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1、胸部 CT增强碘普罗胺注射液18.524315g 189头颅 MRI 检查增强 :Gsa 钆双胺注射液（欧乃影）4.31 克 iv10床：手足口 60/10脑电图阳性。头颅 MRI 检查 +脑电图。注意神志改变。37床：手足口病。无发热，完善头颅B 超检查 +脑电图 120/15糖 2.4219 床（上机）：手足口后遗症期MRI 增强 :GSACT增强 :DPLA结合病史症状体征考虑诊断：今随黄娇甜主治医师查房：今随卢秀兰副主任医师查房：主任查房：入院查体：辅助检查：血常规：血氨 19umol/L ，凝血全套 +DIC：电解质：未见异常。生化：血沉 ( 魏氏法 )26mm/h。卢主任结合病史症

2、状体征考虑诊断：处理：血常规：血常规：白细胞计数11.20x109/L；中性粒细胞比值0.872 比值；淋巴细胞比值0.105 比值；血红蛋白115g/L ；血小板总数311X109/L 。尿常规：大便常规：尿淀粉酶：输血全套：免疫学病毒抗原七项：均阴性。脑脊液常规：脑脊液生化：指示： 1. 继续甲泼尼龙、乌司他丁抑制炎症反应，二丁酰环磷腺苷钙保护内脏器官对症支持治疗，甘露醇降颅压处理，经源性肺水肿， 4. 注意血压，呼吸，心率及循环变化。遵执。继观。2. 尽快完善腰穿，3. 警惕神继续目前方案抗感染治疗。追查痰、血培养等结果。鉴别诊断：支气管异物：患儿无异物吸入史、无呛咳，双肺呼吸音对称，不

3、支持。肺结核：否认结核接触史，已种卡介苗，无结核中毒症状，不支持。1、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等；2、特殊检查：血培养、痰培养，CRP、PCT、 MPAb、胸片等；3、予头孢他定抗感染，多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环；4、氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。一般查体：体温 37.5 ，脉搏85 次 / 分，呼吸30 次 / 分 , 体重 24Kg，神志清楚，精神一般, 无皮疹，无皮下出血、皮下结节、瘢痕, 全身浅表淋巴结无肿大, 口唇无发绀，口腔粘膜正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大，颈软，胸廓正常，呼吸平顺，语颤正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿

4、啰音，无胸膜摩擦音 , 心率 85 次/ 分，心律齐，心音有力，腹平坦, 腹部柔软 , 腹部无包块 , 肝脏未触及，脾脏未触及, 肠鸣音正常， 4 次 / 分 , 四肢活动自如 , 四肢肌张力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。肢端暖，CRT 2s。脓毒血症鹅口疮鞘膜积液肝脏查体发热意识障碍捂热1、脑实质回声增强（PVE度）。2 、腹腔胀气。上级医师查房记录出院计划 : 因病情易反复，无法估计出院计划。喘息急症处理：患儿喘息明显，呼吸困难，可见明显三凹征，立即予以心电监护，上氧，血氧气饱和度75%左右。予以加强雾化。缺氧发作：患儿喘息明显，呼吸苦难，可见明显

5、三凹征，立即予以心电监护，上氧，多能自行缓解。输血： 15ml/kg速度： 5ml/kg/h输血前：输血全套、乙肝表抗，血型，交叉合血。盐酸异丙嗪口服。输血后复查血常规，写病志。纽邦呼吸机，调整参数后按开始通气。压力限制包含PEEP平喘：甲强龙q8h氨茶碱 2mg q8hARDS:动脉血气： PH7.35、 PCO250mHg、PO265mmHg(FiO20.40) 、HCO327.6mmol/L、BE1.8mmol/L 、S02 91%，Glu8.2mmol/L ，K+3.7mmol/L ，Na+137mmol/L， Ca2+0.99mmol/L ， lac1.7mmol/l ， HCT19

6、%， Hb 67g/l 。患儿胸片结果回报：双侧可见肺实变，并可见支气管充气影，两心缘欠清晰，余大致同前。提示肺炎较前加重。 患儿感染严重， 有严重脓毒血症， 结合血气分析， 考虑急性呼吸窘迫综合征 （ ARDS），予调整呼吸机参数， PEEP调至 7cmH2O,FiO2 调至 0.50 。继观。转科模板：诊疗经过：予头孢他定抗感染；二丁酰保护脏器，多巴胺及多巴酚丁胺强心、改善微循环，薄芝糖肽调节免疫功能，利巴韦林抗病毒，氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。患儿病情好转，家属要求转有陪病房，请十四病室会诊后，考虑予以转科进一步诊治，家属表示理解并同意转科。下一步诊疗建议

7、：1、继续抗感染、雾化等对症支持治疗。2、复查 BNP等相关检查结果。发热：患儿于 3 天前受凉后始出现流涕，发热，中高热为主，热峰39.5 ，服退热药可降至正常，但易反复。无明显热型规律。咳嗽：患儿于 8天前受凉后出现咳嗽，阵发性连声咳，58 声 / 阵，喉无痰响，干咳，伴喘息，无咯血，无伴气促、发绀，为进一步治疗来我院就诊，门诊予 头孢唑肟 等抗感染治疗1 天，今天上午收入我科住院治疗。起病以来患儿精神、食纳、睡眠欠佳，大小便尚可，体重无明显减轻。血气 +电解质： PH 7.437,PCO2 28.9mmHg,PO2 79.3mmHg,HCO3 19.2mmol/L, （ FiO2 0.2

8、5） BE -3.8mmol/l,SB 21.2mmol/l,SO2 97.3%,BS 7.8mmol/l,K4.2mmol/l,Na 139mmol/l, Ca 1.19mmol/l,CLac 2.5mmol/L， HCT 25%， HB88g/l 。病毒性心肌炎：卡托普利开博通片 0.3mg /kg/次 tid po。辅酶 Q1010mg / 片 bid果糖二磷酸纳博维赫 100mg/kg。 qd-bid心电图，肌钙蛋白，BNP，心肌酶，心脏彩超，24 小时尿量。泼尼松龙片2mg/kgqd po。循环血量 80ml/kg。颅内感染：持续冰枕 3岁 半流质。头孢曲松甘露醇口服补钾及补钠，查体

9、：查体：神志清楚，精神一般, 无皮疹 , 全身浅表淋巴结无肿大 , 口唇无发绀，咽部粘膜充血、红肿，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音有力，腹平坦, 腹部柔软 , 四肢活动自如。辅助检查：继续目前方案治疗。诊疗方案： 071118 予头孢替唑、炎琥宁等抗感染治疗，予核黄素保护脏器、复方氨基酸营养支持。予以二丁酰保护脏器等对症支持治疗。予多烯磷脂酰胆碱、二丁酰保护脏器等对症支持治疗。 予蒙脱石散保护胃肠粘膜、双歧杆菌调节肠道菌群等对症支持治疗。予沙丁胺醇、布地奈德雾化平喘化痰等对症支持治疗。予薄芝糖肽调节免疫功能治疗。予氨溴索、布地奈德雾化平喘化痰等对症支持治

10、疗。痰培养： 85356114对大多数抗生素敏感，患儿病情稳定，故继续目前方案治疗。暂不更改抗生素。辅助检查：血培养未见异常。不支持败血症。血培养：血普通、高渗培养未见异常，除外败血症。鹅口疮：舌苔有白色难拭物附着。使用制霉素涂口腔处理。腹泻：患儿大便次数较多，考虑小儿腹泻病可能，建议完善大便常规轮状病毒检查明确诊断。注意饮食卫生。密切关注患儿小便量。加用口服补液盐以及蒙脱石、双歧三联杆菌对症处理。补充诊断：轮状病毒肠炎，注意饮食卫生。接触隔离。密切关注患儿小便量。食物中毒：患儿未进食不卫生食物，家人无群体性中毒事件发生，暂不考虑。支原体感染：补充诊断：支原体感染，完善咽拭子支原体检查明确有无

11、近期感染。加用酒石酸吉他霉素抗支原体治疗。予以红霉素抗支原体治疗。15mg/kg bid150mg 150ml糖水出院：患儿病情好转，建议继续住院巩固治疗，家长要求出院。并签字。嘱回外院继续治疗。粒细胞减少症：1 岁以内中性粒细胞绝对值1.0 109/ ， 1 岁及以上儿童中性粒细胞绝对值1.5 109/ ，粒细胞缺乏 0.5鲨肝醇片20mg 口服 tid，监测血常规，并血液内科门诊随诊。利可君片10mg bid po。低补体血症：补充诊断：低补体血症，加用薄芝糖肽调节免疫功能治疗。建议完善T 淋巴细胞检查。细胞免疫功能低下：T 淋巴细胞亚群检查：呼吸道合胞病毒感染呼吸道合胞病毒抗原阳性 (+

12、) 。补充诊断：呼吸道合胞病毒感染。加用利巴韦林雾化抗病毒治疗。生化：总蛋白 55.76g/L ；白蛋白36.70g/L ；球蛋白19.06g/L钙素原 0.17ng/ml ；肌酸激酶101.8U/L ；肌酸激酶同工酶巨细胞病毒感染：TORCH：巨细胞病毒IgG 阳性 (+) 。；谷丙转氨酶19.86IU/L 。28.38IU/L；谷草转氨酶49.66U/L；尿素氮2.23mmol/L；肌酐27umol/L；降患儿巨细胞病毒检查提示阳性，考虑巨细胞病毒感染，建议完善母子血清滴度比较以及患儿巨细胞病毒检查提示cmv-DNA偏高，建议请感染科会诊协助诊治。昨日感染科会诊考虑巨细胞病毒感染，建议完善

13、眼底、听力、头颅CT等检查。遵执。眼科查看眼底未见明显异常，加用左氧氟沙星滴眼液治疗。遵执。DNA定量检查。同意贵科处理，建议完善眼底，听力，头部抵抗力药物（如：脾氨肽 2 ，mg po qodCT 等以明确患儿有无使用更昔洛韦治疗指针，若相关检查未见异常，则无抗病毒治疗指针，可加用增强）治疗 1-3 月， 1 月后复查 CMV-DNA荧光定量（至 3 岁）。疱疹性咽炎：疱疹性口腔炎、咽峡炎：发热、口腔疱疹，体查：口腔粘膜有多个疱疹，咽部粘膜充血、红肿，扁桃体度肿大，咽颊部可见数个疱疹，诊断考虑。手足口病：该病有手足口病患者接触史，表现为手足部，臀部散在疱疹，伴惊跳现象，暂不支持。传染性单核细

14、胞增多症：发热、肝大、淋巴结肿大：查传染性单核细胞EBV血涂片找异淋巨细胞病毒感染：出院嘱托：感染科呼吸科门诊随诊。完善巨细胞病毒相关检查。1 月内复查巨细胞病毒DNA定量。康复科门诊随诊。川崎病 ：阿司匹林15mg tid po。持续 6-8 周。 1 周内我院监测血常规调整药物剂量。出院后 1、 3、 6、 12、18、 24 月心内科门诊随诊复诊，行体格检查、心电图、心脏彩超等检查。监测血常规，如血小板明显异常，必要时可考虑使用潘生丁治疗。过敏性紫癜 ：复方甘草酸钠抗过敏，西咪替丁护胃等对症支持治疗。再发皮疹、腹痛、血尿及时就诊。哌拉西林他唑巴坦75mg/kg。 bid头孢哌酮舒巴坦舒普

15、深 50mg q8h头孢曲松 50mg/kg q12h静脉丙种球蛋白400mg/kg，3-5 天川崎病 2g/ 日一次使用。鲨肝醇儿童， 12mg/kg. 次，一日3 次。 50mg /片利可君片儿童：口服给药：一次10mg，一日 2-3次，疗程 1 个月泰诺 1-3岁 10-15kg 1-1.5ml，4-6 岁 16-21kg1.5-2ml。7-9 岁 22-27kg2-3ml10-12 岁 28-32kg 3-3.5ml。脾胺肽 2mg qod po（自备）。皮肤科实验室 6332FxE5 120元食物PHAD环境702组300元802 组 420元5% GS50ml +白霉素 0.5万

16、u /kg bid头孢地尼50mg 盒， sig50mg TID 3 天（备用）；镇咳灵合剂100ml 瓶， sig5ml TID3 天；阿奇霉素0.1盒， sig0.1 1次/ 天 3 天，服 3 天后停 4 天再服 3 疗程；乳酸钙颗粒12 袋 1# qd po 。维生素 AD 1# qd po 。孟鲁斯特 5# 4mg1 盒， sig2mg睡前口服 3 天。布地奈德雾化120 喷 吸入 0.5mg BID患儿病情危重，随时有生命危险。取骨穿记录刚行骨髓穿刺术，患儿取俯卧位，取左侧髂后上棘为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用2%利多卡因0.5ml 局麻至骨膜，再9 号骨穿针于

17、穿刺点垂直进针，获突破感后见骨穿针固定，用20ml 无菌注射器抽取骨髓约0.1 毫升涂片送检，后再抽吸5ml 行骨髓培养，拔出穿刺针，再次用络合碘消毒穿刺点，压迫穿刺点至无出血。无菌纱布覆盖，胶布加压包扎，术毕，术后取外周血涂片送检。术中术后无特殊不适，患儿生命体征平稳。刚行骨髓穿刺术，患儿取仰卧位，取胸骨角下方为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺巾，再取7 号头皮针于穿刺点倾斜30进针，获突破感后见头皮针固定，抽取骨髓约0.1 毫升涂片送检，拔出穿刺针，再次消毒穿刺点，外用无菌纱布加压包扎，术毕，术后取外周血涂片送检。术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。术者：姚震亚。助手：刘娟。胸穿记录患儿

18、有行胸穿的指征，将可能出现的情况及目的告之家属，家属同意，已签字为证。患儿取坐位，双手抱椅背，取侧肩胛线第七肋间为穿刺点，行皮肤常规消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，取B 超定位点为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉后，取胸穿针自穿刺点垂直进针待有双层突破感后停止进针，由助手接50 毫升注射器回抽，见黄绿色稍浑浊液体流出，缓慢抽取液体约270ml 。拔针，用络合碘消毒穿刺点，无菌纱布覆盖，胶布固定。操作顺利，操作过程中患儿无胸闷，气促表现。患儿术中术后无不良反应。安返病房。腰穿记录刚行腰椎穿刺术，患儿取左侧卧位，取腰、椎间隙为穿刺点，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌孔巾，取腰穿针沿穿刺点垂直进针，

19、有两个突破感后见无色清亮脑脊液流出，测压约：cmH 2O，留取标本约毫升分送生化、培养、常规+三大染色检查，拔出穿刺针，用络合碘消毒穿刺点，无菌纱布覆盖，胶布固定，术毕。术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。嘱去枕平卧小时。术者：姚震亚。助手：朱德胜。换管记录患儿目前机械通气辅助下无发绀，血气有 CO2潴留，口腔分泌物较多，胶布固定困难，考虑予以更换气管导管，改经鼻途径置管，患儿取仰卧位，使用内径 3.5mm 的气管导管经右鼻孔送至咽部，左手执喉镜经右侧鼻孔入口暴露声门，待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。接复苏囊加压给氧，听诊双肺呼吸音对称，胶布固定，深度距鼻端13cm。接呼吸机，参数

20、设置不变。操作者：刘潇。化脓性扁桃体炎 ，外院哌拉西林舒巴坦、头孢甲肟、病毒唑治疗，发热 4 天最高 40 摄氏度，入院予以氟氯西林抗感染治疗， 体温能得到迅速控制。咽部上药，耳鼻喉病房，二联单，局部上药。发热、淋巴结肿大1、发热、淋巴结肿大查因：1 ）、川崎病？患儿有发热，皮疹，淋巴结肿大，双手有脱屑。双踝关节以及小腿可见红色皮疹，球结膜可见少许血丝分布，口角皲裂。考虑该病可能性大，拟进一步完善心脏彩超检查明确。2）、传染性单核细胞增多症？患儿发热、淋巴结肿痛，完善血涂片、EB 病毒及腹部B 超明确诊断。3 ）、败血症？患儿有呼吸道感染，伴发热，年龄小，应警惕，行血培养检查明确。2 、支气管

21、肺炎：发热、咳嗽，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音，考虑诊断。鉴别诊断：淋巴结炎：患儿有发热，淋巴结肿大。一般为局部感染，可见皮温增高，局部皮肤发红，暂不支持。 完善相关检查，如三大常规、痰培养、血培养、PPD皮试，胸片，心脏彩超检查及腹部B 超检查等。 予阿莫西林克拉维酸钾等抗感染治疗。二丁酰保护脏器治疗。拒绝转科患儿家属拒绝转科，告知患儿目前病情危重，随时可出现病情变化，出现大出血、DIC 可能。患儿家属表示理解。DIC反复告知患儿患儿三系降低明显，且明显肝脾进行性增大，家长，病情危重，随时可出现心跳呼吸停止，再次告病危，予以血气分析及心电监护。可出现 DIC，全身多脏器功能障碍，予以输注

22、冰冻血浆，及小剂量肝素治疗。1、 发热查因：1 ）败血症？2 ）噬血细胞综合征待排？2、余同贵科诊断。1、同意贵科治疗。2、注意追查血脂、NK细胞活性检测、铁蛋白检测结果，定期复查血常规，凝血全套，必要时复查骨穿等。3、我科随诊。回家后注意正规平喘治疗，先给予布地奈德及特布他林氧气雾化，每天各两次，持续使用一月，一月后若无发作，只用布地奈德，每天两次，再持续使用一月，若喘息不再发作，布地奈德氧气雾化，改为每天晚间使用1 次，总疗程1-2 年。用药过程中注意保持患儿口腔清洁，使用布地奈德氧气雾化后注意用清水清洁口腔，警惕鹅口疮的发生。、结核病医院长沙市中心医院电话： 13755069098189

23、007257501、感染性腹泻：患儿发热、腹泻入院。肛周皮肤破损，考虑诊断明确。2、严重脓毒血症（心、脑、肝）、低蛋白血症、电解质紊乱：患儿有发热，心率、呼吸增快，辅助检查提示心肌酶以及BNP、PCT明显异常，生化提示白蛋白及球蛋白明显低下，电解质提示低钾、低钠血症，考虑诊断明确。3、脓毒症休克：患儿感染起病，PCT等感染指标明显异常，无明显脱水症，考虑诊断明确。4、重症肺炎并呼吸功能不全：患儿有咳嗽，呼吸急促，可见吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。可诊断。5、抽搐查因： 1）颅内感染：患儿有发热，抽搐，肌张力稍增高，需考虑诊断，完善腰穿检查除外诊断。2）中毒性脑病：患儿有抽搐，表现

24、为四肢强直，双手握拳，双眼凝视，神志不清，不排除严重的感染侵犯头颅，完善腰穿进一步明确诊断。症，如脑脊液检查阴性，考虑该病可能性大。3）、患儿补液后出现抽搐，辅助检查提示低钙血6、鞘膜积液：查体见睾丸透光试验阳性，考虑诊断。1、重症肺炎并呼吸功能不全、心力衰竭、电解质紊乱: 患儿有咳嗽、喘息，呼吸急促，可见吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿罗音及喘鸣音，心率、呼吸快，肝脏肋下2.5cm，心音低钝，可诊断。辅助检查提示钠125.1mmol/L ；氯 89mmol/L ；诊断明确。2 、病毒性心肌炎？患儿有呼吸道感染前驱病史，心音低顿，BNP水平明显异常，心肌酶增高，心脏杂音可系二尖瓣相对

25、性关闭不全返流所致，需考虑诊断。注意尿量，完善心电图检查，追查我院心脏彩超结果。予以家用辅酶Q10 以及果糖护心。卡托普利改善心肌重构等治疗。3、心内膜弹力纤维增生症？患儿急性起病，合并心力衰竭，需警惕，但该病主要以右心改变为主，暂不支持。4、扩张性心肌病？该病可表现为心室增大，多因遗传因素相关，暂不考虑，注意监测心功能以及心脏彩超变化。5、心室致密化不全？该病为心内膜病变为主，右心改变明显，注意追查心脏彩超结果除外诊断。6、先天性心脏病：左房轻度增大、二尖瓣返流、肺动脉流速增高：结合外院心脏彩超结果可诊断。处理：继续目前方案抗感染治疗。追查痰、血培养等结果。发热抽搐：1、重症肺炎并呼吸衰竭、

26、心力衰竭：患儿咳嗽2 天，出现频繁的呼吸暂停，入院体查：呼吸表浅，双肺呼吸音粗，双肺可及喘鸣音及粗中湿啰音，诊断明确，予完善胸片检查。患儿辅助检查提示心肌酶、BNP等明显异常：肌酸激酶236U/L ；肌酸激酶同工酶21IU/L ；乳酸脱氢酶475IU/L ； N-末端脑钠素原14152pg/ml 。考虑诊断明确。2、心肺复苏术后：患儿今日中午出现呼吸心跳骤停，予复苏后恢复，过程持续约5 分钟，考虑缺氧可导致多脏器功能损伤。3、败血症？患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确，感染重，查体肝脏肿大，需考虑诊断，追查血培养结果明确诊断。4、呼吸暂停查因： 1）、缺氧性脑病：患儿有心跳呼吸骤停病史，需警惕缺氧

27、性脑病可能。2）中毒性脑病：患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确，感染重，疾病进展较快，需考虑诊断。3）、颅内感染：患儿感染重，年龄小，血脑屏障发育不完全，需警惕进展为颅内感染可能，完善腰穿检查明确。处理：继续目前方案抗感染、保护心肌治疗。追查痰、血培养等结果。呼吸暂停查因 ：1）、缺氧性脑病：患儿有心跳呼吸骤停病史，需警惕缺氧性脑病可能。 2）中毒性脑病：患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确，感染重，疾病进展较快，需考虑诊断。 3）、颅内感染：患儿感染重，年龄小，血脑屏障发育不完全，需警惕进展为颅内感染可能，完善腰穿检查明确。腰穿记录患儿取右侧卧位，助手使患儿腰椎穿刺间隙暴露，常规消毒局部皮肤，术者戴无

28、菌手套，铺无菌洞巾。取第3-4 腰椎间隙为进针点，应用7 号穿刺针沿穿刺点垂直进针约2cm，阻力突然消失后见清亮的脑脊液流出，压力约25cmH20,留取标本做脑脊液常规+三大染色、生化、培养+药敏、病毒八项、结核抗体检查。拔出穿刺针，消毒穿刺部位，盖以无菌纱块，胶布固定。术后患儿去枕平卧6 小时，术中术后患儿无不适。术者：，助手 : 。记录者：骨穿记录刚行骨髓穿刺术，患儿取俯卧位，取侧髂后上棘为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺巾，0.02%利多卡因逐层局麻，再取骨穿针于穿刺点垂直进针，获突破感后见骨穿针固定，抽取骨髓约0.1 毫升涂片送检，拔出穿刺针，再次消毒穿刺点，外用无菌纱布加压包扎，

29、术毕，术后取外周血涂片送检。术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。术者：记录者：骨穿（头皮针）刚行骨髓穿刺术，患儿取仰卧位，取胸骨角下方为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺巾，再取7 号头皮针于穿刺点倾斜30进针，获突破感后见头皮针固定，抽取骨髓约0.1 毫升涂片送检，拔出穿刺针，再次消毒穿刺点，外用无菌纱布加压包扎，术毕，术后取外周血涂片送检。术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。术者：姚震亚。胸穿记录刚行胸腔穿刺术，患儿取面对椅背，两臂交叉于椅背上，头伏于前臂上，取腋后线7-9 肋间为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺巾，2%利多卡因逐层局麻，再取胸穿针于穿刺点垂直进针约3cm，获突破感后，取

30、注射器与橡皮管接好，胸穿针固定，术者抽吸液体或气体，抽满针管时，助手再夹住橡皮管，取下注射器，排出液或气体，如此反复进行，抽取胸水约8 毫升送检常规及生化培养和药敏，拔出穿刺针，再次消毒穿刺点，外用无菌纱布加压包扎，术毕，术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。术者：胸腔闭式引流术患儿在气管插管机械通气下仍有气促，面色欠红润，经皮血氧饱和度在85%左右，听诊右肺呼吸音减低，予诊断性胸腔穿刺可见气体溢出，考虑右侧气胸，予胸腔闭式引流。取右锁骨中线第二肋间为切口处，消毒局部皮肤，铺无菌孔巾，沿肋间方向靠下一肋上缘切开皮肤约1cm，血管钳钝性分离皮下组织及肋间肌肉，置入胸腔闭式引流管，接水封瓶，可见少量气

31、体溢出，水柱波动明显，固定引流管（引流管置入深度2cm），无菌纱布覆盖，术毕。操作者：记录者：腹穿记录患儿取右侧卧位，按照腹部B 超定位点大致脐与右髂前上脊连线外1/3 处为穿刺点， 常规消毒皮肤， 带无菌手套， 铺无菌孔巾， 右手持 20ml 注射器，沿穿刺点刺入皮肤，当有落空感时，注射器回抽见少许淡红色腹水，行腹水培养加药敏检查，拔出注射器针头，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布固定。术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。术者：记录者：导尿术患儿取仰卧位，屈髋外展，暴露外阴，术者戴手套，常规消毒尿道口及外阴，更换手套，再次消毒后取8 号导尿管，润滑前端，用无菌钳送入尿道内，流出黄色清亮尿液，未扪及

32、膀胱，无菌盐水2ml 注入气囊内，接无菌引流袋无床旁。术者：记录者：气管插管记录患儿目前重度昏迷，呼吸节律不规则，血气有CO2潴留，有气管插管指征机械通气指征。患儿取仰卧位，使用内径3.5mm的气管导管经左鼻孔送至咽部，左手执喉镜经左口角入口暴露声门，待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。接复苏囊加压给氧，听诊双肺呼吸音对称，胶布固定，深度距鼻端11cm。接呼吸机，参数设置：A/C 模式， FiO20.45 ， PIP12cmH2O，PEEP5cm H2O， RR25次 / 分， Ti ： 0.8 秒。操作者：臧平。CPAP改气管插管患儿在CPAP 辅助通气下喘息明显，予以多次氧气雾化

33、后无缓解，仍有喘息，呼吸做功明显，查血气分析：PH7.47、 PCO241 mmHg、PO253mmHg(FiO20.6)、HCO3-29.8mmol/L 、BE5.6mmol/L 、S0289%，Glu9.5mmol/L，K+3.6mmol/L ，Na+135mmol/L，Ca2+1.11mmol/L ，lac0.7mmol/l ，HCT35%， Hb123g/l ，有 1 型呼吸衰竭。有气管插管指征机械通气指征。患儿取仰卧位，使用内径5.0mm的气管导管经右鼻孔送至咽部，左手执喉镜经左口角入口暴露声门，待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。接复苏囊加压给氧，听诊双肺呼吸音对称，胶布

34、固定， 深度距鼻端16cm。接呼吸机，参数设置：A/C 模式， FiO20.4 ， PIP16cmH2O，PEEP5cm H2O， RR35次 / 分， Ti ： 0.57 秒。操作者：臧平拔管记录患儿呼吸机参数要求低，自主呼吸活跃，咳嗽反射强，改SIMV模式，并将呼吸频率逐渐下调至10 次 / 分后，患儿自主呼吸仍活跃，口唇红润，经皮测血氧饱和度维持在95%以上，生命体征平稳，有拔管撤机指征，故于半小时前予地塞米松静注减轻喉头水肿，充分拍背吸痰后，在吸痰负压下拔除气管导管撤离呼吸机，改头罩吸氧5L/ 分，并予超声雾化改善喉中水肿，改头罩吸氧患儿口唇无发绀，经皮血氧饱和度大于95%，继观。记录

35、者：抢救记录患儿于 7：30 心率逐渐下降至23 次 / 分，同时无自主呼吸， 立即心肺复苏。 将气管导管接复苏囊加压给氧，胸外心脏按压， 并予 0.01%肾上腺素0.5mg静注，无效，患儿心率继续下降至0 次 / 分，于 7：35 再予 0.01%肾上腺素 0.5mg 静注，此后每5 分钟给予 0.01%肾上腺素0.5mg 静注一次，共5 次；并先后两次予1.4%碳酸氢钠100ml 静脉推注纠正酸中毒。患儿心率呼吸一直未恢复，于8： 10 宣布临床死亡。参加抢救人员：胥志跃副主任医师、刘潇主治医师、舒慧、杨兴忠进修医师，周秀芳护师、王如香护士。记录者：血液灌流记录患儿于18： 15 开始进行

36、血液灌流，在进行治疗过程中患儿，心率波动在：6792 次 / 分，血压波动在：次/ 分，无抽搐、呕吐及发绀，患儿能与外界交流，并在治疗过程患儿安静，治疗过程中共计使用肝素量为：征平稳，未诉特殊不适，于21： 45 下机。94101/5268mmHg，呼吸波动在：162013mg，未见出血。治疗过程患儿生命体记录者：硬膜下穿刺记录患儿头颅CT 示：硬膜下积液？患儿取仰卧位，取右侧前囟中线旁开0.5cm，为穿刺点，常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾。应用腰穿针沿穿刺点垂直进针约0.3cm ，阻力突然消失后拔出针芯，见淡红色的脑脊液流出, 留取标本做脑脊液常规+三大染色、生化、培养+药敏。

37、拔出穿刺针，消毒穿刺部位，盖以无菌纱块，胶布固定。术后患儿去枕平卧6 小时，术中术后患儿无不适。术者：卢秀兰副主任医师，助手: 隆彩霞主治医师。卢秀兰患儿于22： 20 予以气管内分次滴注肺表面活性物质猪肺磷脂注射液，每次用注射器抽取猪肺磷脂3ml 接吸痰管经气管导管注入下气道，随后患儿取右侧卧位，予复苏囊加压给氧使药物充分进入右肺，数分钟后再次予同样操作于左肺，两侧肺部均予气管内给药后将气管导管接呼吸机，注药过程中患儿经皮血氧饱和度下降至72%左右，伴口唇轻度发绀，心率无明显下降，接呼吸机后经皮血氧饱和度缓慢上升至84%左右，发绀好转，后同上反复气管内滴入，共计使用18ml(1440mg),

38、 呼吸机参数不变，继观。范江花血液透析记录患儿于 19： 10 开始进行血液透析，在进行治疗过程中患儿，心率波动在：6893 次 / 分，血压波动在：104125/7482mmHg，呼吸波动在：1622 次 /分，无抽搐、呕吐及发绀，患儿能与外界交流，并在治疗过程患儿安静，治疗过程中共计使用肝素量为：16mg，未见出血。治疗过程患儿生命体征平稳，未诉特殊不适，于21： 40 下机。胸腔闭式引流术患儿在 CPAP辅助通气下仍有气促，面色欠红润，经皮血氧饱和度波动在85%-95%之间，请心胸外科会诊认为有行胸腔闭式引流术指征，听诊左肺呼吸音减低，予诊断性胸腔穿刺可见气体溢出，考虑左侧气胸，予胸腔闭

39、式引流。取左腋中线第四肋间为切口处，消毒局部皮肤，铺无菌孔巾，沿肋间方向靠下一肋上缘切开皮肤约1cm，血管钳钝性分离皮下组织及肋间肌肉，置入胸腔闭式引流管，接水封瓶，可见少量气体溢出，水柱波动明显，固定引流管（引流管置入深度2cm），无菌纱布覆盖，术毕。操作者：心包穿刺记录患儿今反应差，面色稍欠红润，体查：神清，心尖搏动弥散，心率136 次 / 分，心音低钝、遥远，四肢凉，脉搏细弱。有心包穿刺抽液指征，征得患儿家属的同意后予以心包穿刺术，患儿取仰卧位，床边B 超定位下取得穿刺点，以剑突下为穿刺点，常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，应用穿刺针沿穿刺点与皮肤呈30 度斜行向左侧乳头方向

40、进针约0.9cm ，阻力突然消失后，将穿刺针接20ml 注射器，见淡黄色积液流出, 留取标本做心包积液常规、生化、MP-IgG、PPD-IgG、 IgM、培养 +药敏。抽出心包积液60ml,B 超检查见心包积液明显减少，拔出穿刺针，消毒穿刺部位，盖以无菌纱块，胶布固定。患儿术中未见不良反应，安静入睡。术者：卢秀兰副主任医师，助手：黄娇甜主治医师。我院动脉血气： PH7.32、PCO222mmHg、PO2100mmHg(FiO20.25)、HCO3-11.3mmol/L 、BE-14.8mmol/L、S02 % ，Glu6.3mmol/L，K+4.8mmol/L ，Na+138mmol/L，Ca

41、2+1.31mmol/L ， lac mmol/l， HCT %， Hb g/l。协助护士拍背吸痰，气管内吸痰时有咳嗽反射，自主呼吸可，缺氧耐受性差，经皮血氧饱和度下降至 75%，接呼吸机后氧饱和度可回升至气管内吸出中量白色粘稠痰，口鼻腔内吸出较多白色粘稠痰。充分吸痰后，听诊双肺呼吸音可，接呼吸机，呼吸机参数不变。95%左右。1、重症肺炎并呼吸功能不全：鉴别诊断及诊疗计划支气管异物：患儿无异物吸入史、无呛咳，双肺呼吸音对称，不支持。结核感染：否认结核接触史，已种卡介苗，无结核中毒症状，不支持。1）、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等；2）、特殊检查：胸片，血培养、痰培养，CRP

42、、 PPDIgM,IgG,MPAb、免疫全套等；3）、予美洛培兰、万古霉素抗感染；4）、氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化等支持对症治疗。2、中毒：1）、中枢神经系统感染：患儿起病急、病程短，临床表现有明显烦躁、兴奋、手舞足蹈、谵妄；四肢可见散在大小不等的瘀斑，指压不退色。可考虑之，但体查示脑膜刺激征阴性，病理征未引出，且近期无明确感染病史，不支持本病。可行头颅CT、脑电图、脑脊液等检查协诊。2）精神分裂症：患儿有烦躁、兴奋、手舞足蹈、谵妄及糊言乱语，体查脑膜刺激征阴性，病理征未引出，可考虑之，但患儿既往无类似病史，其家族无精神病病史，不支持。诊疗计划：1、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能

43、、心肌酶等；2、特殊检查：毒鼠强浓度检测，氯氮平浓度检测，C 肽、胰岛素、 CRP、 PPDIgM,IgG,MPAb 等；3、血液灌流；4、予美洛西林防治感染；5、地西泮、咪达唑仑镇静等支持对症治疗。3、抽搐： 1）癫痫：具有发作性、复发性、自然缓解，除有意思改变和运动惊厥，还有感觉、精神、行为异常。2）低血糖：可出现乏力、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、心动过速，伴有血糖降低。1、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等；2、特殊检查：胸片，血培养、痰培养，腰椎穿刺，脑电图，CRP、 PPDIgM,IgG,MPAb等；3、予美罗培南及万古霉素抗感染；4、布地奈德、沙丁胺醇雾化，

44、甘露醇脱水降颅压、果糖护心、护脑等支持对症治疗。4、1、重症手足口病 （危重型）：患儿有发热、 气促，精神反应差， 手足口发疱疹， 体查：体温 37.6 ，脉搏 180 次 / 分，呼吸 58 次 / 分，血压 172/120mmHg，反应差，四肢冰凉，手足掌及口腔可见红色疱疹，双上肢肌力4 级，双下肢肌力0 级，双上肢肘关节以下及双下肢膝关节以下冰凉，四肢肌张力低，腱反射消失，未引出病理征，脉搏细弱，肢端冰凉，CRT5秒。现在为手足口病高发季节，且患孩小年龄有神经系统症状且并发神经源性肺水肿、休克为危重症表现可诊断；行胸片、EV71病原检查进一步明确。2 、脑干脑炎：患儿有手足口病基础上，出

45、现嗜睡、精神反应差等神经系统症状，且心率快、血压高、呼吸急促等表现，查体颈抗（+），双上肢肌力 4 级，双下肢肌力0 级，临床可诊断，如病情许可可以腰穿或核磁共振检查进一步明确。3 、神经源性肺水肿：患孩年龄小，呼吸急促，肺部听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，口腔内白色泡沫痰等表现，且有手足口病基础病，临床考虑为神经源性肺水肿，完善胸片检查进一步确诊。4、休克代偿期：患孩颜面苍白，四肢冰凉，脉搏细速，CRT延长，血压升高，可诊断。5、双下肢瘫痪：患儿有手足口病基础上，出现双上肢肌力4 级，双下肢肌力 0 级，可明确诊断。6 、右颈部血管瘤：结合体查诊断明确。鉴别诊断：水痘：多以高热、疱疹起病

46、，并在发热同时出现，以躯干部为主，呈向心性分布，但是该患儿以发热起病，但是皮疹以手足、口腔为主，并以疱疹（疱液少）或红色丘疹为主，故不支持。散发性病毒性脑炎：临床表现以神经系统症状为主，发热、意识障碍、头痛、抽搐，特别是对于起病手足口臀部皮疹不典型的患者难于鉴别，追查大便或肛拭子的肠病毒检测结果进一步排除。诊疗计划：1、完善各项检查，如EV71病原学检查，三大常规、胸片、电解质、肝肾功能、心肌酶，病毒八项，血培养、痰培养，CRP、PPDIgM,IgG,MPAb 等；2、予大剂量丙种球蛋白、甲基强的松龙、乌司他丁抑制炎症反应，拉氧头孢抗感染，大剂量维生素C、能量合剂、保护内脏器官对症支持治疗，甘

47、露醇降颅压处理。3、扩容、气管插管高PEEP呼吸机机械通气，加强气道管理。4、告病危，予以心电、血氧监测，向家属交代病情严重性，预后差，联系患儿父母。侧脑室穿刺记录患儿取仰卧位，取左侧前囟中线旁开0.5cm 为穿刺点，常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾。应用腰穿针沿穿刺点垂直进针约0.3cm，阻力突然消失后拔出针芯，未见液体流出, 继续进针约3cm，拔出针芯，见清亮脑脊液流出，留取标本做脑脊液常规+三大染色、生化、结核抗体、培养+药敏。共流出轻度混浊（淡黄色）脑脊液40ml，拔出穿刺针，消毒穿刺部位，盖以无菌纱块，胶布固定。术后患儿去枕平卧6 小时，术中术后患儿无不适。术者：臧平住院

48、医师，助手:中心静脉置管记录患儿病情危重，考虑重症手足口病并神经源性肺出血、循环衰竭需行连续性血液滤过治疗，故给患儿进行中心静脉置管术，术者将患儿右侧颈部进行消毒后穿无菌手术衣，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用16 号静脉置管针在锁骨上窝右侧胸锁乳突肌宇气管交接处，用带肝素盐水5ml 注射器带负压进针约1.5cm 可见有暗红色血，立即停止进针，缓慢将置管针针芯外拔同时将置管针送入血管内，立即接注射器回抽顺畅，将置管引导导丝沿穿刺针进入约10cm，继续送入时可见心电监护显示患儿心电图有改变，立即停止送入，显示为窦性心率，将套管针拔出，用扩皮器扩皮，将16G 抗感染中心静脉置管针沿导丝送入血管内，深度9

49、cm，拔出引导导丝，用注射器回抽血液通畅，固定导管，用无菌肤贴贴好，用肝素封管，准备进行血液净化治疗。操作者：卢秀兰副主任医师，助手：姚震亚医师。氯氮平中毒：因 误服氯氮平4 小时 入院；患儿于今晨9 时许与弟弟玩耍时误服 氯氮平 （具体药量不详）后出现嗜睡明显，呼之能简单对答，无发热、寒战、抽搐，无呕吐、腹泻，无烦躁不安、行为异常，家长10 时许送至长沙市中心医院，诊断 药物中毒，予洗胃等处理，现为进一步诊治送至我院，拟诊 氯氮平中毒 收入我科。起病以来患儿精神反应一般，食纳欠佳，未解大便，小便量可。患儿于今晨9 时许与弟弟玩耍时误服 氯氮平 （具体药量不详）后出现嗜睡明显，呼之能简单对答，无发热、寒战、抽搐，无呕吐、腹泻，无烦躁不安、行为异常，家长10 时许送至长沙市中心医院，诊断 药物中毒，予洗胃