医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院课件

1、医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院 （ Hospital-acquiredPneumonia, HAP） 的初始充分治疗的初始充分治疗医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院HAP的的初始充分治疗初始充分治疗 定义与分期定义与分期 诊断标准诊断标准 流行病学流行病学 危险因素危险因素 病原学病原学 抗生素治疗抗生素治疗医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院lHAP：患者入院患者入院 48小时后发生的肺炎，且入院时未处小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。于潜伏期。lHAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重可以在医院病房中治疗，病情严重时也

2、可以收入重症监护病房（症监护病房（ICU）治疗。）治疗。l呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）：）：患者在气管插管患者在气管插管4872小时小时后后发生的肺炎发生的肺炎，包括在，包括在HAP中。中。2005年年ATS/IDSA有关有关HAP/VAP的定的定义义American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. America

3、n Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416附：医疗机构相关肺炎（附：医疗机构相关肺炎（HCAP）：本次感染前）：本次感染前90天内因急性病住天内因急性病住 院治疗，且院治疗，且住院时间住院时间 2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或者到医院或透析门诊定期接口护理；或者到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。受血液透析的患者。HCAP包括在

4、包括在HAP/VAP范围内。范围内。ATS/ IDSA ：美国胸科学会：美国胸科学会/美国感染病学会美国感染病学会医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院2005年年ATS/IDSA有关有关HAP/VAP的分期的分期早期早期HAP/VAP晚期晚期HAP/VAP住院住院4 d内发生的肺炎内发生的肺炎 住院住院5 d或或5 d以后发生的肺炎以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机构近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性的早发性HAP患者有被患者有被MDR病病原菌定植和感染的风险原菌定植和感染的风险 致病菌常是多药耐药菌致病菌常是多药耐药菌 ( (MDR

5、) )总体预后好总体预后好 病死率高病死率高American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院 定义与分期定义与分

6、期 诊断标准诊断标准 流行病学流行病学 危险因素危险因素 病原学病原学 抗生素治疗抗生素治疗HAP的的初始充分治疗初始充分治疗医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院2005年年ATS/IDSA有关有关HAP/VAP的诊断标准的诊断标准American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journa

7、l of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416BAL: 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 PSB: 防污染标本刷防污染标本刷l病原学诊断病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的用或不用支气管镜采集的 BAL 或或 PSB 标本）来确定是否患有标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为106cfu/mL，支，支气管镜气管镜BAL诊断阈值为诊断阈值为104或或105cfu/mL，

8、PSB定量培养诊断阈定量培养诊断阈值为值为 103cfu/mLl 临床诊断临床诊断 肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为 感染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加感染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加 上上3项临床表现（发热项临床表现（发热 38C，白细胞增多或白细胞减少和，白细胞增多或白细胞减少和 脓性分泌物）中至少脓性分泌物）中至少2项，是项，是HAP的临床诊断标准的临床诊断标准医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院 敏感性和特异性不令人满意，敏感性和特异性不令人满意，但但CPIS可用于动态监测，如果低可用

9、于动态监测，如果低度怀疑度怀疑VAP者，经抗生素治疗者，经抗生素治疗3天天后后CPIS仍很低，可以较安全地停仍很低，可以较安全地停用抗生素。用抗生素。American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005

10、, 171(4): 388-4162005年年ATS/IDSA有关有关HAP/VAP的诊断标准的诊断标准医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院：符合下述两条之一符合下述两条之一 1. 患者出现咳嗽、痰粘稠患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音肺部出现湿啰音，并有下列情况之一并有下列情况之一： ( (1) ) 发热发热 ( (2) ) 白细胞总数和白细胞总数和/ /或嗜中性粒细胞比例增高或嗜中性粒细胞比例增高 ( (3) ) X 线显示肺部有炎性浸润性病变线显示肺部有炎性浸润性病变 2. 慢性气道疾患患者稳定期慢性气道疾患患者稳定期( (慢性支慢性支 气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、气管

11、炎伴或不伴阻塞性肺气肿、 哮喘、支气管扩张症哮喘、支气管扩张症) ) 继发急性继发急性 感染感染, ,并有病原学改变或并有病原学改变或X线胸片线胸片 显示与入院时比较有明显改变或显示与入院时比较有明显改变或 新病变。新病变。国内下呼吸道医院感染的诊断标准国内下呼吸道医院感染的诊断标准中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准（试行）. 现代实用医学. 2003 , 15 (7): 460 -465指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。获得出院后发生的感染。医院获得性肺炎的初始充分治疗P

12、EPHAP北京协和医院：临床诊断基础上临床诊断基础上,符合下述六条之一符合下述六条之一经筛选的痰液经筛选的痰液, ,连续两次分离到相同病原体连续两次分离到相同病原体痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ mL血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数数106cfu/mL；经；经BAL分离到病原菌分离到病原菌104cfu/ mL；或经；或经PSB、防污染支气管肺泡灌洗防污染支气管肺泡灌洗( (PBAL) ) 采集的下呼吸道

13、分泌物分离到采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须须103cfu/ mL痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体他特殊病原体1.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准（试行）. 现代实用医学. 2003 , 15 (7): 460 -465国内下呼吸道医院感染的诊断标准国内下呼吸道医院感染的诊断标准医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京

14、协和医院医院获得性肺炎诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南VAP诊断标准为：诊断标准为：使用机械通气使用机械通气48 h 后或撤机拔管后或撤机拔管48 h 内内X 线胸片线胸片:出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影肺部实变体征和肺部实变体征和( (或或) ) 可闻及湿啰音可闻及湿啰音同时具备下列条件之一：同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高外周血白细胞总数增高( (WBC 10. 0 109 / L) )体温体温 37. 5 ；呼吸道有脓性分泌物呼吸道有脓性分泌物从支气管分泌物中分离出新的病原菌从支气管分泌物中分离出新的病原菌医院获得性肺炎诊断和

15、治疗指南(草案).中华医学会呼吸病学分会.1998年5月国国内内VAP的诊断标的诊断标准准 中华医学会呼吸病学分会制定中华医学会呼吸病学分会制定医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院 定义与分期定义与分期 诊断标准诊断标准 流行病学流行病学 危险因素危险因素 病原学病原学 抗生素治疗抗生素治疗HAP的的初始充分治疗初始充分治疗医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院lHAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的发生率为的发生率为510例例/1,000住院患者住院患者l对机械通气患者而言，发生率可增加对机械通气患者而言，发生

16、率可增加620倍。倍。2006年资料报道年资料报道VAP的发生率为的发生率为567%，病死率为，病死率为2450%lHAP在中国总发病率约在中国总发病率约1%3% , 病死率为病死率为20%50%HAP的流行病学数据的流行病学数据 American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Res

17、piratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 Scott A. Flanders, Harold R. Collard, Sanjay Saint. Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control 2006; 34: 84-93 Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 陈稳成, 向旭东, 陈平,医院内下呼吸道感染细

18、菌菌株分布特点及药物敏感性分析，2000, 25(6): 567-569医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院非非 ICU与与ICU HAP的发生率的发生率l非非ICU中中HAP平均发生率为平均发生率为31.4/1,000例住院患者例住院患者，平均年龄为，平均年龄为63.716.9岁岁l内科病房内科病房HAP发生率为发生率为64.2% 66.6%的患者患有严重基础疾病的患者患有严重基础疾病 76.4%的患者住院时间的患者住院时间 5天天l外科病房外科病房HAP发生率为发生率为35.8%Nieves Sopena, Miquel Sabri, the Neunos 2000 Stu

19、dy Group Chest 2005;127: 213-219v HAP占占ICU内感染总数的内感染总数的25%，占抗生素使用量的，占抗生素使用量的50%以上以上医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院下呼吸道感染占下呼吸道感染占医院获得性感染的比例医院获得性感染的比例Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541邓至, 胡

20、必杰, 高晓东等, 上海地区143 所医院20002002 年医院下呼吸道感染发病率与相关因素分析. 上海医学, 2003, 26 ( 12 ): 876-879美国美国上海上海国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的院获得性感染的1/3医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院非非 ICU与与ICU HAP患者的死亡率患者的死亡率非非ICU中，中，HAP总死亡总死亡率为率为26%，其中，其中18.1%与与肺炎相关，与肺炎相关，与HAP直接直接相关的死亡率为相关的死亡率为13.9%，与与HAP间接相关的死亡间接

21、相关的死亡率为率为4.2%Nieves Sopena, Miquel Sabri, the Neunos 2000 Study Group Chest 2005;127: 213-219ICU中，中，HAP总死亡率高达总死亡率高达30%70% ，估计，估计HAP相关死亡率约相关死亡率约33%50%医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院 定义与分期定义与分期 诊断标准诊断标准 流行病学流行病学 危险因素危险因素 病原学病原学 抗生素治疗抗生素治疗HAP的的初始充分治疗初始充分治疗医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院医院下呼吸道感染发生的危险因素医院下呼吸道感染发生的

22、危险因素分析因素分析因素相对危险度相对危险度年龄（年龄（vs 65岁人）岁人）4.17 65795.96 80人工气道人工气道+呼吸机（呼吸机（vs 无）无） 3天天1.02 3天天16.71手术部位（手术部位（vs 其他部位）其他部位） 头颅头颅2.26 上腹部上腹部1.98胡必杰, 何礼贤, 殷少军, 上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究，中国抗感染化疗杂志，2002,2(2): 74-77人工气道人工气道/ 呼吸机呼吸机连续使用连续使用3 d ， 65岁以上的高龄者，岁以上的高龄者，颅脑外科手术发生颅脑外科手术发生下呼吸道医院感染下呼吸道医院感染的相对危险度高于的相对危险度高于对照对照

23、医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院HAP发生的危险因素发生的危险因素在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住其次为机械通气和入住ICU胡必杰, 魏丽, 张秀珍,医院获得性肺炎发病时间对病原构成影响的回顾性队列研究. 中华结核和呼吸杂志, 2005, 28(2): 112-116发生率（%）医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院MDR感染的危险因素感染的危险因素American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults

24、with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416l以前的以前的90天内接受过抗生素治疗天内接受过抗生素治疗l本次住院本次住院5天或天或5天以上天以上l所在社区或医院病房耐药菌发生率高所在社区或医院病房耐药菌发生率高l有有HCAP的危险因素：的危险因素：以前的以前的90天内住院天内住院 2天天居住在护理院或康复机构居住

25、在护理院或康复机构家庭输液治疗（包括抗生素）家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析天内有长期透析家庭伤口护理家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌家庭成员携带有多重耐药菌l有免疫抑制性疾病和有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗或采用免疫抑制治疗医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院 定义与分期定义与分期 诊断标准诊断标准 流行病学流行病学 危险因素危险因素病原学病原学 抗生素治疗抗生素治疗HAP的的初始充分治疗初始充分治疗医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球

26、菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765HAP/VAP临床临床分离菌特点分离菌特点医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院随着随着VAP发生时间病原菌有所变化发生时间病原菌有所变化David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765发病时间对病原菌构成的影响发病时间对病原菌构成的影响医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院David R Park. Res

27、piratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765不同临床情况下不同临床情况下HAP/VAP常见的致病菌常见的致病菌病原菌病原菌伴有伴有ARDS 病例数（病例数（%）无无ARDS病例数（病例数（%）革兰阴性菌革兰阴性菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌36（45）86（38）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌15（19）20（9）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌7（9）10（4）肠道杆菌肠道杆菌24（30）64（28）嗜血杆菌嗜血杆菌3（4）22（10）其他其他7（9）4（2）革兰阳性菌革兰阳性菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌甲氧西林敏感性金

28、葡菌7（9）45（20）链球菌链球菌16（20）30（13）肺炎球菌肺炎球菌1（1）5（2）肠球菌肠球菌3（4）8（4）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌2（3）5（2）棒状杆菌属棒状杆菌属1（1）2（1）厌氧菌厌氧菌3（4）4（2）真菌真菌6（8）1（1）伴有伴有ARDS的的VAP患者常见的病原菌患者常见的病原菌医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院2005年中国年中国CHINET3758株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-295.大肠埃希菌的大肠埃希菌的ESBLs检出率为检出率为38.9

29、研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院2005年中国年中国CHINET2221株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率肺炎克雷伯菌的肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率检出率39.1汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-295.研究设计：中国8所教学医院组成的

30、CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院2005年中国年中国CHINET 2323株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率美罗美罗培南培南头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦亚胺亚胺培南培南哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦头孢头孢吡肟吡肟环丙环丙沙星沙星汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：

31、289-295.研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。敏感率(%)医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院2005年中国年中国CHINET 2095株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率 汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-295.美罗美罗培南培南头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦亚胺亚胺培南培南哌拉西林

32、哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦头孢头孢吡肟吡肟环丙环丙沙星沙星研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。敏感率(%)医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院l早发病例中敏感菌多，迟发病例中常见为耐药菌或机会菌感染早发病例中敏感菌多，迟发病例中常见为耐药菌或机会菌感染l碳青霉烯类抗生素仍是目前对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌（包括碳青霉烯类抗生素仍是目前对大肠埃希菌

33、和肺炎克雷伯菌（包括ESBLs阳性菌）抗菌活性最强的药物，总耐药率阳性菌）抗菌活性最强的药物，总耐药率 38C白细胞增多白细胞增多 10000/ L肺炎胸片没有改善肺炎胸片没有改善持续脓性分泌物持续脓性分泌物l在确保疗效的前提下，尽可能缩短疗程。在确保疗效的前提下，尽可能缩短疗程。恰当的疗程恰当的疗程一般原则一般原则Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12

34、): 1530-1541医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院 体温体温 38.3 白细胞白细胞 10109/L PaO2/FiO2 比值比值 250抗生素短程治疗抗生素短程治疗缩短疗程的临床指标缩短疗程的临床指标使用抗生素治疗使用抗生素治疗6天内出现天内出现Thea de Jesus Chuaa and Thomas M. . Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:185188医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院 CPIS 6 试验组试验组 标准组标准组 CPIS 6抗生素疗程抗生素疗程 3天天 9.8天

35、天 10 21天天耐药率耐药率 13% 33% 死亡率、ICU入住时间 无统计学意义CPIS 6时，没有必要延长抗生素疗程，否则会增加耐药率的产生；时，没有必要延长抗生素疗程，否则会增加耐药率的产生；而缩短抗生素疗程并没有增加死亡率和而缩短抗生素疗程并没有增加死亡率和ICU入住时间入住时间Thea de Jesus Chuaa and Thomas M. . Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:185188抗生素短程治疗抗生素短程治疗CPIS的指导意义的指导意义医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院临床指南临床指南（推荐

36、（推荐7天充分抗生素治疗）有助于合理使用抗生素，天充分抗生素治疗）有助于合理使用抗生素， 缩短抗生素疗程，并增加充分治疗的可能性缩短抗生素疗程，并增加充分治疗的可能性临床指南实施临床指南实施之后，疗程缩之后，疗程缩短，短，VAP复发复发率降低，且无率降低，且无不利影响不利影响 Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, et al. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2001; 29: 11091115

37、.抗生素短程治疗抗生素短程治疗临床指南的影响临床指南的影响医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院已接受适当初始治疗、无非发酵菌革兰阴性菌感染证据已接受适当初始治疗、无非发酵菌革兰阴性菌感染证据的的VAP患者推荐短程治疗。患者推荐短程治疗。Micek ST, Ward S, Fraser VJ, et al. A randomized controlled trial of an antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest, 200

38、4, 125(5): 1791-1799 停药组 常规组 疗程疗程 6.0 8.0 VAP复发率17.3% 19.3%住院病死率32.0% 37.1% 缩短抗生素疗程的效果缩短抗生素疗程的效果医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院两组患者死亡率、肺部感染复发率无显著性差异两组患者死亡率、肺部感染复发率无显著性差异抗生素短程治疗方案并没有增加死亡率和复发率抗生素短程治疗方案并没有增加死亡率和复发率Jean Chastre, Michel Wolff, Jean-Yves Fagon, et al. JAMA, 2003; 290(19): 2588-2598. 比较比较VAP成年患

39、者接受成年患者接受8天和天和15天抗生素治疗的疗效天抗生素治疗的疗效 死亡率与感染复发率死亡率与感染复发率医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院两组患者两组患者生存率无生存率无统计学差统计学差异，抗生异，抗生素短程治素短程治疗并没有疗并没有降低患者降低患者生存率生存率 Jean Chastre, Michel Wolff, Jean-Yves Fagon, et al. JAMA, 2003; 290(19): 2588-2598. 比较比较VAP成年患者接受成年患者接受8天和天和15天抗生素治疗的疗效天抗生素治疗的疗效生存率生存率患者例数医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP

40、北京协和医院两组患者在体温、两组患者在体温、白细胞计数、症白细胞计数、症状积分、放射学状积分、放射学积分、积分、PaO2/FiO2 比值方面无显著比值方面无显著差异，抗生素短差异，抗生素短程治疗并没有增程治疗并没有增加患者症状的严加患者症状的严重程度重程度Jean Chastre, Michel Wolff, Jean-Yves Fagon, et al. JAMA, 2003; 290(19): 2588-2598. 比较比较VAP成年患者接受成年患者接受8天和天和15天抗生素治疗的疗效天抗生素治疗的疗效其他指标其他指标医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院l 一旦疑似一旦疑似

41、 HAP 感染，应该尽早开始经验性抗生素治疗感染，应该尽早开始经验性抗生素治疗 l建议在初始广谱抗生素治疗建议在初始广谱抗生素治疗72小时后对小时后对VAP患者进行重新患者进行重新评估评估 l对于接受抗生素充分初始治疗的对于接受抗生素充分初始治疗的VAP患者患者 （除外非发酵菌感染），缩短抗生素疗程（除外非发酵菌感染），缩短抗生素疗程 是可行的是可行的；对于伴有非发酵菌感染和对于伴有非发酵菌感染和 ARDS的的VAP患者，则需进行进一步研究患者，则需进行进一步研究 以确定最佳抗生素疗程。以确定最佳抗生素疗程。Thea de Jesus Chuaa and Thomas M. . Current

42、 Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:185188小小 结结医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院l抗生素治疗策略抗生素治疗策略l抗生素选择策略抗生素选择策略l恰当的抗生素治疗剂量、恰当的抗生素治疗剂量、 治疗时机与疗程治疗时机与疗程l不充分治疗的影响不充分治疗的影响l碳青霉烯类在经验性治疗中的应用碳青霉烯类在经验性治疗中的应用医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院l 充分治疗：充分治疗：抗菌药物的抗菌谱涵盖所有临床分离菌（血液分离菌或者抗菌药物的抗菌谱涵盖所有临床分离菌（血液分离菌或者BAL培培养养 104 cfu.mL

43、-1 ）在在VAP发生时即刻根据抗生素敏感度进行治疗发生时即刻根据抗生素敏感度进行治疗l 不充分治疗：不充分治疗：IT 选择抗生素的抗菌谱未涵盖临床分离菌选择抗生素的抗菌谱未涵盖临床分离菌DIAT诊断诊断VAP的的24小时内才给予抗生素充分治疗或者诊断之小时内才给予抗生素充分治疗或者诊断之前前CPIS 5分才给予抗生素充分治疗分才给予抗生素充分治疗C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164VAP初始恰当初始恰当治疗延误与不恰当治疗治疗延误与不恰当治疗定义定义医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPH

44、AP北京协和医院VAP-2、 VAP-1时不充分治疗的患者较充分治疗的患者时不充分治疗的患者较充分治疗的患者CPIS明显高明显高且呈逐渐增加趋势。且呈逐渐增加趋势。充分治疗不充分治疗C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164VAP初始恰当初始恰当治疗延误与不恰当治疗治疗延误与不恰当治疗临床症状临床症状医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院 AT 组患者死亡率明显低于组患者死亡率明显低于IT/DIAT组组p = 0.009p = 0.007p = 0.036死死亡亡率率C.M. L

45、una, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164VAP初始恰当初始恰当治疗延误与不恰当治疗治疗延误与不恰当治疗死亡率死亡率充分治疗充分治疗不恰当治疗不恰当治疗初始恰当治疗延误初始恰当治疗延误不恰当治疗不恰当治疗/初始恰初始恰当治疗延误当治疗延误医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院不恰当治疗的影响不恰当治疗的影响机械通气和机械通气和ICU入住入住时间时间Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of ina

46、dequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000;118(1):146155.不恰当治疗明显不恰当治疗明显延长患者机械通延长患者机械通气时间和气时间和ICU入住入住时间，从而增加时间，从而增加治疗成本治疗成本医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院l不恰当治疗明显增不恰当治疗明显增加医院死亡率加医院死亡率l多因素回归分析显多因素回归分析显示，不恰当治疗可示，不恰当治疗可使死亡危险使死亡危险增加增加4 倍倍以上以上Ko

47、llef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999;115(2):462474.死亡率（%）p 24小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;

48、129;1210-1218小时小时死亡率死亡率医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染的感染的VAP治疗治疗恰当初始治疗率恰当初始治疗率 单药治疗单药治疗 联合治疗联合治疗 p 值值接受治疗人数接受治疗人数67/183（36.7%）116/183 （63.3%）APACHE II 积分积分189.41910 =0.2恰当初始治疗率恰当初始治疗率 38/67（56.7%）105/116（90.5%）0.0001医院死亡率医院死亡率34/67（50.7%）43/116（37.1%） =0.09Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-

49、Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院百分率（%） 不恰当治疗组各死亡率均明显增高不恰当治疗组各死亡率均明显增高 恰当的单药治疗与联合治疗比较，各死亡率无显著差异恰当的单药治疗与联合治疗比较，各死亡率无显著差异 不恰当治疗与不恰当治疗与VAP的高复发率无关联的高复发率无关联Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染的感染的VAP

50、治疗治疗不恰当治疗不恰当治疗 死亡率死亡率/复发率复发率医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院 不恰当治疗组生存率明显降低不恰当治疗组生存率明显降低 恰当的单药治疗与联合治疗比较，生存率无显著差异恰当的单药治疗与联合治疗比较，生存率无显著差异Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895住院时间（天）住院时间（天）恰当的联合治疗恰当的单药治疗不恰当治疗累计生存率累计生存率铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染的感染的VAP治疗治疗不恰当治疗不恰当治疗 生存率生存率医院获

51、得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院l抗生素治疗策略抗生素治疗策略l抗生素选择策略抗生素选择策略l恰当的抗生素治疗剂量、恰当的抗生素治疗剂量、 治疗时机与疗程治疗时机与疗程l不充分治疗的影响不充分治疗的影响l碳青霉烯类在经验性治疗中的应用碳青霉烯类在经验性治疗中的应用医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院l 对于以下情况，应该考虑使用碳青霉烯类对于以下情况，应该考虑使用碳青霉烯类晚发晚发HAP疑有多药耐药菌感染，包括产疑有多药耐药菌感染，包括产ESBL和和AmpC 菌菌近期曾经住院治疗近期曾经住院治疗居住在疗养院居住在疗养院近期使用过抗生素近期使用过抗生素具有感染多药耐

52、药菌的危险因素具有感染多药耐药菌的危险因素以往抗生素治疗失败以往抗生素治疗失败碳青霉烯类治疗的适用情况碳青霉烯类治疗的适用情况Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院应用碳青霉烯类进行恰当经验性治疗应用碳青霉烯类进行恰当经验性治疗碳青霉烯类适用情况碳青霉烯类适用情况总体评价总体评价

53、晚发或重症肺炎晚发或重症肺炎可能致病菌可能致病菌以往抗生素治疗失败以往抗生素治疗失败如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产菌、产ESBL和和AmpC 菌菌应根据当地流行病学资料选择经验性抗应根据当地流行病学资料选择经验性抗生素；初始抗生素抗菌谱应涵盖所有可生素；初始抗生素抗菌谱应涵盖所有可能致病菌；当治疗误差幅度较小（如重能致病菌；当治疗误差幅度较小（如重症患者、高度怀疑多药耐药菌感染）时，症患者、高度怀疑多药耐药菌感染）时，碳青霉烯类可作为一线治疗药物。碳青霉烯类可作为一线治疗药物。来自其他医疗机构的患者曾经接受抗生素来自其他医疗机构的患者曾经接受抗生素治疗；使用碳青霉烯

54、类作为二线治疗药物治疗；使用碳青霉烯类作为二线治疗药物而非最后药物；如果病原菌对碳青霉烯类而非最后药物；如果病原菌对碳青霉烯类敏感，则确定并继续用其治疗；碳青霉烯敏感，则确定并继续用其治疗；碳青霉烯类作为广谱抗菌药，对耐其他抗生素的革类作为广谱抗菌药，对耐其他抗生素的革兰阴性菌保持较高活性。兰阴性菌保持较高活性。Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12):

55、 1530-1541医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院l碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和阳性菌，碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和阳性菌，包括厌氧菌都有抗菌活性包括厌氧菌都有抗菌活性l尤其对产尤其对产ESBL和和AmpC 菌有效菌有效l对非发酵对非发酵革兰阴性菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌有效革兰阴性菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌有效l体外研究表明亚胺培南对某些革兰阳性菌如葡萄球菌有效体外研究表明亚胺培南对某些革兰阳性菌如葡萄球菌有效l目前临床致病菌对碳青霉烯类耐药现象少见目前临床致病菌对碳青霉烯类耐药现象少见在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据在经验性治

56、疗中应用碳青霉烯类的证据微生物学微生物学Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院亚胺培南敏感性高，耐药出现时间延迟亚胺培南敏感性高，耐药出现时间延迟 Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital

57、-Acquired Pneumonia. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据亚胺培南耐药性分析亚胺培南耐药性分析医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院亚胺培南杀菌速度明显快于美罗培南，亚胺培南杀菌速度明显快于美罗培南，属于起始快速杀菌类药物属于起始快速杀菌类药物起始起始杀菌杀菌活性活性(%)Evaluation of antibiotics by the method of initial bactericidal act

58、ivity. Jpn J Antibiot. 2000 Dec;53(12):667-71.在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据 抗菌药物对细菌杀菌速度的比较抗菌药物对细菌杀菌速度的比较医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院 亚胺培南与美罗培南杀菌总时间（达成亚胺培南与美罗培南杀菌总时间（达成99.9%杀菌时间）杀菌时间）相似，但相似，但亚胺培南在第亚胺培南在第1小时的杀菌速度显著高小时的杀菌速度显著高Roger White, Lawrence Friedrich, et al. Comparative In Vitro Pharmacodynam

59、ics of Imipenem and Meropenem against Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial Agents And Chemotherapy, Apr. 1996: 904908. 达成达成99.9%杀菌时间杀菌时间（小时（小时 ）AUKC0-1（CFU.h/ml, 105）1小时内小时内杀菌速率杀菌速率（ h-1）AUKC0-24（CFU.h/ml, 109）在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据 抗菌药物对细菌杀菌速度的比较抗菌药物对细菌杀菌速度的比较医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院

60、当药物浓度在当药物浓度在MIC以上时，经亚胺培以上时，经亚胺培南作用后，细菌数南作用后，细菌数量下降快（图示箭量下降快（图示箭头），表明杀菌速头），表明杀菌速度快度快Roger White, Lawrence Friedrich, et al. Comparative In Vitro Pharmacodynamics of Imipenem and Meropenem against Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial Agents And Chemotherapy, Apr. 1996: 904908. 在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据在经验性治疗