急性呼吸窘迫综合征汇编

1、 Company Logo Contents 治疗和护理治疗和护理 临床表现临床表现 病理生理改变病理生理改变 病因病因 概述概述 Company Logo 难点难点 v 病理生理改变病理生理改变 的特点的特点 v 临床表现临床表现 v 呼吸支持疗法呼吸支持疗法 重点重点 v 定义：何谓 ARDS v 临床表现 v 诊断条件 v 机械通气如何 选择TV和PEEP Company Logo 一、概述一、概述: v19671967年年AshbaughAshbaugh提出发生于成人的急性呼吸窘迫提出发生于成人的急性呼吸窘迫 综合征综合征 （acute respiratory distress acu

2、te respiratory distress syndrome in adultsyndrome in adult） v19711971年年PettyPetty正式称为正式称为“成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征” （ adult respiratory distress syndrome adult respiratory distress syndrome ） v19921992年美欧年美欧ARDSARDS联席会议联席会议 ALI ALI 概念；概念； AdultAcuteAdultAcute v20002000年年NHBLINHBLI的的ARDSnetARDSnet多中心系列研究多中

3、心系列研究 v （ARDSNET / ALVEOLI ARDSNET / ALVEOLI / LateRescue / FACTT/ LateRescue / FACTT） Company Logo 概述概述: :定义定义 v急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory (acute respiratory distress syndrome,ARDSdistress syndrome,ARDS)是肺实质发生急性弥漫是肺实质发生急性弥漫 性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭, 临床表现为临床表现为 以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征

4、，采以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征，采 用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，晚期多用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，晚期多 发展为或合并发展为或合并MODS，甚至，甚至MOF， v 是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。 Company Logo v原命名为成人呼吸窘迫综合征原命名为成人呼吸窘迫综合征, v1994年欧美危重病医学会议认为年欧美危重病医学会议认为,各年龄段各年龄段 都可发生都可发生ARDS ,将将“急性急性”取代取代“成人成人”。同。同 时认为急性肺损伤和时认为急性肺损伤和ARDS 是呼吸窘迫综合是呼吸窘迫综合 征的两个发

5、展阶段征的两个发展阶段 概述概述: : 命名由来命名由来 Company Logo 概述概述 近几年的研究表明，近几年的研究表明， ARDSARDS不是一个病理过程不是一个病理过程 仅限于肺部的独立的疾仅限于肺部的独立的疾 病，而是全身炎症反应病，而是全身炎症反应 综合征（综合征（SIRSSIRS）在肺部）在肺部 的严重表现。作为连续的严重表现。作为连续 的病理过程，其早期阶的病理过程，其早期阶 段为急性肺损伤（段为急性肺损伤（acute acute lung injurylung injury，ALIALI），）， 重度的重度的ALIALI即即ARDSARDS。 ALIALI和和ARDSAR

6、DS可以单独可以单独 存在，也可以是存在，也可以是MODSMODS 或或MOFMOF的组成部分。的组成部分。 发生发生ARDSARDS时患者必然时患者必然 经历过经历过ALIALI，但并非，但并非 所有的所有的ALIALI都是或都都是或都 要发展为要发展为ARDSARDS。 Company Logo SIRSSIRS: : (1) (1)体温体温3838或或36 36 (2) (2)心率心率9090次次/ / (3) (3)呼吸呼吸2020次次/ /分或分或PaCO24.07 kPaPaCO24.07 kPa (4) (4)白细胞白细胞41.21.2万或未成熟中性粒万或未成熟中性粒 细胞细胞1

7、010。 符合上述四项中两项者即可诊断为符合上述四项中两项者即可诊断为SIRSSIRS。肺是肺是 MODSMODS最早受到打击，最容易发生衰竭的器官。最早受到打击，最容易发生衰竭的器官。 概述：概述：全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征 Company Logo v急性呼吸困难可呈窘迫状；急性呼吸困难可呈窘迫状； v氧合指数（氧合指数（PaO2FiO2） 200mmHg为为 ARDS 300mmHg为为 ALI v双肺浸润性改变；双肺浸润性改变； v肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）18mmHg或无左心衰依或无左心衰依 据。据。 ALIALI与与ARDSARDS的诊断标准的诊断标准 概 述 C

8、ompany Logo 流行病学 n美国1972年 15万年 n美国1983年 25万年 n我国没有确切的 统计资料 Company Logo 肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤 误吸误吸 淹溺淹溺 严重肺部感染严重肺部感染 吸入有毒气体吸入有毒气体 氧中毒氧中毒 脂肪栓塞脂肪栓塞 肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤 病因病因 败血症，脓毒症败血症，脓毒症 严重非胸部创伤严重非胸部创伤 休克休克 大量输血（输液）大量输血（输液） 重症胰腺炎重症胰腺炎 药物过量药物过量 体外循环体外循环 直接病因 间接病因 二、病因二、病因 Company Logo 三、病理生理改变 非心源性肺水肿即漏出性肺水肿是ARDS

9、 特征性病理改变。导致肺泡上皮细胞导致肺泡上皮细胞 及毛细血管内皮细胞损伤，使肺泡及毛细血管内皮细胞损伤，使肺泡- 毛细血管膜的通透性增加，体液和血毛细血管膜的通透性增加，体液和血 浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡内，浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡内， 形成非心源性肺水肿形成非心源性肺水肿 Company Logo Company Logo 病理生理改变 肺表面活性物质的数量减少肺表面活性物质的数量减少 机械性改变：肺顺应性降低机械性改变：肺顺应性降低 肺内分流量增加和肺内分流量增加和 通气血流比值失衡通气血流比值失衡 Company Logo 肺循环改变肺循环改变 肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺弥

10、漫性肺毛细血管膜损害 肺毛细血管内皮肺毛细血管内皮CELL损伤损伤 肺肺CAP通透性通透性 肺顺应性肺顺应性 肺容积肺容积 肺间质和肺泡水肿肺间质和肺泡水肿 II型肺泡细胞破坏型肺泡细胞破坏 PS 肺不张，透明膜形成肺不张，透明膜形成 V/Q比例失调比例失调 弥散功能障碍弥散功能障碍 缺缺O2 Company Logo 特点一：特点一： 肺容积减少肺容积减少 肺泡陷闭、肺不张肺泡陷闭、肺不张 功能残气量（功能残气量（ FRC ） 右向左分流、通气比例失右向左分流、通气比例失 调调 严重低氧血症严重低氧血症 肺泡和间质水肿肺泡和间质水肿 肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少 水肿压迫水肿压迫

11、 Company Logo 特点二：特点二： 肺顺应性下降肺顺应性下降 v需要较高的气道压力达到目标潮气量需要较高的气道压力达到目标潮气量 v原因：原因： 1. 肺泡表面活性物质减少，表面张力肺泡表面活性物质减少，表面张力 2. .肺不张、肺水肿导致肺容积肺不张、肺水肿导致肺容积 3. 肺纤维化肺纤维化 v正常的正常的1/3 1/4 1/4 硬肺硬肺 Company Logo 特点三：特点三： 病变的非均一性病变的非均一性 重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张 Company Logo 四、临床表现四、临床表现 v 一般在原发病一般在原发病12-72小时发生。小时发生。 v 症状症状 严重

12、的呼吸困难和顽固性低氧血症：严重的呼吸困难和顽固性低氧血症： 原发病的治疗过程中出现呼吸频数、呼吸原发病的治疗过程中出现呼吸频数、呼吸 窘迫窘迫缺缺O2症状。（烦燥，症状。（烦燥，HR，紫，紫 绀）。后期出现肺部感染、发热、畏寒绀）。后期出现肺部感染、发热、畏寒 v 体征：气道阻力增加和肺顺应性降低；肺体征：气道阻力增加和肺顺应性降低；肺 动脉压增加动脉压增加 Company Logo 分期：分期：间接因素引起分四期间接因素引起分四期 极度呼吸困难，极度呼吸困难， 有脑功能障碍，有脑功能障碍， 罗音增多罗音增多 X线片状阴影线片状阴影” 白肺白肺“ 血气分析严重低血气分析严重低 氧和高碳酸血症

13、氧和高碳酸血症 肺内分流肺内分流25-20%， 24-48小时，小时，R 增快浅促，呼吸增快浅促，呼吸 困难困难 X线和听诊基本 正常 动脉血气轻度低动脉血气轻度低 氧血征氧血征 肺内分流肺内分流15- 20%， 进行性呼吸困难，进行性呼吸困难， 发绀，发绀， 两肺有散在干湿洛两肺有散在干湿洛 罗音罗音X线两肺有弥线两肺有弥 漫性片状浸润漫性片状浸润 中度低氧血征伴呼中度低氧血征伴呼 缄缄 肺内分流肺内分流25-20%， 原发病表现和原发病表现和 体征体征 过度通气、过度通气、R 稍增快稍增快 胸片正常胸片正常 Company Logo ARDSARDS的临床分期的临床分期 v期（创伤早期）

14、低氧血症，过渡通气、呼吸快低氧血症，过渡通气、呼吸快 v期（表面的“稳定期”） 循环稳定，呼吸困难加重，循环稳定，呼吸困难加重，COCO，PaO2PaO2到到60-60- 75mmHg75mmHg v期（进行心肺功能不全期） 三高：高潮气量、高气道压、高三高：高潮气量、高气道压、高PaCO2PaCO2 二低：低肺顺应性、低氧血症二低：低肺顺应性、低氧血症 一困难：呼吸困难一困难：呼吸困难 v期（终未期） 低血压、高碳酸血症低血压、高碳酸血症心脏停博心脏停博 Company Logo 与心性肺水肿相鉴别与心性肺水肿相鉴别 Company Logo 五五 ：治疗和护理：治疗和护理 v20年前死亡率

15、为年前死亡率为90% v目前对目前对ARDS的治疗主要限于对症和支持的治疗主要限于对症和支持,机械机械 通气仍是治疗通气仍是治疗ARDS的传统和主要方法。近几的传统和主要方法。近几 年发展了一些其他辅助的治疗措施年发展了一些其他辅助的治疗措施,包括俯卧位包括俯卧位 通气、抗氧化治疗、表面活性剂替代治疗等。通气、抗氧化治疗、表面活性剂替代治疗等。 尽管一些研究提示其可改善肺部氧合和顺应性尽管一些研究提示其可改善肺部氧合和顺应性, 但并未证实可确切降低但并未证实可确切降低ARDS患者的病死率。患者的病死率。 但死亡率仍高达但死亡率仍高达50-70% Company Logo vARDSARDS治疗

16、的关键在治疗的关键在于原发病及其病因于原发病及其病因。 特别是特别是 控制感染；控制感染； 改善通气和组织氧供；改善通气和组织氧供； 调控全身炎症反应，防止进一步肺损伤调控全身炎症反应，防止进一步肺损伤 和肺水肿；及减少呼吸功等和肺水肿；及减少呼吸功等 Company Logo 治疗和护理治疗和护理 呼吸支持呼吸支持 原发病治疗原发病治疗 液体管理液体管理 其他其他: :激素应用激素应用 和和体位治疗体位治疗 营养支持营养支持 和监护和监护 Company Logo （一）呼吸支持治疗（一）呼吸支持治疗 v有机械通气和氧疗。机械通气是有机械通气和氧疗。机械通气是ARDS 的重要支的重要支 持治

17、疗措施持治疗措施 v CPAP能够通过以能够通过以 下效应增加下效应增加FRC: 1. 使萎陷的肺泡复使萎陷的肺泡复 张张 2. 提高提高PaO2 3. 改善肺顺应性改善肺顺应性 4. 降低呼吸功降低呼吸功 5. 防止肺不张防止肺不张 初期：无创通气初期：无创通气 Company Logo 无创正压通气在无创正压通气在ARDS中的研究中的研究 vRocker ：插管率减少：插管率减少50%（6/12，10例）例） Rocker GM.et al. Chest 1999; 115:173177 vBeltrame：迅速改善血气，治疗成功率：迅速改善血气，治疗成功率74% v以上研究均为非对照性回

18、顾研究以上研究均为非对照性回顾研究 Company Logo 无创正压通气的支持性研究无创正压通气的支持性研究 vMeduri： NPPV组插管率减少（组插管率减少（ 34%） 1996 死亡率低于预计值（死亡率低于预计值（22% Vs 41%） vAntonelli： NPPV组感染少（组感染少（3% Vs 31%） 1998 死亡率下降（死亡率下降（27% Vs 45%） 住院时间减少（住院时间减少（9 9天天 Vs 1515天）天） v Martin： 减少插管（减少插管（7.5 Vs 22.6） 2000 死亡率无差异死亡率无差异 Company Logo vWood KA： 插管率无

19、差别插管率无差别 1998 死亡率增加（死亡率增加（25% Vs 0 ） （该研究病例较少，（该研究病例较少，NPPV组组APACHE评分高）评分高） 无创正压通气的负性研究无创正压通气的负性研究 Company Logo 保护通气策略：研究表明机械通气可引起或加重肺损保护通气策略：研究表明机械通气可引起或加重肺损 伤，主要是容量伤。以前主要是保证肺泡通气，伤，主要是容量伤。以前主要是保证肺泡通气， 主张大潮气量主张大潮气量12-15ml/kg ARDS的损伤是不均匀的，可分为的损伤是不均匀的，可分为 v 健康肺：婴儿肺容易导致容量伤健康肺：婴儿肺容易导致容量伤 v 可复张部分或可利用肺可复张

20、部分或可利用肺 v 受损或病肺受损或病肺 呼吸支持治疗呼吸支持治疗 Company Logo 机械通气原则机械通气原则 v小潮气量小潮气量+最佳呼气末正压（最佳呼气末正压（PEEP） vVT 46ml/kg PaCO2100- 120mmHg（允许性高碳酸血症），（允许性高碳酸血症）， v气道平台压气道平台压35cmH2O vFio20.6 吸纯吸纯O2时间不超过时间不超过24h vPaO265mmHg v允许性高碳酸血症的缺点：允许性高碳酸血症的缺点： 脑血管扩张、脑水肿，外周血管扩张，脑血管扩张、脑水肿，外周血管扩张，Bp 患者不能耐受，要使用镇静剂，肌松剂。患者不能耐受，要使用镇静剂，肌

21、松剂。 Company Logo PEEP的作用：的作用：最佳最佳PEEP水平水平515cmH2O 防止肺泡萎缩，增加功能残气量和气体交换面积，防止肺泡萎缩，增加功能残气量和气体交换面积， 改善改善V/Q比值。比值。 消除肺泡反复开放与萎缩产生了剪切力，防止气压消除肺泡反复开放与萎缩产生了剪切力，防止气压 伤。伤。 减少肺泡毛细血管渗出。减少肺泡毛细血管渗出。 机械通气原则机械通气原则 Company Logo v为了减轻肺水肿为了减轻肺水肿,需要以较低的循环容量需要以较低的循环容量 来维持有效循环来维持有效循环,保证双肺相对保证双肺相对“干干”的的 状态。状态。 v在血压稳定的前提下，出入量宜轻度负在血压稳定的前提下，出入量宜轻度负 平衡。平衡。 v适当使用利尿药促进肺水肿的消退适当使用