脑血管疾病的诊治ppt精编版

1、 复习脑血液循环复习脑血液循环 n脑血液供应脑血液供应 复习脑血液循环复习脑血液循环 n脑底动脉环脑底动脉环 复习脑血液循环复习脑血液循环 n颈内动脉：颈内动脉： n椎基底动脉椎基底动脉 眼动脉眼动脉 后交通动脉后交通动脉 脉络膜前交通动脉脉络膜前交通动脉 大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉 供应大脑半球的前供应大脑半球的前3/5 3/5血液 血液 供应大脑半球的后供应大脑半球的后2/5 2/5血液小 血液小 脑和脑干脑和脑干 大脑后动脉大脑后动脉 小脑后下动脉小脑后下动脉 小脑前下动脉小脑前下动脉 小脑上动脉小脑上动脉 脑桥支、内听动脉脑桥支、内听动脉 大脑血管结构特点大脑血管结构特

2、点 脑动脉脑动脉： 内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄， 没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血 管波动影响脑功能。管波动影响脑功能。 脑静脉：脑静脉： 腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静 脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。 特点：特点： 1 1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随 血液来的栓子，故易患脑栓塞。血液来的栓子，故易患脑栓塞。

3、2 2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑 出血。出血。 脑的血流及其调节脑的血流及其调节 n正常脑血流量正常脑血流量 800-1000ml/min800-1000ml/min 1/51/5流入椎基底动脉流入椎基底动脉 4/54/5流入颈内动脉流入颈内动脉 脑的平均重量脑的平均重量1400g1400g 占体重的占体重的2 23 3， 脑血流量占全身脑血流量占全身15152020。 n脑血流量的调节脑血流量的调节 平均动脉压平均动脉压6060160mmHg160mmHg 可自动调节可自动调节 脑血管疾病的危险因素脑血管疾病的危险因素 n可干

4、预可干预 v高血压高血压 v糖尿病糖尿病 v心脏病心脏病 vTIATIA或脑卒中病史或脑卒中病史 v其他：肥胖、无症状其他：肥胖、无症状 性颈动脉狭窄、酗酒、性颈动脉狭窄、酗酒、 吸烟、抗凝治疗、脑吸烟、抗凝治疗、脑 动脉炎等动脉炎等 n不可干预不可干预 v年龄年龄 v性别性别 v种族种族 v遗传因素遗传因素 脑血管疾病的病因脑血管疾病的病因 n基本病因基本病因 1 1、血管壁病变、血管壁病变 1 1）高血压性脑细小动脉硬化）高血压性脑细小动脉硬化 2 2）脑动脉粥样硬化为最常见）脑动脉粥样硬化为最常见 3 3）血管先天性发育异常和遗传性疾病）血管先天性发育异常和遗传性疾病 4 4）各种感染和

5、非感染性动、静脉炎）各种感染和非感染性动、静脉炎 5 5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变 2 2、心脏病：、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、 细菌性心内膜炎、心房纤颤等细菌性心内膜炎、心房纤颤等 3 3、其他原因：、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等血管内异物如空气、脂肪等 脑血管疾病的病因脑血管疾病的病因 n促发因素促发因素 1 1、血液动力学因素：、血液动力学因素： 1 1）血压过高或过低：如高血压、低血压、）血压过高或过低：如高血压、低血压、 血压的急骤波动。血压的急骤波动。 2 2）血容量的改变：血容量不足

6、或血液浓缩可）血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。诱发缺血性脑血管疾病。 3 3）心脏疾病：如心功能不全、心律失常）心脏疾病：如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。可诱发脑梗死。 2 2、血液成分改变：、血液成分改变： 如血液粘稠度增高、凝血机制异常。如血液粘稠度增高、凝血机制异常。 脑血管病三级预防脑血管病三级预防 n一级预防一级预防 n二级预防二级预防 n三级预防三级预防 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 transient ischemic attack,TIAtransient ischemic attack,TIA TIA概述概述 n概念：概念：颈动脉系统或椎

7、基底动脉系统颈动脉系统或椎基底动脉系统 短暂但反复发作的供血障碍，导致供血短暂但反复发作的供血障碍，导致供血 区局限性神经功能缺失症状。区局限性神经功能缺失症状。 一般每次发作持续数分钟至数小时，一般每次发作持续数分钟至数小时，2424 小时内完全恢复小时内完全恢复。 n短暂性脑缺血发作好发于短暂性脑缺血发作好发于50507070岁，男岁，男 性多于女性。性多于女性。TIATIA患病率为患病率为180/10180/10万万。 TIATIA病因和发病机制病因和发病机制 n微栓子学说微栓子学说 n脑血管的狭窄、痉挛或受压脑血管的狭窄、痉挛或受压 n血液动力学因素血液动力学因素 n血液成分改变血液成

8、分改变 TIA临床表现临床表现 nTIATIA基本临床特征基本临床特征 发作性发作性 短暂性，症状短暂性，症状2424小时内完全缓解；小时内完全缓解； 可逆性，症状可完全恢复，一般不留可逆性，症状可完全恢复，一般不留 神经功能缺损神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符反复性，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区合一定的血管供应区 年龄多在年龄多在5050岁以上岁以上 TIA临床表现临床表现 n颈内动脉系统：颈内动脉系统： 病灶对侧单肢无力或不完全病灶对侧单肢无力或不完全 性瘫痪，对侧感觉障碍性瘫痪，对侧感觉障碍. . 眼动脉缺血眼动脉缺血: :短暂的单眼失明短暂的单眼失明 优势

9、半球缺血优势半球缺血: :可有失语可有失语 n椎基底动脉系统：椎基底动脉系统： 以以眩晕眩晕为常见症状为常见症状 一般一般不伴耳鸣不伴耳鸣 特征性的症状：特征性的症状： 跌倒发作跌倒发作 短暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症 治治 疗疗 n病因治疗病因治疗 n药物治疗：药物治疗： 抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶 抗凝药物：肝素抗凝药物：肝素 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂： 血管扩张剂血管扩张剂 n外科治疗外科治疗 护理诊断及措施护理诊断及措施 n知识缺乏知识缺乏 1 1疾病知识指导：疾病知识指导： 积极治疗原发病积极治疗原发病 释疾病知识，帮

10、助病人消除的恐惧心理。释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。 生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。 戒烟少饮酒，定期门诊复查。戒烟少饮酒，定期门诊复查。 应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、如大量呕吐、 腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。 2 2饮食指导：饮食指导： 给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，给予低脂、低胆固醇、低盐饮食， 忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食 3 3用药指导：用药指导： 在抗凝药物治疗期间，应密

11、切观察有无出血倾向，及时测定出凝在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝 血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。 坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药， 脑脑 梗梗 死死 cerebral infarction,CIcerebral infarction,CI 概述 n是指局部脑组织由于血液供应中断而发是指局部脑组织由于血液供应中断而发 生的缺血性坏死或脑软化。生的缺血性坏死或脑软化。 n在脑血管疾病中最常见，占在脑血管疾病中最常见，占6090%。 n临床最常见的类型：临床最

12、常见的类型： 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 脑脑 血血 栓栓 形形 成成 cerebral thrombosis,CT 概概 念念 n指颅内外供应脑部的指颅内外供应脑部的 动脉血管壁因各种原动脉血管壁因各种原 因而发生狭窄或闭塞，因而发生狭窄或闭塞， 在此基础上形成血栓，在此基础上形成血栓， 引起该血管供血范围引起该血管供血范围 内的脑组织梗塞性坏内的脑组织梗塞性坏 死，出现相应的神经死，出现相应的神经 系统症状和体征。系统症状和体征。 病病 因因 n脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化， 高血压常与动脉硬化并存高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱颈动脉脉粥样硬化的斑块脱 落引起的栓

13、塞称落引起的栓塞称血栓血栓- -栓塞栓塞 n其次为各种病因所致的脑动其次为各种病因所致的脑动 脉炎、红细胞增多症、弥漫脉炎、红细胞增多症、弥漫 性血管内凝血的早期等性血管内凝血的早期等 发病机制发病机制 n血栓形成机制血栓形成机制 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 动脉内膜炎动脉内膜炎 血管内皮损伤血管内皮损伤 血小板黏附血小板黏附 白色血栓白色血栓 TXA2、5-HT、 PAF 红色血栓红色血栓 管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞 血流缓慢、停止血流缓慢、停止 发病机制发病机制 n脑梗死形成机制脑梗死形成机制 脑血流障碍脑血流障碍 脑血流降至脑血流降至20ml/20ml/（100g100g脑组织脑组织*

14、*minmin）时，）时， 脑细胞电活动停止。脑细胞电活动停止。 脑血流降至脑血流降至10ml/10ml/（100g100g脑组织脑组织* *minmin）时，）时， 神经细胞膜功能完全衰竭神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断脑血流完全阻断5-10min5-10min， 神经细胞膜则发生不可逆损害。神经细胞膜则发生不可逆损害。 因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短 时间内恢复血流。时间内恢复血流。 发病机制发病机制 n脑梗死形成机制脑梗死形成机制 v脑血流障碍脑血流障碍 v神经细胞缺血性损害神经细胞缺血性损害 能量代谢障碍和酸中毒、

15、自由基损伤、缺血性脑水肿能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿 等等 发病机制发病机制 临床表现临床表现 n好发于中年以后，多见于好发于中年以后，多见于50506060岁以上的病人岁以上的病人 n起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，起病：较缓，常在安静或休息状态下发病， 1-31-3天达高峰天达高峰 n先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等） 约约25%25%人有人有TIATIA发作史发作史 n多数病人无意识障碍及生命体征的改变多数病人无意识障碍及生命体征的改变 临床表现临床表现 n颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死 病灶对侧

16、偏瘫病灶对侧偏瘫 偏盲偏盲 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 失语、失认等失语、失认等 临床表现临床表现 n椎椎- -基底动脉系统基底动脉系统 眩晕、呕吐、眩晕、呕吐、 共济失调共济失调 交叉性瘫痪等。交叉性瘫痪等。 临床表现（分型）临床表现（分型） 1 1、可逆性缺血性神经功能缺失（、可逆性缺血性神经功能缺失（RINDRIND） 时间超过时间超过2424小时，但在小时，但在1-31-3周内恢复，不留任何后遗周内恢复，不留任何后遗 症。症。 2 2、完全型：、完全型： 起病起病6 6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重， 甚至出现昏迷，多见于血栓甚至出现昏

17、迷，多见于血栓- -栓塞。栓塞。 3 3、进展型：、进展型： 局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6 6小小 时至数日。时至数日。 4 4、缓慢进展型：、缓慢进展型： 症状在症状在2 2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血 栓形成。栓形成。 实验室和其他检查实验室和其他检查 n脑脊液脑脊液 nCTCT和和MRIMRI 脑脑CTCT扫描：扫描： 在在24244848小时后可见低密度梗死灶；小时后可见低密度梗死灶； MRIMRI： 可在数小时内检出脑梗死病灶。可在数小时内检出脑梗死病灶。 实验室和其他检

18、查实验室和其他检查 诊断要点诊断要点 n年龄、病史年龄、病史 n发病情况：在安静休息的情况下起病发病情况：在安静休息的情况下起病 n症状、体征症状、体征 nCTCT、脑血管造影等、脑血管造影等 治疗要点治疗要点 一、防止血栓进展及溶栓治疗一、防止血栓进展及溶栓治疗 1.1.抗血小板聚集抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等 2.2.抗凝抗凝防止凝血酶原变为凝血酶防止凝血酶原变为凝血酶 肝素：肝素：50-100mg50-100mg静点，静点，3 3天左右，天左右， 用于进展性卒中，有出血倾向者禁用，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用， 随时观察凝血酶原时

19、间和凝血时间随时观察凝血酶原时间和凝血时间 速避凝、法安明、立迈青等速避凝、法安明、立迈青等 3. 3. 降纤降纤使纤维蛋白原降解而清除使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等 4.4.溶栓溶栓促进纤溶系统活性促进纤溶系统活性 治疗要点治疗要点 一、防止血栓进展及溶栓治疗一、防止血栓进展及溶栓治疗 4 4、溶栓、溶栓 适应症：适应症：年龄小于年龄小于7070岁岁 无意识障碍无意识障碍 CT CT排除出血且无低密度病灶排除出血且无低密度病灶 血压低于血压低于200/120mmHg200/120mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史

20、近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史 非出血体质非出血体质 溶栓时间窗：溶栓时间窗：6 6小时内小时内 常用制剂：常用制剂：尿激酶尿激酶 、东菱克栓酶、链激酶、东菱克栓酶、链激酶、t-PAt-PA等等 用法：用法：50-15050-150万单位冲击治疗，监测凝血相万单位冲击治疗，监测凝血相 治疗要点治疗要点 二、增加局部脑血流，改善微循环二、增加局部脑血流，改善微循环 1. 1. 调整血压、扩容：调整血压、扩容： 使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。 扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。扩容制剂有低分子右

21、旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。 2. 2. 扩张血管：扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂急性期不宜使用血管扩张剂 原因原因: 1: 1）引起颅内盗血）引起颅内盗血 2 2）加重脑水肿使颅内压增高）加重脑水肿使颅内压增高 3 3）易导致出血性梗塞）易导致出血性梗塞 4 4）使血压下降）使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用 治疗要点治疗要点 二、增加局部脑血流，改善微循环二、增加局部脑血流，改善微循环 3.3.血液稀释：血液稀释： 可降低血液黏度，改善血流速度可降低血液黏度，改善血流速度 4.4.降低血液黏度：降低血液黏度：

22、1 1）血液稀释）血液稀释 2 2）抗血小板聚集）抗血小板聚集 3 3）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等 4 4）增加红细胞的变形能力：）增加红细胞的变形能力：ATPATP、Co-ACo-A 5) 5) 降低血浆黏度降低血浆黏度 治疗要点治疗要点 三、保护脑组织三、保护脑组织 1.1.抗自由基：抗自由基：V-EV-E、V-CV-C、甘露醇、激素等、甘露醇、激素等 2.2.抑制脑代谢抑制脑代谢急性期时应降低脑代谢，急性期时应降低脑代谢， 减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加 3.3.钙离子拮抗剂：西比灵钙离子拮抗剂：西比灵 、

23、 尼莫地平等尼莫地平等 4.4.亚低温亚低温 5.5.胰岛素维持血糖正常低限水平胰岛素维持血糖正常低限水平 四、控制脑水肿，降低颅内压四、控制脑水肿，降低颅内压 甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水 治疗要点治疗要点 五、改善脑代谢五、改善脑代谢 用于脑梗塞水肿高潮期消退后用于脑梗塞水肿高潮期消退后 B B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧 、能量合剂等、能量合剂等 六、血疗六、血疗 自血光量子疗法、氦自血光量子疗法、氦- -氖激光血管内照射氖激光血管内照射 七、中医中药七、中医中药 八、防止并发症八、防止并发症 治

24、疗要点治疗要点 恢复期治疗恢复期治疗 目的目的 促进神经功能恢复促进神经功能恢复 措施：功能锻炼、理疗、措施：功能锻炼、理疗、 体疗、针灸等体疗、针灸等 主要护理诊断主要护理诊断 n躯体移动障碍躯体移动障碍: : 与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致 肢体瘫痪有关肢体瘫痪有关 n自理能力缺陷综合征自理能力缺陷综合征: : 与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关 n有废用综合征的危险有废用综合征的危险: : 与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关 护理措施 n防止脑部血流量

25、减少防止脑部血流量减少 急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以 使有较多血液供给脑组织使有较多血液供给脑组织 头部禁用冰袋或冷敷，头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使以免血管收缩，血流缓慢而使 脑血流量减少脑血流量减少 监测血压，监测血压，使血压维持在略高于病前水平，使血压维持在略高于病前水平，以免血压以免血压 过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高 或过低应及时通知医师并配合处理或过低应及时通知医师并配合处理 护理措施护理措施 n饮食护理饮食护理 低盐低脂饮食，如有吞咽困难、

26、呛咳者，可予糊状低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状 流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。 n心理护理心理护理 关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊 克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖 增强病人自我照顾能力和信心增强病人自我照顾能力和信心 n用药护理用药护理 1 1、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏 反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；反应，应注意观察，必要时须做过敏试验； 2 2、服用阿司匹林后注意有无黑便、

27、服用阿司匹林后注意有无黑便 3 3、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并 定时测出凝血时间，还需备维生素定时测出凝血时间，还需备维生素K K、硫酸鱼精蛋白、硫酸鱼精蛋白 等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。 4 4、甘露醇：溶解、速度应快，、甘露醇：溶解、速度应快，30min30min内输完内输完 护理措施护理措施 n促进瘫痪肢体功能的恢复促进瘫痪肢体功能的恢复 1 1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动、瘫痪肢体关节按摩和被动运动 2 2、起坐锻炼：、起坐锻炼： 抬头仰卧起坐床边坐位抬头仰卧起坐床边坐位, ,双

28、腿下垂稳坐双腿下垂稳坐30306060分站立分站立 3 3、步行锻炼、步行锻炼 扶助站立稳站扶助站立稳站15153030分不疲劳迈步训练分不疲劳迈步训练 4 4、增进日常生活自理能力、增进日常生活自理能力 鼓励病人做力所能及的事情鼓励病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后，训练手的功能患肢肌力改善后，训练手的功能 经顽强训练，经顽强训练，1 13 3年内肢体功能可基本恢复。年内肢体功能可基本恢复。 护理措施护理措施 n安全护理安全护理 防止窒息防止窒息 防止跌伤防止跌伤 防止烫伤防止烫伤 保健指导保健指导 n告知病人及家属应积极治疗原发病告知病人及家属应积极治疗原发病 n生活有规律，平时保持适量

29、体力活动，促进心生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心 血管功能，改善脑血液循环血管功能，改善脑血液循环 n老年人防体位性低血压致脑血栓形成老年人防体位性低血压致脑血栓形成 n病人及家属学会康复功能训练的基本方法病人及家属学会康复功能训练的基本方法 n定期到医院复查定期到医院复查 脑脑 栓栓 塞塞 cerebral embolism 概概 述述 n指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔 急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功 能障碍。能障碍。 n起病急，在活动中起病起病急，在活动中起病 n局限性神经缺失症状多

30、在数秒至数分钟内发展局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展 到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种 n栓子来源：心源性、非心源性、来源不明栓子来源：心源性、非心源性、来源不明 病理与病理生理病理与病理生理 n多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉， 病理上与脑血栓形成基本相同。病理上与脑血栓形成基本相同。 n病理生理病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建 立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛， 故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，

31、当痉故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉 挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时， 症状可有所缓解。症状可有所缓解。 临床表现临床表现 n发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是 血管病中最快的血管病中最快的 n多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可 逐渐进展逐渐进展 n可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍 n神经系统定位体征神经系统定位体征 n原发病的症状和体征原发病的症状和体征 n易发生梗塞后出血易发生梗塞后出血 辅助检查

32、辅助检查 n头部头部CTCT有低密度病灶，低密度区中有高有低密度病灶，低密度区中有高 密度影提示为出血性梗塞密度影提示为出血性梗塞 n腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高， 出血性梗塞可有红细胞出血性梗塞可有红细胞 n心电图可见心律失常、心肌梗塞等心电图可见心律失常、心肌梗塞等 n拍胸片拍胸片 n脑血管造影脑血管造影 治疗及预后治疗及预后 n治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起 栓塞的原发病的治疗栓塞的原发病的治疗。 脑部病变的治疗与血栓形成相似。脑部病变的治疗与血栓形成相似。 主要目的为改善脑循环，减少梗塞范主要目的为改善脑循环，

33、减少梗塞范 围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗 n预后：死亡率为预后：死亡率为5 515%15%，存活者，存活者505060%60%可复发可复发。 n预防：防治各种原发病。预防：防治各种原发病。 脑脑 出出 血血 intracerebral hemorrhage，ICH 概概 述述 n是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 n好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人 n脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为 81/1081/10万，万， n高致死率和高致残率，高致死率和高致残率， n死

34、亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成 病病 因因 n高血压和动脉粥样硬化：高血压和动脉粥样硬化： 最常见最常见 n颅内动脉瘤颅内动脉瘤 n脑动静脉畸形脑动静脉畸形 n其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、 血液病等血液病等 高血压高血压 脑微动脉瘤脑微动脉瘤 脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛 破裂、出血破裂、出血 远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死 出血、水肿出血、水肿 易出血因素易出血因素 脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱 大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角 易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤 发病机制发病机制 临床表现临床表现 n高血压病史高血压病史 n多在活

35、动状态下急性发病多在活动状态下急性发病, ,迅速进展迅速进展 n有明显的全脑症状有明显的全脑症状, ,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍 n血压明显增高血压明显增高 n有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征 n可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征 临床表现临床表现 n壳核出血（内囊外侧型出壳核出血（内囊外侧型出 血）血）：最常见：最常见 v头和眼转向出血病灶侧，头和眼转向出血病灶侧， 呈双眼呈双眼“凝视病灶凝视病灶”侧侧 v三偏三偏：出血灶对侧偏瘫、出血灶对侧偏瘫、 偏身感觉障碍和对侧同向偏身感觉障碍和对侧同向 偏盲偏盲 v出血灶在优势半球，可伴出血灶在优势半球，可伴 有失有失语语 临床表现

36、n丘脑出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血） v占脑出血占脑出血15-24%15-24% v向外压迫内囊向外压迫内囊-三偏症状三偏症状 v向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变 v向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现损伤丘脑下部和脑干，出现 高热、上消化道出血，最后继发脑干功高热、上消化道出血，最后继发脑干功 能衰竭而死亡。能衰竭而死亡。 临床表现临床表现 n脑桥出血脑桥出血 小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 、 凝视瘫肢凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室大量出血常破入第四脑室 昏迷昏迷 死亡死亡 临床表现临床表现 n小脑出血小脑出血 枕部剧烈

37、头痛、枕部剧烈头痛、 眩晕、频繁呕吐眩晕、频繁呕吐 和平衡障碍，但和平衡障碍，但 无肢体瘫痪。无肢体瘫痪。 临床表现临床表现 n脑室出血脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm1.5 cm内出血内出血 破入脑室者。破入脑室者。 原发性脑室出血：占脑出血的原发性脑室出血：占脑出血的3 35 5。 轻型：头痛，呕吐，项强，轻型：头痛，呕吐，项强，KernigKernig征（），征（）， 酷似蛛网膜下腔出血；酷似蛛网膜下腔出血； 重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏 迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮

38、动，迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动， 四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体 温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。 辅助检查辅助检查 n常规检查：血尿常规、血糖、肾功等常规检查：血尿常规、血糖、肾功等 n头部头部 CT CT ：发病后立即出现高密度影发病后立即出现高密度影, , 并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、小、 临近水肿带、有否移位及是否破入脑室临近水肿带、有否移位及是否破入脑室 n腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性腰穿：慎重进行，脑

39、脊液压力增高，多呈血性 n血管造影：寻找出血原因血管造影：寻找出血原因 诊断要点 n病史病史+ +急性起病急性起病+ +症状症状+ +脑脑CTCT 治疗治疗 n急性期治疗原则急性期治疗原则: :防止进一步出血防止进一步出血 降低颅内压降低颅内压, ,控制脑水肿控制脑水肿 维持生命体征维持生命体征 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗 n恢复期治疗：促进神经机能恢复恢复期治疗：促进神经机能恢复 治疗治疗 1.1.就地治疗就地治疗, ,安静卧床安静卧床, ,如许搬动应尽量保持平稳。如许搬动应尽量保持平稳。 止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。止血药无效，但合并消

40、化道出血或血液病时应给止血药。 2.2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有: : 20% 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等 3.3.调控血压：调控血压：收缩压收缩压220mmHg或舒张压或舒张压120mmHg120mmHg 可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低 4.4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症5.5. 手术适应症：手术适应症： 年龄不大，生命体征平稳心肾

41、功能正常；年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常； 小脑出血血肿超过小脑出血血肿超过10ml10ml； 壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过50ml50ml，或有脑疝迹象的；，或有脑疝迹象的； 脑叶出血超过脑叶出血超过40ml40ml； 阻塞性脑积水阻塞性脑积水 主要护理诊断主要护理诊断 n疼痛疼痛：头痛头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关与出血性脑血管病致颅内压增高有关 n急性意识障碍急性意识障碍 与脑出血有关与脑出血有关 n躯体移动障碍躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪 有关有关 n潜在并发症潜在并发症： 脑疝、上消化道出血

42、脑疝、上消化道出血 护理措施护理措施 n避免颅内压升高避免颅内压升高 1 1绝对卧床休息绝对卧床休息4 46 6周周, ,避免搬动避免搬动, ,保持环境安静保持环境安静 2 2避免各种刺激，并限制亲友探视避免各种刺激，并限制亲友探视 3 3患者取侧卧位、颈部抬高患者取侧卧位、颈部抬高15153030，以利颅内静脉回流，以利颅内静脉回流 和保持呼吸道通畅和保持呼吸道通畅 4 4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢 5 5进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻 柔柔 6 6避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便避免患者剧咳

43、、打喷嚏、躁动或用力排便 护理措施护理措施 n观察病情观察病情: :生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 T T 发病后迅速出现高热发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损，应物理降体温调节中枢受损，应物理降 温、吸氧，减少脑耗氧量温、吸氧，减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热体温逐渐升高并呈弛张热-感染感染 体温下降或不升体温下降或不升-病情危重病情危重 R R：早期呼吸深而慢早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损呼吸中枢严重受损 呼吸停止呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 护理措施护理措施 n观

44、察病情观察病情: :生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 P P和和BPBP： 早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变化，如血压、脉搏大幅度变化， 或血压急剧下降或血压急剧下降延髓血管中枢受损，病情危重。延髓血管中枢受损，病情危重。 护理措施护理措施 n观察病情观察病情: :生命体征、意识和瞳孔的变生命体征、意识和瞳孔的变 意识：意识： 意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重颅内有进行性出血颅内有进行性出血 瞳孔：瞳孔： 两侧瞳孔针尖般缩小两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大两侧瞳孔明显不等大脑疝早期脑疝早期

45、护理措施护理措施 n脑疝观察：脑疝观察： 脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识 障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进 行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则 急救：迅速降颅压急救：迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包备气管切开包和脑室引流包 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 避免引起颅内压增高的各种因素避免引起颅内压增高的各种因素 护理措施护理措施 n饮食饮食 v急性脑出血病人在发病急性脑出血病人在发病2424小时内禁食小时内禁食 v此后开始流质饮食此后开始流质饮食 v昏迷者可鼻饲。昏迷者可鼻饲。

46、 v保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入； v一般每日不超过一般每日不超过150015002000ml2000ml 护理措施护理措施 n用药护理用药护理 v脱水剂脱水剂: : 20% 20%甘露醇甘露醇250ml250ml（3030分钟内滴注完成），分钟内滴注完成）， 限制每天液体摄入量（一般禁食病人以限制每天液体摄入量（一般禁食病人以 尿量加尿量加500ml500ml液体为宜）液体为宜） v降压药降压药: : 根据血压情况调整滴数根据血压情况调整滴数, ,血压不能过低血压不能过低 护理措施护理措施 n皮肤护理皮肤护理 1 1向家属解释发生压疮的危险因素，

47、协调做好预防皮肤损向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损 伤的措施。伤的措施。 2 2每每1 12 2小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、 推等动作。推等动作。 3 3受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。 4 4勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。 5 5给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强 机体抵抗力。机体抵抗力。 6 6感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免感觉

48、减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免 烫伤、冻伤烫伤、冻伤 保健指导保健指导 n告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾 病的重要性病的重要性 n避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱 发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态 n教会病人家属测量血压教会病人家属测量血压 n饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性 食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水

49、果，矫正不良的生活 方式，戒除烟酒方式，戒除烟酒 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage，SAH 概述 n概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊 髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜 下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。 n以先天性动脉瘤多见。以先天性动脉瘤多见。 n动脉瘤破裂所致者好发于动脉瘤破裂所致者好发于30306060岁岁 临床特点临床特点 n突然发病突然发病, ,剧烈头痛剧烈头痛 n最具特征体征最具特征体征: :脑膜刺激征脑膜刺激征 n最具特征性检查最具特征

50、性检查: :腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液 临床表现临床表现 n青壮年多发青壮年多发 n活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病 n突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作， 一过性意识障碍，少数可有精神症状一过性意识障碍，少数可有精神症状 n脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 n少数可见玻璃体膜下片块状出血少数可见玻璃体膜下片块状出血 n老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识 障碍障碍 辅助检查辅助检查 n腰穿：腰穿：脑脊液压力增高，脑脊液压力增高， 外观呈均匀一致的血性外观呈均匀一致的血性 nCTCT：脑沟、脑

51、池内高密度灶：脑沟、脑池内高密度灶 n血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术 诊断诊断 n诊断：主要根据下腔出血三主征诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液腰穿均匀一致的血性脑脊液 治疗治疗 n治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉 挛，去除出血的原因和防止复发挛，去除出血的原因和防止复发 1.1.绝对卧床绝对卧床4 46 6周，避免一切能引起血压和颅压周，避免一切能引起血压和颅压 增高的因素增高的因素 2.2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等氨基己酸、止血芳酸