 1、护士未严格执行给药、查对制度；、护士未严格执行给药、查对制度； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；案例（二二）n 2011.7.8日主班护士日主班护士*在执行中药汤剂医嘱时，在执行中药汤剂医嘱时，因病人第二天需手术不能服用活血化瘀药物，中因病人第二天需手术不能服用活血化瘀药物，中药被推至药被推至7.10日开始服用，但该护士未向下一班日开始服用，但该护士未向下一班交班，至病人未服用中药，直到交班，至病人未服用中药，直到7.12日核对医嘱日核对医嘱时发现。时发现。原因分析：原因分析： 1、护士未严格执行查对、交接班制度；、护士未严格执行查

18、对、交接班制度； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；案例（二三）n 2011.11.2日主班护士在核对医嘱时，未认真核对日主班护士在核对医嘱时，未认真核对书写医嘱与电子医嘱，致患者书写医嘱与电子医嘱，致患者* 5%250ml+丹参丹参酮酮40mg,无医嘱执行四日，到无医嘱执行四日，到11.6日主班核对医日主班核对医嘱时发现，未对病人造成不良后果。嘱时发现，未对病人造成不良后果。原因分析：原因分析： 1、护士未严格执行查对制度；、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；案例（二四）n 2012.2.23日日09:00主班护士主班护士*在接到手术室通知在接到手术室通知为患者为患者*配血时，未认真核对手术通知单，将配血时，未认真核对手术通知单，将14:00手术的患者配血，使患者还未手术血已配好。手术的患者配血，使患者还未手术血已配好。原因分析：原因分析： 1、护士未严格执行查对制度；、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；、护士责任心不强；案例（二五）n 2011.1.15日，主班护士未将已过期的三个无菌包日，主班护士未将已过期的三个无菌包（口护包、尿护包、膝关节包）送往供应室消毒，（口护包、尿护包、膝关节包）送往供应室消毒，直到下午检查消毒隔离时才发现，立即送往消毒，直到下午检查消毒隔离时才发现，立即送往消毒，未对病人造成不良后果