分娩期并发症妇女的护理

1、第十章第十章 分娩期并发症妇女的护理分娩期并发症妇女的护理 第一节第一节 胎膜早破胎膜早破Premature rupture of membranes(PROM)定义n临产前胎膜破裂称胎膜早破临产前胎膜破裂称胎膜早破n足月胎膜破裂足月胎膜破裂：妊娠满：妊娠满3737周周n足月前胎膜破裂足月前胎膜破裂：妊娠不满：妊娠不满3737周周n发生率占分娩总数的发生率占分娩总数的2.7%2.7%17%17%第一节第一节 胎膜早破胎膜早破一、原因一、原因n生殖道病原性微生物上行性感染生殖道病原性微生物上行性感染n羊膜腔内压力升高羊膜腔内压力升高n胎儿先露部高浮胎儿先露部高浮n营养因素：营养因素：VcVc、铜

2、等缺乏导致胎膜发育不良、铜等缺乏导致胎膜发育不良n宫颈内口松弛宫颈内口松弛n创伤、妊娠后期性交创伤、妊娠后期性交第一节第一节 胎膜早破胎膜早破二、临床表现二、临床表现n症状症状：n突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出量间断流出n体体征征：n腹压增加羊水即流出腹压增加羊水即流出n肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流第一节第一节 胎膜早破胎膜早破三、处理原则1、期待疗法、期待疗法：妊娠妊娠28283535周，无感染，羊水深周，无感染，羊水深度度3cm;3cm;2、终止妊娠、终止妊娠：n阴道分娩：阴道分娩：35周，胎肺

3、成熟，宫颈成熟，可周，胎肺成熟，宫颈成熟，可引产；引产；n剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，胎儿宫内窘迫。胎肺成熟，明显羊膜腔感染，胎儿宫内窘迫。第一节第一节 胎膜早破胎膜早破四、护理四、护理n病史病史n身心状况身心状况n诊断检查诊断检查n阴道窥器检查：阴道窥器检查：见液体自宫颈流出见液体自宫颈流出n阴道液酸碱度检查：阴道液酸碱度检查：pHpHn阴道液涂片检查：阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮羊齿状结晶、胎儿上皮n羊膜镜检查：羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊第一节第一节 胎膜

4、早破胎膜早破1、护理评估、护理评估四、护理四、护理n有感染的危险：与胎膜破裂后下生殖道内病原有感染的危险：与胎膜破裂后下生殖道内病原体上行感染有关。体上行感染有关。2 2、可能的护理诊断、可能的护理诊断3 3、预期目标、预期目标n孕妇无感染发生。孕妇无感染发生。第一节第一节 胎膜早破胎膜早破四、护理四、护理n严密观察胎儿情况严密观察胎儿情况n积极预防感染积极预防感染n预防脐带脱垂预防脐带脱垂n健康教育健康教育4 4、护理措施、护理措施第一节第一节 胎膜早破胎膜早破5 5、护理评价、护理评价 第二节第二节 产后出血产后出血一、概述一、概述n产后出血产后出血(Postpartum hemorrha

5、ge)(Postpartum hemorrhage) 指胎儿娩出后指胎儿娩出后2424小时内出血量超过小时内出血量超过500ml500ml。n发生率：发生率：2%2%3%3%，占我国产妇死亡原因的，占我国产妇死亡原因的首首位位。n预后与预后与失血量失血量、产妇体质产妇体质、失血速度失血速度有有关。关。 胎儿娩出胎儿娩出-胎盘娩出胎盘娩出 胎盘娩出胎盘娩出-产后产后2 2小时：小时：80%80% 产后产后2 2小时小时-产后产后2424小时小时第二节第二节 产后出血产后出血n希恩综合征希恩综合征(Sheehan syndrome)(Sheehan syndrome)： 产后出血过多、休克时间过长

6、引起脑产后出血过多、休克时间过长引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。减退。第二节第二节 产后出血产后出血（一）原因（一）原因1 1、子宫收缩乏力：最常见（、子宫收缩乏力：最常见（70%70%80%80%）。）。2 2、胎盘因素：、胎盘因素：3 3、软产道损伤：、软产道损伤：4 4、凝血功能障碍：、凝血功能障碍：少见难以控制少见难以控制。5 5、子宫内翻、子宫内翻 子宫内翻子宫内翻第二节第二节 产后出血产后出血 子宫收缩乏力子宫收缩乏力1 1、全身因素：、全身因素：n产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭n临产

7、后过多使用镇静剂、麻醉剂；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂； n产妇合并急慢性的全身性疾病。产妇合并急慢性的全身性疾病。2 2、局部因素：子宫过度膨胀、局部因素：子宫过度膨胀 、子宫肌水肿、纤、子宫肌水肿、纤维发育不良维发育不良 及子宫肌胎盘卒中及子宫肌胎盘卒中第二节第二节 产后出血产后出血 胎盘因素胎盘因素n胎盘剥离不全；胎盘剥离不全；n胎盘剥离后滞留；胎盘剥离后滞留；n胎盘嵌顿；胎盘嵌顿；n胎盘粘连；胎盘粘连；n胎盘植入；胎盘植入；n胎盘和胎膜残留。胎盘和胎膜残留。 第二节第二节 产后出血产后出血 软产道损伤软产道损伤n急产；急产；n子宫收缩过强；子宫收缩过强；n产程进展过快；产程进展过快；n

8、胎儿过大；胎儿过大；n保护会阴不当；保护会阴不当； n助产手术操作不当；助产手术操作不当；n未做会阴侧切、切口过小等。未做会阴侧切、切口过小等。第二节第二节 产后出血产后出血 凝血功能障碍凝血功能障碍1 1、妊娠合并凝血功能障碍：再生障碍、妊娠合并凝血功能障碍：再生障碍性贫血、重症肝炎等。性贫血、重症肝炎等。2 2、妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高、妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等。滞留过久等。第二节第二节 产后出血产后出血（二）临床表现（二）临床表现1 1 阴道流血过多（阴道流血过多（主要主要）。）。2 2 贫血、休克的表

9、现。贫血、休克的表现。3 3 尿频、肛门坠张感及排尿困难。尿频、肛门坠张感及排尿困难。4 4 子宫软、轮廓不清，按摩后子宫变硬。子宫软、轮廓不清，按摩后子宫变硬。5 5 子宫底升高。子宫底升高。6 6 软产道可有裂伤。软产道可有裂伤。第二节第二节 产后出血产后出血（三）处理原则（三）处理原则三大原则三大原则1 1、针对病因迅速止血；、针对病因迅速止血；2 2、补充血容量、纠正休克；、补充血容量、纠正休克；3 3、防治感染。、防治感染。注意：注意：分秒必争进行抢救分秒必争进行抢救第二节第二节 产后出血产后出血二、护理二、护理（二）护理评估（二）护理评估1 1、病史、病史n是否有出血性疾病、重症肝

10、炎、子宫肌瘤等；是否有出血性疾病、重症肝炎、子宫肌瘤等；n多次人工流产及产后出血史；多次人工流产及产后出血史；n妊娠合并症；妊娠合并症；n精神过渡紧张；精神过渡紧张；n镇静剂、麻醉剂等镇静剂、麻醉剂等第二节第二节 产后出血产后出血2 2、身体、心理状况、身体、心理状况n评估产后出血量；评估产后出血量；n贫血、休克；贫血、休克；n感染；感染；n尿频或脏门坠胀感、排尿疼痛；尿频或脏门坠胀感、排尿疼痛；n精神紧张。精神紧张。n 第二节第二节 产后出血产后出血准确测量出血量准确测量出血量鉴别出血原因鉴别出血原因隐性出血隐性出血宫缩乏力、胎盘因宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤同时素、软产道损伤同时存在的情

11、况存在的情况 出血量的估计出血量的估计容积法：量杯测定出血量容积法：量杯测定出血量称重法：称重法：分娩后敷料分娩后敷料( (湿重湿重) ) 分娩前敷料分娩前敷料( (干重干重) ) 失失血量（血量（g g）（）（mlml ） ( (血液比重为血液比重为1.05g=1ml)1.05g=1ml)第二节第二节 产后出血产后出血3 3、诊断性检查、诊断性检查n测生命体征及中心静脉压测生命体征及中心静脉压：改变体位收缩压下降：改变体位收缩压下降10mmHg,10mmHg,脉搏脉搏2020次次/ /分，提示血容量丢失分，提示血容量丢失202025%25%；中心静脉压中心静脉压2cmH2cmH2 2O O提

12、示血容量不足。体温、呼吸、提示血容量不足。体温、呼吸、脉搏可反应有无感染脉搏可反应有无感染n软产道检查、胎盘检查软产道检查、胎盘检查：n实验室检查实验室检查：血：血RTRT、 BTBT、 CTCT、纤维蛋白原测定等、纤维蛋白原测定等第二节第二节 产后出血产后出血（二）可能的护理诊断及合作性问题（二）可能的护理诊断及合作性问题1 1、潜在并发症：出血性休克。、潜在并发症：出血性休克。2 2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。手术操作有关。3 3、恐惧：与大出血威胁生命有关。、恐惧：与大出血威胁生命有关。第二节第二节 产后出血产后出血（三）预期目标

13、（三）预期目标1 1、产妇血容量、产妇血容量2424小时内恢复，血压、脉搏、小时内恢复，血压、脉搏、尿量正常。尿量正常。2 2、产后不现感染，、产后不现感染，T T、WBCWBC、 DCDC正常，恶正常，恶露伤口无异常。露伤口无异常。3 3、产妇主诉生理及心理上舒适增加。、产妇主诉生理及心理上舒适增加。第二节第二节 产后出血产后出血（四）护理措施（四）护理措施1 1、预防产后出血、预防产后出血（1 1）妊娠期）妊娠期n加强孕期保健，定期产前检查及时治疗加强孕期保健，定期产前检查及时治疗高危妊娠，或早孕时终止妊娠。高危妊娠，或早孕时终止妊娠。n高危妊娠提前住院。高危妊娠提前住院。第二节第二节 产

14、后出血产后出血（2 2）分娩期）分娩期 第一产程：第一产程：n密切观察产程；密切观察产程；n保证基本需要；保证基本需要；n必要时用镇静剂。必要时用镇静剂。第二节第二节 产后出血产后出血第二产程第二产程严格无菌；指导使用腹压；严格无菌；指导使用腹压；适时会阴切开；应用缩宫素适时会阴切开；应用缩宫素胎头、肩娩出要慢；胎头、肩娩出要慢；第三产程第三产程n严禁过早牵拉脐带、按摩子宫严禁过早牵拉脐带、按摩子宫n仔细检查胎盘、胎膜是否完整仔细检查胎盘、胎膜是否完整n软产道有无损伤软产道有无损伤第二节第二节 产后出血产后出血 产后期产后期n产后观察：产后出血产后观察：产后出血80%80%出现在出现在2h2h

15、内。内。n排空膀胱排空膀胱n早哺乳早哺乳n有出血危险的保持静脉通道、做好输血、有出血危险的保持静脉通道、做好输血、急救的准备急救的准备n保暖保暖第二节第二节 产后出血产后出血2 2、止血、止血（1 1）子宫收缩乏力性出血）子宫收缩乏力性出血n按摩子宫；按摩子宫；n应用缩宫剂：催产素、麦角新碱、地诺应用缩宫剂：催产素、麦角新碱、地诺前列酮；前列酮；n填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况危急时使用；况危急时使用；n结扎盆腔血管及子宫切除。结扎盆腔血管及子宫切除。第二节第二节 产后出血产后出血（2 2）软产道损伤所致的出血）软产道损伤所致的出血：n及时准切地修复是止

16、血的有效措施。及时准切地修复是止血的有效措施。n血肿先切开，消除血肿再缝合。血肿先切开，消除血肿再缝合。第二节第二节 产后出血产后出血（3 3）胎盘因素所致的出血）胎盘因素所致的出血（4 4）凝血功能障碍）凝血功能障碍 ：针对病因护理：针对病因护理（5 5）子宫内翻子宫内翻 内翻子宫复位示意图内翻子宫复位示意图 第二节第二节 产后出血产后出血3 3、失血性休克的护理、失血性休克的护理n补充血容量：必要时补充血容量：必要时开放多条静脉通道开放多条静脉通道n环境安静、平卧、吸氧环境安静、平卧、吸氧n注意意识状态、皮肤颜色、呼吸、血压、脉搏、注意意识状态、皮肤颜色、呼吸、血压、脉搏、尿量、宫缩、恶露

17、、会阴伤口尿量、宫缩、恶露、会阴伤口n做好会阴护理做好会阴护理n遵嘱用抗帮生素防治感染。遵嘱用抗帮生素防治感染。n饮食护理：营养丰富易消化饮食饮食护理：营养丰富易消化饮食第二节第二节 产后出血产后出血4 4、预防感染、预防感染n做好会阴护理；做好会阴护理；n遵嘱用抗生素防治感染；遵嘱用抗生素防治感染；n观察子宫收缩、恶露；观察子宫收缩、恶露；n观察会阴伤口、做好会阴护理。观察会阴伤口、做好会阴护理。第二节第二节 产后出血产后出血5 5、心理护理及健康教育、心理护理及健康教育n关心照顾病人，增加安全感。关心照顾病人，增加安全感。n鼓励诉说内心感受。鼓励诉说内心感受。n出院指导：加强营养、注意活动

18、、子宫复旧和出院指导：加强营养、注意活动、子宫复旧和恶露、明确产后检查的时间和意义，按时产后恶露、明确产后检查的时间和意义，按时产后检查、计划生育指导、禁盆浴、性生活、晚期检查、计划生育指导、禁盆浴、性生活、晚期产后出血等。产后出血等。第二节第二节 产后出血产后出血（五）效果评价（五）效果评价1 1、产妇没有出现出血性休克，血压、血红、产妇没有出现出血性休克，血压、血红蛋白正常、全身状况改善。蛋白正常、全身状况改善。2 2、产妇没有感染、体温、白细胞正常、恶、产妇没有感染、体温、白细胞正常、恶露正常、伤口愈合好。露正常、伤口愈合好。3 3、产妇疲劳感减轻，子宫复旧好，无压痛，、产妇疲劳感减轻，

19、子宫复旧好，无压痛，生活能自理。生活能自理。第二节第二节 产后出血产后出血第三节第三节 子宫破裂病人的护理子宫破裂病人的护理（rupture of uterus）一、疾病概要一、疾病概要n子宫破裂子宫破裂： 指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生裂伤，是产科最严重的并发症娩期发生裂伤，是产科最严重的并发症, ,威胁母儿生命。威胁母儿生命。 国内报道子宫破裂的发生率为国内报道子宫破裂的发生率为0.14%0.14%0.55%0.55%。发生率作为判断一个地区。发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一产科质量的标准之一 分分 类类n时间：妊娠期破裂和分娩期破裂时间：

20、妊娠期破裂和分娩期破裂n部位：子宫体破裂和子宫下段破裂部位：子宫体破裂和子宫下段破裂n程度：完全破裂和不完全破裂程度：完全破裂和不完全破裂n原因：自然破裂和创伤性破裂原因：自然破裂和创伤性破裂（一）原因（一）原因1.1.胎先露部下降受阻胎先露部下降受阻 2.2.子宫瘢痕子宫瘢痕 3.3.宫缩剂使用不当宫缩剂使用不当 4.4.手术创伤手术创伤 （二）临床表现（二）临床表现n子宫破裂可分为子宫破裂可分为先兆子宫破裂先兆子宫破裂和和子宫子宫破裂破裂两个阶段。两个阶段。n症状与破裂的时间、部位、范围、内症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子

21、宫肌肉收缩的程度有关。及子宫肌肉收缩的程度有关。1 1、先兆子宫破裂、先兆子宫破裂（1 1）症状）症状 n产妇烦躁不安、疼痛难忍产妇烦躁不安、疼痛难忍, ,下腹部拒按下腹部拒按, ,表情极其痛苦表情极其痛苦, ,呼吸急促呼吸急促, ,脉搏加快脉搏加快n排尿困难、血尿排尿困难、血尿n胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫（2 2）体征）体征n胎心：先加快后减慢或听不清胎心：先加快后减慢或听不清n病理性缩复环病理性缩复环(pathologic retraction (pathologic retraction ring) ring) 2 2、子宫破裂、子宫破裂（1 1）症状）症状 n突感下腹部一阵突感下腹部一阵

22、撕裂样的剧痛撕裂样的剧痛，之后，之后腹部疼痛缓解腹部疼痛缓解, ,子宫收缩停止。子宫收缩停止。n面色苍白面色苍白, ,出冷汗出冷汗, ,脉搏细数脉搏细数, ,呼吸急呼吸急促促, ,血压下降等血压下降等休克征象休克征象。（2 2）体征）体征n完全子宫破裂完全子宫破裂：在腹壁可清楚扪及胎：在腹壁可清楚扪及胎体体, ,其旁有缩小的子宫；胎心消失；其旁有缩小的子宫；胎心消失；全腹压痛、反跳痛明显；阴道有鲜血全腹压痛、反跳痛明显；阴道有鲜血流出流出, ,量可多可少。量可多可少。n不完全破裂不完全破裂：破裂处明显压痛；胎心：破裂处明显压痛；胎心不规则；可形成阔韧带血肿不规则；可形成阔韧带血肿项目项目重型胎

23、盘早剥重型胎盘早剥先兆子宫破裂先兆子宫破裂诱因诱因常有妊高征史常有妊高征史梗阻性分娩及剖宫产史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛腹痛发病急、剧烈发病急、剧烈强烈宫缩、阵发性腹痛强烈宫缩、阵发性腹痛出血出血隐性或阵发性出血隐性或阵发性出血贫血与外出血不成比例贫血与外出血不成比例 少量阴道流血少量阴道流血可有血尿可有血尿子宫子宫硬压痛大于孕周宫底渐高硬压痛大于孕周宫底渐高下段压痛病理缩复环下段压痛病理缩复环胎儿胎儿窘迫或死亡窘迫或死亡多有窘迫多有窘迫胎盘胎盘母体面凝血块及压迹母体面凝血块及压迹无特殊变化无特殊变化胎盘早剥和子宫破裂的鉴别胎盘早剥和子宫破裂的鉴别( (三三) )处理原则处理原则n抑制子宫收缩抑

24、制子宫收缩, ,如乙醚全麻或肌注哌替啶如乙醚全麻或肌注哌替啶n尽快行剖宫产术尽快行剖宫产术, ,迅速结束分娩迅速结束分娩2 2、子宫破裂、子宫破裂n抢救休克抢救休克n尽快做好剖宫产术前准备尽快做好剖宫产术前准备二、可能的护理诊断二、可能的护理诊断1 1、疼痛、疼痛: :与强直性子宫收缩与强直性子宫收缩, ,病理性缩复环病理性缩复环或子宫破裂血液剌激腹膜有关或子宫破裂血液剌激腹膜有关2 2、组织灌注量改变、组织灌注量改变: :与子宫破裂后大量出与子宫破裂后大量出血有关血有关3 3、预感性悲哀、预感性悲哀: :与子宫破裂及胎儿死亡有与子宫破裂及胎儿死亡有关关三、护理措施三、护理措施（一）预防子宫破

25、裂（一）预防子宫破裂1 1、加强计划生育宣传，减少多产。、加强计划生育宣传，减少多产。2 2、加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，、加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，胎儿异常、产道异常。胎儿异常、产道异常。3 3、对有剖宫产史或有子宫手术史的病人、对有剖宫产史或有子宫手术史的病人, ,应应在预产期前在预产期前2 2周住院待产。周住院待产。4 4、对于催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使、对于催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法应严格掌握用指征和方法应严格掌握, ,避免滥用。避免滥用。5 5、严密观察产程。、严密观察产程。6 6、子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产时间不宜、子宫疤痕、子宫畸形的产

26、妇试产时间不宜过长。过长。7 7、避免损伤性过大的阴道助产及操作、避免损伤性过大的阴道助产及操作( (二二) )先兆子宫破裂阶段先兆子宫破裂阶段1.1.密切观察产程进展及胎儿心率的变化。密切观察产程进展及胎儿心率的变化。2.2.出现宫缩过强下腹部压痛出现宫缩过强下腹部压痛, ,或腹部出现病理性或腹部出现病理性缩复环缩复环, ,应立即报告医师或停止催产素引产。应立即报告医师或停止催产素引产。3.3.测量产妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧测量产妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧, ,做好做好剖宫产的术前准备剖宫产的术前准备, ,输液、输血准备。输液、输血准备。 4.4.协助医师向家属交待病情协助医师向家属交

27、待病情, ,并获得家属签字同并获得家属签字同意手术意手术 ( (三三) )子宫破裂阶段子宫破裂阶段1.1.迅速给予输液、输血迅速给予输液、输血, ,短时间内补足血容量。短时间内补足血容量。2.2.补充电解质及碱性药物补充电解质及碱性药物, ,纠正酸中毒。纠正酸中毒。3.3.保暖、面罩给氧做好术前准备保暖、面罩给氧做好术前准备, ,并于术中、术并于术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。后应用大剂量抗生素以防感染。4.4.严密观察并记录生命体征、出入量。严密观察并记录生命体征、出入量。5.5.急查血红蛋白急查血红蛋白, ,评估失血量。评估失血量。( (四四) )提供心理支持提供心理支持1.1.解释子

28、宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响。响。2.2.对胎儿已死亡的产妇对胎儿已死亡的产妇, ,帮助其度过悲伤阶段帮助其度过悲伤阶段3.3.提供舒适的环境提供舒适的环境, ,给予生活上的护理给予生活上的护理, ,鼓励进鼓励进食食, ,以更好地恢复体力。以更好地恢复体力。4.4.提供产褥期的休养计划提供产褥期的休养计划, ,帮助产妇尽快调整帮助产妇尽快调整情绪情绪, ,接受现实接受现实, ,以适应现实生活。以适应现实生活。第四节第四节 羊水栓塞羊水栓塞（ Amniotic fluid embolism ）n羊水栓塞羊水栓塞：分娩过程中羊水进入母血循环引起突：分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺栓塞、休克、发肺栓塞、休克、DICDIC及多脏器功能衰竭等一系列及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征。严重症状的综合征。n发病急、病情凶险。发病急、病情凶险。n足月妊娠死亡率足月妊娠死亡率70%70%80%80%，早中期流产病情较轻。，早中期流产病情较轻。n羊水栓塞的核心问题是羊水栓塞的核心问题是“过敏反应过敏反应”，建议，建议“妊娠妊娠过敏反应综合征过敏反应综合征”第四节第四节 羊水栓赛羊水栓赛一、病因一、病因n羊