慢性乙型肝炎防治指南解读文档资料

1、抗乙肝病毒治疗药物的研究进展抗乙肝病毒治疗药物的研究进展1992ifn 被批准chb 治疗11998拉米夫定拉米夫定2003200520072008pegifn阿德福韦阿德福韦恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定替诺福韦替诺福韦20042006国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新2001200520072004200620082003中国指南中国指南aasld9keeffe治疗流程10apasl11keeffe治疗流程8keeffe治疗流程5aasld6easl4apasl3aasld22000apasl1nih132009easl122010中国指南中国指南aas

2、ld1320102010版慢性乙型肝炎防治指南版慢性乙型肝炎防治指南 病原学病原学 流行病学流行病学 hbvhbv感染自然史感染自然史 hbvhbv感染的预防感染的预防 hbvhbv感染的诊断感染的诊断 慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎的治疗in 19929.75%9.67%( 5 yr)in 20067.18%0.96%( 5 yr)changes of hbsag prevalence in chinaliang xf, et al. vaccine 2009; 27 : 65507geographic distribution of chronic hbv infectionhbsag p

3、revalence8% - high 2-7% - intermediate 2% - lowcdc hbeaganti-hbehbv dna alt 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症慢性慢性hbv感染的自然史分为感染的自然史分为4期期 免疫耐受免疫耐受 免疫清除免疫清除 非活动或低复制非活动或低复制 再活动再活动hbsag lok asf. n engl j med 2002; 346(22):1682yim hj, lok as. hepatology, 2006,43:s173-s181

4、乙肝预防措施包括：乙肝预防措施包括： 乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎疫苗预防 传播途径预防传播途径预防 意外暴露意外暴露hbv后预防后预防 对患者和携带者的管理对患者和携带者的管理中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891传染源传染源易感宿主易感宿主传播途径传播途径在接种疫苗的推荐剂量上，因不同人群而有所区别婴儿应在出生24小时内（最好在出生后12小时）接受10微克剂量的乙肝疫苗注射提倡hbig联合乙肝疫苗阻断母婴传播对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行补种成年人接种乙肝疫苗，剂量上应选择20微克对于免疫功能低下者或者对乙肝疫苗无应答者（不产生抗体）应增加疫苗的接种剂量和针次

5、，推荐剂量为60微克/针20102010年指南：依然高度重视乙肝疫苗的预防作用，年指南：依然高度重视乙肝疫苗的预防作用，但推荐剂量有所变动但推荐剂量有所变动diagnostic classification of chronic hbv infection carrierschbhbeag-chbhbv- cirrhosishbv-hccoccult chbchronic hbv carrier(hbv dna+)in active hbsag carriers (hbv dna-)compen.decompen.hbeag+chb乙肝的抗病毒治疗乙肝的抗病毒治疗总体目标未变，未变，仍然强调抗

6、病毒治疗慢性乙型肝炎治疗的总体目标：慢性乙型肝炎治疗的总体目标：最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制hbvhbv减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、hcchcc及其并发症及其并发症改善生活质量和延长存活时间改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎治疗主要包括慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒抗病毒, ,免疫调节免疫调节, ,抗炎和抗氧化抗炎和抗氧化, ,抗纤维化和对症治疗抗纤维化和对症治疗其中抗病毒治疗是关键，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗进行规范的

7、抗病毒治疗nhbeag +, hbv dna105 拷贝拷贝/ml （104 iu/ml） hbeag-, hbv dna 104 拷贝拷贝/ml （103 iu/ml）nalt 2uln； 如用干扰素治疗，如用干扰素治疗，alt应应10uln， tb2uln；n如如alt 4040岁者，也应考岁者，也应考虑抗病毒治疗虑抗病毒治疗 ( (iiiiii) )。n对对altalt持续正常持续正常但年龄较大者（但年龄较大者（4040岁），应岁），应密切随访，最好进行肝活检；如密切随访，最好进行肝活检；如knodell knodell hai 4hai 4，或，或g2g2，或，或s2s2，应积极给予抗

8、，应积极给予抗病毒治疗（病毒治疗（iiii）。）。n动态观察发现有动态观察发现有疾病进展疾病进展的证据（如脾脏增的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（抗病毒治疗（iiiiii）。）。hbv相关肝硬化的抗病毒治疗适应证相关肝硬化的抗病毒治疗适应证n代偿性肝硬化代偿性肝硬化nhbeag+:hbv dna 104拷贝拷贝/ml （2000 iu/ml） ，nhbeag-: hbv dna 103拷贝拷贝/ml （200 iu/ml）n对于hbvdna+但未达上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其他原因可解释，在知情同意情况下，亦

9、可开始抗病毒治疗。n因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的na治疗，停药标准尚不明确。n失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化n只要能检出只要能检出hbv dnan不论不论alt或或ast是否升高是否升高n建议在知情同意的基础上，及时应用建议在知情同意的基础上，及时应用na治疗治疗n最好选用耐药发生率低的na治疗，不能随意停药n一旦耐药，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的nan普通干扰素普通干扰素nifn ifn a2a2anifn ifn a2a2bnifn ifn a1a1bnpeg-ifn npeg-ifn a2anpeg-ifn a2bn核苷核苷(酸酸)类似物类似物n拉米夫定拉米夫定n阿德

10、福韦酯阿德福韦酯n恩替卡韦恩替卡韦n替比夫定替比夫定抗病毒治疗药物及用法用量抗病毒治疗药物及用法用量药物药物用法用量用法用量b bhbeag(+)hbeag(+)hbeag(-)hbeag(-)干干扰扰素素普通干扰素普通干扰素a a35 mu，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月(i)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长51(ii)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。剂量用法同前，疗程至少1年 (i)。聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素-2-2b b180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年180g，剂量用法同前，疗

11、程至少1年 (i)。聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素a a 2b2b1.01.01.5g/kg1.5g/kg，每周，每周1 1次，皮下注射，疗次，皮下注射，疗程程1 1年年核核苷苷类类似似物物拉米夫定拉米夫定100 mg，每日1次口服。在达到hbv dna低于检测下限、alt复常、hbeag 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药84(ii)，但延长疗程可减少复发。剂量用法同前，但疗程应更长：在达到hbv dna低于检测下限、alt正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半

12、者，可考虑停药76（ii）。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。阿德福韦酯阿德福韦酯10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定恩替卡韦恩替卡韦0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定替比夫定替比夫定600 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定抗乙肝病毒治疗研究数据抗乙肝病毒治疗研究数据20052005年指南年指南20102010年指南年指南干扰素普通干扰素hbeag(+)治疗46个月17%，hbeag 转阴率分别为33%，hbsag 转阴率分别为7.8% hbeag(-)应答率为38%90%。持久应答率仅为10%47% (平均24%)聚乙二醇化干扰素-2 2a ahbeag(+)治疗

13、48周停药随访24周时hbeag血清学转换率为32%，48周时为43%同左hbeag(-)治疗48周停药随访24周hbsag消失3%，3年时hbsag消失8%聚乙二醇化干扰聚乙二醇化干扰素素-2bhbvdna抑制、hbeag血清学转换、hbsag消失率均与-2a相似核苷类似物拉米夫定 hbeag血清学转换率随治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28和35同左阿德福韦酯hbeag(+)治疗1、2、3年时，hbeag血清学转换率分别为12%、29%和43%同左恩替卡韦循证证据较少hbeag(+)治疗48周hbeag血清转换率21%替比夫定hbeag(+)治疗2年hbeag血清转

14、换率22.5%20102010年指南：强调基因型是预测干扰素疗效的因素年指南：强调基因型是预测干扰素疗效的因素2005年指南2010年指南治疗前高alt 水平(2) hbv dna 2108 拷贝ml(3) 女性(4) 病程短(5) 非母婴传播(6) 肝脏纤维化程度轻(7) 对治疗的依从性好(8) 无hcv、hdv或hiv 合并感染者。治疗前alt水平较高(2) hbv dna 2108 拷贝ml； 4107 iu/ml(3) 女性 (4) 病程短(5) 非母婴传播(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻(7) 对治疗的依从性好(8) 无hcv、hdv或hiv合并感染(9) hbv基因基因a型

15、型(10)治疗治疗12或或24周时，血清周时，血清hbvdna不能检不能检出（出（ii）。）。 hbsag定量对干扰素疗效的预测作用定量对干扰素疗效的预测作用 “有研究表明，定量检测有研究表明，定量检测hbsaghbsag水平或水平或hbeaghbeag水平对治疗应答有水平对治疗应答有较好预测作用较好预测作用”2010 年指南：年指南：hbsag水平等对治疗应答有较好预测作用水平等对治疗应答有较好预测作用2005年指南的“一过性骨髓抑制”，2010年更新版改为“一过性外周血细胞减少”，因为外周血细胞减少不等同于骨髓抑制 2010年更新版对粒细胞减少的处理意见也不同 “中性粒细胞绝对计数中性粒细

16、胞绝对计数 0.75109/l和（或）血小板和（或）血小板 50109/l，应降低应降低ifn-剂量；剂量；12周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。 如中性粒细胞绝对计数如中性粒细胞绝对计数 0.5109/l和（或）血小板和（或）血小板 20,000 iu/mlhbv dna20,000 iu/mlhbv dna20,000 iu/mlhbv dna2,000iu/mlhbv dna2,000iu/mlhbeag(-)hbeag(-)chbchb患者患者hbv dna 104cp/mlhbv dna2,000 iu/mlhbv dna2,000 iu/mlh

17、bv dna2,000 iu/mlalt2ulnalt2uln或或alt alt 2uln2uln2uln或或alt2ulnalt2ulnalt2uln，或，或年龄年龄4040岁且岁且altalt接近接近ulnuln的的患者，建议进患者，建议进行肝活检行肝活检altulnaltuln， 或或altalt正常但正常但35-35-4040岁，证实有岁，证实有组织学病变组织学病变和和/ /或血清或血清altulnaltuln且肝且肝组织活检或组织活检或有效的非创有效的非创伤性指标伤性指标metavir metavir a2/f2a2/f2* *alt alt 的正常上限值设为男性的正常上限值设为男性

18、30iu/l30iu/l，女性，女性19iu/l19iu/l初治患者初治患者的治疗药物推荐的治疗药物推荐20102010中国中国指南指南ifnifnpegifns, lvd/adv/etv/ldtpegifns, lvd/adv/etv/ldtaasld (2009)可选可选 pegifn-pegifn-、 tdftdf、etvetv、 ldtldt、lvdlvd （不首选（不首选advadv， lvdlvd和和ldtldt）经（经（pegpeg）ifnifn治疗未产生应答的患者可以考虑再给予治疗未产生应答的患者可以考虑再给予nana治疗治疗apasl (2008)可以给予：可以给予： adv

19、adv；etvetv、ldtldt、lvdlvd、( (peg)ifn-peg)ifn-也可使用也可使用thymosinthymosin -1 -1hbv治疗治疗流程流程(2008)etvetv、tdftdf和和pegifn-pegifn- 可以作为一线药物考虑可以作为一线药物考虑如果如果hbv dnahbv dna较高，较高， 以及以及/ /或者或者altalt正常，首先正常，首先etvetv或或tdftdf。lvdlvd和和ldtldt不作为一线药物不作为一线药物easl (2009)有限疗程治疗：有限疗程治疗：pegifn-pegifn- （主要推荐主要推荐hbeag+hbeag+患者使用），或者高患者使用），或者高耐药屏障的最强效的耐药屏障的最强效的nana（etvetv或或tdftdf）长期治疗：长期治疗： 高耐药屏障的强效高耐药屏障的强效nana（