中医内科学肺系病证肺胀(2)精编版

1、 l肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁 延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一 种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如 塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸， 面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢 体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经 久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出 血、喘脱等危重证候。 l1.早在内经就有关于肺胀病名的记载： l灵枢胀论)篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。” l灵枢经脉篇又说：“肺手太阴之脉是动则病肺胀满膨膨而喘咳。” l2.汗.张仲景金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治篇指出本病的主症为 “咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状” . l 在痰饮咳嗽病脉证并治篇中所述之支饮,症见“咳逆倚息,短

2、气不得卧,其 形如肿”,当亦属于肺胀范畴. l1.隋巢元方诸病源候论咳逆短气候认为，肺胀的发病机理是由于“肺虚 为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为 不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。” l2.元.朱丹溪丹溪心法.咳嗽篇说“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰夹瘀血碍 气而病”,提示肺胀的发生与痰瘀互结,阻碍肺气有关. l1.清张璐张氏医通认为肺胀以“实证居多”。 l2.清.李用粹证治汇补.咳嗽认为,对肺胀的辨证施治当分虚实两端, “又有气 散而胀者,宜补肺,气逆而胀者,宜降气,当参虚实而施治.”对肺胀的临床辨治有 一定的参考价值. l 讨论范围讨论范围

3、 慢性支气管炎合并 肺气肿、 肺源性心脏病 肺性脑病 慢性阻塞性肺疾病。 及其它肺系慢性疾患，迁延失治的严重阶段。 久 病久 病 肺肺 虚虚 感受感受 外邪外邪 内伤久咳、支饮、 喘哮、肺痨等 肺系慢性疾患， 迁延失治 痰浊潴留， 壅阻肺气， 肺气出纳失常， 肺不敛降，肺气胀满 日久导致肺虚， 成为发病的基础。 久病肺虚 卫外不固 六淫外邪 每易乘袭 诱使本病发作， 病情日益加重。 总之，肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而 致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使 病情发作或加剧。 病机病机 (以示意图表示) 久病肺虚 复感外邪 肺 脾 肾 痰 痰浊(饮)壅肺 痰热郁肺 痰蒙神窍

4、阳虚水泛 肺肾气虚 (正虚喘脱) 心(血瘀) 本病病病变首先在肺，病变首先在肺， 继则影响脾、肾，继则影响脾、肾， 后期病及于心。后期病及于心。 主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。 由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪 而使病情诱发或加重 多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标 实为急。 l 诊断依据诊断依据 l 病症鉴别病症鉴别 l 相关检查相关检查 哮病哮病 喘证喘证 l辨证要点 l治疗原则 l证治分类 l痰浊壅肺证痰浊壅肺证 l痰热郁肺证痰热郁肺证 l痰蒙神窍证痰蒙神窍证 l阳虚水泛证阳虚水泛证 l肺肾气虚证肺肾气虚证 肺胀辨证论治简表肺胀辨证论治简表 证 型 主 症 兼症 舌

5、脉 治 法 方 药 痰浊壅肺 痰热郁肺 痰蒙神窍 阳虚水泛 肺肾气虚 预防预防 防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的关 键。同时应重视原发病的治疗。 1.既病之后，更应注意保暖，秋冬季节，气 候变化之际，尤需避免感受外邪。 2.一经发病，立即治疗，以免加重。 3.平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗 病能力，禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、 咸、甜之品。有水肿者应进低盐或无盐 饮食。 l临床特征：临床特征： l病病 因：因： l病病 机：机： l辨证与治则：辨证与治则： 肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成。临床以喘咳 上气，胸闷胀满，心慌等为主症。病久可见面唇紫绀， 身肿，甚

6、或昏迷、抽搐以至喘脱等危重证候。 病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进 行性加重。 病位在肺，继则影响脾、肾，后期及心。病理 性质多由气虚、气阴两虚发展为阳虚，在病程中且可 形成痰、饮、瘀等病理产物，标本虚实常相兼夹或互 为影响，最后因邪盛正虚，而致发生气不摄血，痰蒙 神窍，或喘脱等严重变端。 治疗当根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不 同，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治法。 l一.选择题: l1.患者症见面浮,下肢肿,腹部胀满有水,心悸,喘咳,咯痰清稀,脘痞纳差,尿少,怕冷,面唇青 紫,舌胖质暗,苔白滑,脉沉细,应诊断为 lA.喘证（肾虚）B.水肿（肾气衰微）C.肺胀（阳虚水泛）

7、D.支饮（脾肾阳虚） lE.痰饮（脾阳虚弱） l.肺胀后期可出现以下哪些变证？（X型题） lA.痰迷心窍B.肝风内动C.气不摄血D.喘脱E.胸部胀闷如塞 l.肺胀的病理因素为（X型题） lA.痰浊B.水饮C.血瘀D.血虚E.水湿 l二.病案分析题： l.苏XX，男，岁，干部反复咳嗽喘息多年，近日烦躁胸满，痰黄粘稠难咯 l身发热，微恶寒，口干，溲黄，便干，舌红苔黄腻，脉滑数 l（要求：诊断，辨证分析，治法，方药） l.张XX，女，岁，干部反复咳喘余年，近日来神志恍惚，烦躁不安 l时有肌肉跳动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔黄腻，舌质暗，脉细滑数 l（要求：诊断，辨证分析，治法，方药） 谢谢大家！

8、肺胀总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不 同，因此应分清 其标本虚实的主次。 1. 1. 一般感邪时偏于邪实。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏一般感邪时偏于邪实。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏 盛。盛。 早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。 后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。 2. 2. 偏虚者当区别气偏虚者当区别气( (阳阳) )虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。 早期以气虚为主，或为气阴两虚，病在肺、脾、肾； 后期气虚及阳，甚则可见阴阳两虚，病变以肺、肾、心为主。 l病势预后： 胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰

9、 多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀， 脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神 昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。 病程缠绵，时轻时重，经久难愈。 多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致 肺气胀满，不能敛降的一种病证。 因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫 外，为人身之藩篱。 故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺， 以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳升降 失常则为喘。 久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸 出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满张 缩无力，不能敛降。 v肺脾同病：若肺病及脾，子盗母气，脾失健 运，则可导致肺脾两虚。 v肺肾同病：肺为气之主，肾为气之根，若久 病肺虚及肾，金不生

10、水，致肾气 衰惫，肺不主气，肾不纳气，则 气喘日益加重，呼吸短促难续， 吸气尤为困难，动则更甚。 l 心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、 调节心血的运行，心阳根于命门真火， 故肺虚治节失职，或肾虚命门火衰，均 可病及于心，使心气、心阳衰竭，甚则 可以出现喘脱等危候。 l 痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失 健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不 能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化， 痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。 l 久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴 化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上 气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦， 则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌 肤则为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为 悬饮、水臌之类

11、。 l 痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治 理调节心血的运行，“心主”营运过劳， 心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血 行涩滞，可见心动悸，脉结代，唇、舌、 甲床紫绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不 摄血，可致咳血、吐血、便血等。心主 血而肝藏血，主疏泄，为调血之脏，心 脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀 结胁下，则致徵积。 l如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久 留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血 脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为 主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错 杂为患。 由于肺虚卫外不固， 尤易感受外邪 而使病情诱发或加 重： 1.若复感风寒则可成为外寒内饮之证。 2.感受

12、风热或痰郁化热，可表现为痰热证。 3.如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道， 蒙蔽神窍，则可发生烦燥、嗜睡、昏 迷等变证。 4. 若痰热内郁，热动肝风，可见肉晌、震 颤，甚则抽搐，或因动血而致出血。 l肺胀是由于多种慢性肺系疾患反复发作， 迁延不愈，肺、脾、肾三脏虚损，后期 病及于心，痰浊、血瘀、水饮错杂为患， 导致肺不敛降，肺气胀满，每因复感外 邪诱使病情发作或加剧。 1. 外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。 2. 早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚 期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但 纯属阴虚者罕见。 3. 正虚与邪实每多互为因果。如阳虚卫外不固，易 感外邪，痰饮难蠲；阴虚

13、则外邪、痰浊易从热化， 故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续 不已。 l 一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠 绵，经常反复发作，难期根治。 l 尤其是老年患者，发病后若不及时控制， 极易发生变端。 l 如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、 便血； l 若痰迷心窍，肝风内动，则谵妄昏迷，震 颤，抽搐； l如见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝 者，乃阴阳消亡危重之候。 临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满， 喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁 不安。 病情轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。 日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿， 严重

14、者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、癜积、神昏、谵语、 痉厥、出血等证。 胸廓隆起如桶状，叩之呈过清音，听诊有痰鸣声及湿 哕音，心音遥远。 有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。病程缠绵，时轻 时重，经久难愈。多见于老年人。 肺胀 哮病 喘证 区别 肺胀是多种慢性肺系 疾病日久积渐而成， 除咳喘外，尚有心悸， 唇甲紫绀，胸腹胀满， 肢体浮肿等症状； 哮是呈反复发 作性的一个病 种， 以喉中哮鸣有 声为特征； 喘是多种急慢 性疾病的一个 症状， 以呼吸气促困 难为主要表现。 联系 肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症，有其 类似之处。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于 喘证的范畴，哮与喘病久不愈又

15、可发展成为肺胀。 胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈 降低且变平，两肺野透亮度增加。（肺气肿征） 肺血管纹理增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心 室增大。（肺心病、心衰征） l1x线检查：线检查： l2心电图检查：心电图检查： l3血气分析检查：血气分析检查： l4血液检查：血液检查： 表现为右心室肥大的改变，电轴右偏，顺 钟向转位，出现肺型P波等。 可见低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2降低， PaCO2升高。 红细胞和血红蛋白可升高，瘀血征象明显时全血 粘度和血浆粘度可增加。 痰郁化热者白细胞总数可增高，中性粒细胞增加。 阳虚水泛者可能有肝、肾功能的改变，血清电解 质出现紊乱。 治

16、疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪 与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。 祛邪宣肺(辛温或辛凉)， 标实者，标实者， 降气化痰(温化、清化)， 根据病邪的性质 温阳利水(通阳、淡渗)， 甚或开窍、熄风、止血等法。 本虚者，本虚者， 或气阴兼调， 当以补养心肺、益肾健脾为主 或阴阳两顾， 正气欲脱时应扶正固 脱，救阴回阳 证证 候候:（主）（主） （兼）（兼） （舌脉）（舌脉） 证机概要：证机概要： 治治 法：法： 代代 表表 方：方： 胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著， 咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫， 畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力

17、舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。 肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降。 化痰降气，健脾益肺。 苏子降气汤合三子养亲汤加减。 证证 候候:（主）（主） （兼）（兼） （舌脉）（舌脉） 证机概要：证机概要： 治治 法：法： 代代 表表 方：方： 咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或 白，黏稠难咯， 或伴身热，微恶寒，有汗不多，口 渴欲饮，溲赤，便干， 舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。 痰浊内蕴，郁而化热，痰热壅肺，清肃失司。 清肺化痰，降逆平喘。 越婢加半夏汤或桑白皮汤加减 证证 候候:（主）（主） （兼）（兼） （舌脉）（舌脉） 证机概要：证机概要： 治治 法：法： 代代 表表 方：方： 神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安， 撮空理线，嗜睡，甚则昏迷， 或伴肢体闰动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽， 苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。 痰蒙神窍，引动肝风 涤痰，开窍，熄风 涤痰汤加减。 心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚 则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少， 怕冷，面唇青紫， 苔白滑，舌胖质黯，