快速诱导插管(RSI)在急诊室的运用精编版

1、 您的下一步您的下一步 ? 血压血压 160/100 mmHg 脉搏脉搏 56/分钟分钟 血氧饱和血氧饱和 88 % E1V1M5 20 岁电单车骑士发生车祸岁电单车骑士发生车祸 概要概要 何谓何谓 快速诱导插管快速诱导插管(RSI)? 第一步第一步:评估是评估是否有困难气道否有困难气道 快速诱导插管快速诱导插管七步七步 药物使用药物使用 5. 插管后处理插管后处理 何谓何谓 快速诱导插管快速诱导插管(RSI)? 使病人进入丧失神志和肌肉麻痹状态 促进 插管成功插管成功 防止胃液反流误吸 利用快速有效快速有效的诱导及肌松药物诱导及肌松药物 1. 病人不是空胃的病人不是空胃的 2. 医务人员有把

2、握为病人建立气道医务人员有把握为病人建立气道 失败失败 = 病人死亡病人死亡 3.医务人员有能力抢救病人医务人员有能力抢救病人 受过训练受过训练, 设备准备就绪设备准备就绪 快速诱导插管快速诱导插管- -三个假设三个假设 1. 如何评估是否有 困难气道困难气道 ? 总结总结-如何评估是如何评估是否有否有 困难气道困难气道 当颈当颈椎椎活动度减低时活动度减低时 (比如须比如须固定固定颈颈椎时椎时) 颈颈短短/ 短下巴短下巴/ 肥胖肥胖 张口张口 / 口咽口咽空间空间受限受限 呼吸道结构扭曲呼吸道结构扭曲 / 创伤创伤 口咽口咽呼吸道呼吸道梗阻梗阻 如果不能断定如果不能断定 可作可作直接直接 喉镜

3、检查喉镜检查! 直接 喉镜检查 Cormack 18:453. 芬太尼芬太尼 Clancy M. Emerg Med J 2001; 18:373. 非去极化肌松药非去极化肌松药 能减低因琥珀胆碱引起的肌震颤能减低因琥珀胆碱引起的肌震颤 造成的造成的颅内压颅内压增加增加 没确凿的证据显示患者收益没确凿的证据显示患者收益 阿托品阿托品 压抑副神经功能亢进，防止心动过缓压抑副神经功能亢进，防止心动过缓 少过一岁少过一岁婴儿婴儿 (插管前插管前) ;少过五岁儿童少过五岁儿童( 注射琥珀胆碱前注射琥珀胆碱前) 成人成人(第二次注射琥珀胆碱前第二次注射琥珀胆碱前) 证据有限证据有限 Sing RF, A

4、cad Emerg Med 1996 Fastie, RK Ped Emerg Care 2004 艾司洛尔艾司洛尔 Feng CK, et al Acta Anaesthesiol Sin. Jun 1996;34(2):61-7 能减低能减低快速诱导插管快速诱导插管时时 血压血压, 心率心率, 及眼内压及眼内压增加增加 与其他药物如与其他药物如利多卡因利多卡因 , 芬太尼芬太尼有协同作用有协同作用 没确凿的证据显示患者收益没确凿的证据显示患者收益 插管时对病人可能造成的损伤插管时对病人可能造成的损伤 直接喉镜直接喉镜 插管插管 气道气道 呼吸呼吸 心血管心血管 系统系统 中枢神经中枢神经

5、系统系统 创伤创伤 梗阻梗阻 心率心率 血压血压 心肌氧耗量心肌氧耗量 颅内压颅内压 脑氧耗量脑氧耗量 肌松肌松 麻醉麻醉 呼吸暂停呼吸暂停 误误吸吸 插管时对病人可能造成的损伤插管时对病人可能造成的损伤 直接喉镜直接喉镜 插管插管 气道气道 呼吸呼吸 心血管心血管 系统系统 中枢神经中枢神经 系统系统 创伤创伤 梗阻梗阻 心率心率 血压血压 心肌氧耗量心肌氧耗量 颅内压颅内压 脑氧耗量脑氧耗量 肌松肌松 麻醉麻醉 呼吸暂停呼吸暂停 误误吸吸 预预先氧和先氧和 诱导及肌松药物诱导及肌松药物 目的目的: 最理想的状况下插管最理想的状况下插管 同时注射同时注射 昏迷不醒病人也应当昏迷不醒病人也应当

6、注射注射诱导诱导麻醉麻醉药物药物 选择选择药物药物时时, 须了解须了解药物药物的的特征和使用顾虑特征和使用顾虑, 最好能选择有协同作用的药物最好能选择有协同作用的药物 短时间内达到效果短时间内达到效果 诱导诱导麻醉麻醉药物药物 咪唑安定咪唑安定(Midazolam) 依托咪酯依托咪酯 (Etomidate) 氯胺酮氯胺酮 (Ketamine) 异丙酚异丙酚 (Propofol) 硫贲妥钠硫贲妥钠 (Thiopentone) 肌松药物肌松药物 琥珀胆碱琥珀胆碱 (Succinylcholine) 罗库溴铵罗库溴铵 (Rocuronium) 副作用副作用: 呼吸暂停呼吸暂停 压抑心肌收缩压抑心肌收

7、缩 其他: 药物各自特征 诱导及肌松药物诱导及肌松药物 降低血压降低血压 血压血压 160/100 mmHg 脉搏脉搏 56/分钟分钟 血氧饱和血氧饱和 88 % E1V1M5 20 岁电单车骑士发生车祸岁电单车骑士发生车祸 您会用那些药物您会用那些药物 ? 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药 严重脑创伤严重脑创伤, 血压偏高血压偏高 快速诱导插管快速诱导插管: : 药药物使用物使用 诱导药物诱导药物 硫贲妥钠硫贲妥钠 异丙酚异丙酚 依托咪酯依托咪酯 咪唑安定咪唑安定 芬太尼芬太尼 利多卡因利多卡因 艾司洛尔艾司洛尔 琥珀胆碱琥珀胆碱 诱导药物诱导药物 硫贲妥钠硫贲妥钠, 降低脑耗氧量降低脑

8、耗氧量, 对脑创伤病人有益对脑创伤病人有益 降低降低颅内压颅内压 ,但也降低脑灌注压但也降低脑灌注压 降低血压机率高降低血压机率高 成人成人3-5 mg/kg 儿童儿童5-6 mg/kg 异丙酚异丙酚 诱导药物诱导药物 依托咪酯依托咪酯 不影响血压及心率不影响血压及心率 减低减低颅内压颅内压 ,保持脑灌注压保持脑灌注压 副作用副作用: 抑制肾上腺抑制肾上腺皮质功能皮质功能 0.15-0.3 mg/kg Zed PJ. Acad Emerg Med 2006; 13:378-383. 522 急诊病人使用急诊病人使用依托依托咪酯咪酯 快速诱导插快速诱导插管管 插管及过后插管及过后5,10分钟分钟

9、血流动力学监测血流动力学监测病人血压病人血压,心心 率保持稳定率保持稳定 诱导药物诱导药物 咪唑安定咪唑安定 常用常用诱导诱导药药 不能压抑不良的生理反应或不能压抑不良的生理反应或颅内压颅内压增加增加 可能降低血压可能降低血压(剂量依赖关系剂量依赖关系) ) 0.5-1.2 mg/kg 血压血压 80/40 mmHg 脉搏脉搏 156/分钟分钟 血氧饱和氧饱和 88 % E1V1M5 20 岁电单车骑士发生车祸岁电单车骑士发生车祸 您会用那些药物您会用那些药物 ? 严重脑创伤严重脑创伤,休克休克 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物 快速诱导插管快速诱导插管: : 药药物使用物

10、使用 确保: 脑血流灌注 及 氧饱和 避免: 血压 及 氧饱和 避免: 颅内压 及 脑耗氧量 严重脑创伤严重脑创伤,休克休克 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物 依托咪酯 氯胺酮 快速诱导插管快速诱导插管: : 药药物使用物使用 琥珀胆碱 芬太尼芬太尼? 诱导药物诱导药物 增加儿茶酚胺类激素增加儿茶酚胺类激素 血压增高血压增高 支气管扩张支气管扩张 ?使脑创伤病人颅内压增高使脑创伤病人颅内压增高? 氯胺酮氯胺酮 1-2 mg/kg IV, 2-4 mg/kg IM 诱导药物诱导药物 八个脑创伤病人八个脑创伤病人, 已插管及已插管及机械通气,并放置放置颅内压监护器 静脉注射静脉

11、注射氯胺酮氯胺酮 颅内压降低颅内压降低, 脑灌压无影响脑灌压无影响 Albanese J. Anesthesiology 1997; 87:1328. 以往认为氯胺酮对脑创伤病不利的看法不能成立以往认为氯胺酮对脑创伤病不利的看法不能成立 氯胺酮氯胺酮对低血压脑创伤病人可能有益对低血压脑创伤病人可能有益 目前还没有急诊病人研究文献目前还没有急诊病人研究文献 Himmelseher S. Anesth Analog 2005;101:524. Sehdev RS. Emerg Med Austral 2006; 18:37. 体温 39 C 精神混乱 血压 80/40 脉搏120/min 血氧饱和

12、 88 % 20 岁男士岁男士 您会用那些药物您会用那些药物 ? 感染性休克 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物 快速诱导插管快速诱导插管: : 药药物使用物使用 血管舒张, 心率加速, 血压降低 血容量相对减少 心肌功能被抑制 感染性休克 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物 快速诱导插管快速诱导插管: : 药药物使用物使用 依托咪酯 氯胺酮 琥珀胆碱 “Should We Use Etomidate as an Induction Agent for Edotracheal Intubation in Patients With Septic Shock?

13、: A Critical Appraisal” Chest 2005; 127:1031-1038 背景背景: 依托咪酯依托咪酯会会抑制肾上腺抑制肾上腺皮质分泌分泌 感染性休克病人感染性休克病人经常因经常因肾上腺肾上腺皮皮质功能功能 不足不足, 导致死亡率增加导致死亡率增加 “感染性休克病人感染性休克病人 可用可用依托咪酯依托咪酯做做诱导插管诱导插管吗吗?”?” 好处好处: 对对血流动力学影响不大血流动力学影响不大 快速有效快速有效, 作用短暂作用短暂 坏处坏处: 抑制肾上腺抑制肾上腺皮质皮质功能功能: 但对但对感染性感染性病人治疗过程影响不大病人治疗过程影响不大 因为因为感染性休克病人都须做

14、感染性休克病人都须做肾上腺肾上腺皮质皮质功能检测功能检测 需要的话可补给需要的话可补给固醇类固醇类 “感染性休克病人感染性休克病人 可用可用依托咪酯依托咪酯做做诱导插管诱导插管吗吗?”?” 47 岁岁终末期肾病患者终末期肾病患者肺水肿 血氧饱和 70 % 血压 210/120mmHg 脉搏 120/分 您会用那些药物您会用那些药物 ? 末期肾病末期肾病肺水肿 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物 快速诱导插管快速诱导插管: : 药药物使用物使用 高血钾高血钾 末期肾病末期肾病肺水肿 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物 快速诱导插管快速诱导插管: : 药药物使用

15、物使用 高血钾高血钾 依托咪酯依托咪酯 异丙酚异丙酚 咪唑安定咪唑安定 芬太尼芬太尼 罗库溴铵罗库溴铵 目前是急诊最常用目前是急诊最常用肌松药物肌松药物 45 秒内达到效用秒内达到效用 效用效用持续持续 6-8 分钟分钟 副作用副作用: 去极化肌震颤去极化肌震颤增高增高血钾血钾 组胺释放组胺释放 降低脉搏降低脉搏 (尤其幼童尤其幼童, 第二第二剂量剂量 ) 恶性高热恶性高热 琥珀胆碱琥珀胆碱 末期肾病患者末期肾病患者(成人及儿童成人及儿童),血钾血钾5.5 mmol/L 使用琥珀胆碱使用琥珀胆碱血钾增加血钾增加 0.5 mmol/L 而且没造成心律失常或其他不良反应而且没造成心律失常或其他不良

16、反应 不建议在不建议在末期肾病患者使用末期肾病患者使用琥珀胆碱琥珀胆碱 但如果无知时用了药但如果无知时用了药, 病人病人血钾血钾24 小时小时) 压伤压伤(8小时小时) 脊髓损伤脊髓损伤 (3 天天) 中风中风 ( 24小时小时) 长期住加护病房病人长期住加护病房病人 死亡率死亡率 11% 肌病肌病 患者患者 肌肉萎缩肌肉萎缩 症症 死亡率死亡率30% Gronert GA. Anesthesiology 2001; 94:523. 用于有用于有机磷中毒病人机磷中毒病人, 肌松作用可能会延长肌松作用可能会延长 用于用于重症肌无力重症肌无力患者时患者时, 可能需要更高剂量才起作用可能需要更高剂量

17、才起作用, 但过后但过后肌松作用可能会延长肌松作用可能会延长 琥珀胆碱琥珀胆碱 快速诱导插管快速诱导插管:肌松肌松药物药物 基本问题基本问题 使用使用琥珀胆碱琥珀胆碱 可能引起严重可能引起严重副作用吗副作用吗? 不会不会 琥珀胆碱琥珀胆碱 1.5 mg/kg 会会 罗库溴铵罗库溴铵 1.0 mg/kg 剂量剂量: 1.0 mg/kg: 95% 病人病人 60 秒内达到效应秒内达到效应 可比美可比美琥珀胆碱琥珀胆碱 平均平均肌松作用长达肌松作用长达45 分钟分钟 Perry JJ . Acad Emerg Med 2002; 9:813. Kirkegaard-Nielsen H. Anesth

18、esiology 1999; 91:131. 罗库溴铵罗库溴铵 60 岁慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 患者病发患者病发 喘息喘息 , 神智不清神智不清 血氧饱和 70 % 血压 110/70 mmHg 脉搏120/分钟 您会用那些药物您会用那些药物 ? 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物 快速诱导插管快速诱导插管: : 药药物使用物使用 慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺/哮喘哮喘病发病发 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物 快速诱导插管快速诱导插管: : 药药物使用物使用 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病/哮喘哮喘病发病发 缺氧缺氧, 心率加速心率加速 血压下降血压下降

19、(高胸压高胸压,血容量過低血容量過低) 组胺释放组胺释放支气管痉挛支气管痉挛 依托咪酯依托咪酯 氯胺酮氯胺酮 芬太尼芬太尼? 罗库溴铵罗库溴铵 琥珀胆碱琥珀胆碱? 50 岁男士岁男士 突然胸疼气喘突然胸疼气喘 血氧饱和血氧饱和 90% 血压血压 80/40 mmHg 脉搏脉搏 120/min 您会用那些药物您会用那些药物 ? 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物 快速诱导插管快速诱导插管: : 药药物使用物使用 心源性休克心源性休克 /急性肺水肿急性肺水肿 肌松药物肌松药物麻醉前用药麻醉前用药诱导药物诱导药物 快速诱导插管快速诱导插管: : 药药物使用物使用 心源性休克心源性休

20、克 /急性肺水肿急性肺水肿 低血压低血压, 心率加速心率加速, 缺氧缺氧 压抑心脏功能压抑心脏功能加剧以上问题加剧以上问题 依托咪酯 芬太尼芬太尼?琥珀胆碱琥珀胆碱 插管后处理插管后处理 确保插管入位 确保通气有效 病人监测 插管后药物使用插管后药物使用 减少气道反应减少气道反应 继续麻醉继续麻醉 继续继续肌肉松弛肌肉松弛 插管后药物使用插管后药物使用 减少气道反应减少气道反应:鸦片剂 (芬太尼芬太尼, 吗啡 ) 继续麻醉继续麻醉: 咪唑安定, 异丙酚 , 氯胺酮 继续继续肌肉松弛肌肉松弛:阿曲库铵 (组胺释放组胺释放), 维库溴铵, 罗库溴铵 插管后药物使用插管后药物使用 减少气道反应减少气道反应:鸦片剂 (芬太尼芬太尼, 吗啡 ) 继续麻醉继续麻醉: 咪唑安定, 异丙酚 , 氯胺酮 继续继续肌肉松弛肌肉松弛:阿曲库铵 (组胺释放组胺释放), 维库溴铵, 罗库溴铵 脑创伤脑创伤 减少气道反应减少气道反应: 芬太尼芬太尼, 吗啡吗啡 继续麻醉继续麻醉:咪唑安定咪唑安定, 异丙酚异丙酚 继续继续肌肉松弛肌肉松弛:罗库溴铵罗库溴铵, 阿曲库铵阿曲库铵 插管后药物使用插管后药物使用 减少气道反应减少气道反应:鸦片剂 (芬太尼芬太尼, 吗啡 ) 继续麻醉继续麻醉: 咪唑安定,