上呼吸道感染病例模板精编版.doc

1、Xxx 乡卫生院住院病历姓名： xxx性别： x年龄： xx 岁婚姻： xx住院号： xxx民族：汉族住址： xxxxxxx入院时间： 2013.11.1710：20记录时间： 2013.11.11 10：30病史陈述着：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰伴发热3 天现病史：患者于 3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、 咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。既往史：否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手

2、术及外伤史，无输血史。个人史：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史， 无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。月经史： 15 3-5/28-30 50婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。家族史：否认家族中有任何遗传病史。体格检查T：36.5 P:86 次/分R: 18 次/分BP:130/90mmHg发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，1未见肝掌及蜘蛛痣； 全身浅表淋巴结无肿大， 头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约 0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形

3、，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常， 颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 肠鸣音 3-5 次/分，未闻及高调及气过水声， 脊柱

4、生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性， 双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。初步诊断：1 上呼吸道感染 .主治医师：22013.11.1711:00首次病程记录患者 xxx 女性，xx 岁，汉族，以“咳嗽、咳痰 3 天”为主诉入院，门诊以“上呼吸道感染”收住。一、病例特点：1. 患者系一老年女性，汉族。2. 此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。3. 患者于 3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰 3 天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服 “伤风胶囊、大青叶”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解；近日上

5、述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。4.查体：神志清，精神差，生命体征平稳， 全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大， 鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，70 次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音； 腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。二、入院诊断： 1 上呼吸道感染三、诊断依据：1. 患者系一老年女性，汉族。32. 此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。3. 患者于 3 天

6、前因下地干农活受凉后出现咳嗽咳痰3 天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解；近日上述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。4.查体：神志清，精神差，生命体征平稳， 全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大， 鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，68 次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音； 腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝

7、肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。四、鉴别诊断：1.肺炎：呼吸系统症状典型，咳，痰，喘，炎，双肺可闻及干湿罗音。行X 线检查可见肺门阴影扩大，肺纹理增粗，支气管周围小片状阴影。2.流感。起病急以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头疼、全身酸痛、乏力。呼吸道症状轻或不明显，病毒分离和血清学诊断可供鉴别。五、诊疗计划：1.内科常规护理。42.给予抗病毒、对症、支持治疗。主治医师 :2013.11.1710:30今日为患者入院第1 天，今日查房，患者自诉仍感头痛，头晕，咳嗽，乏力，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神欠佳，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋

8、巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，86次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。目前患者诊断较明确治疗上继续给予抗病毒、 对症、支持治疗，病情继观。住院医师 :2013.11.1810:11:今日为患者入院第2 天，今日查房，患者自诉头痛，头晕等不适症状较入院前明显缓解，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全

9、身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，5心律齐， 67 次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。主治医师查房后，认为目前患者诊断较明确，治疗上继续给予抗炎、对症、支持治疗，病情继观。住院医师 :2222013.11.1909.04今日查房，患者头痛，头痛症状缓解，咳嗽减轻，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神可，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿

10、性啰音及胸膜摩擦音，心律齐， 75 次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波， 全腹无压痛及反跳痛， 现患者病情可，则治疗同前。住院医师2013.11：10:30今日查房，患者未诉特殊不适， 无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神差，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，81次/分，腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。今患者要求出院，请示上级医师后给予出院。住院医师 :678出院小结姓名 :性别： 年龄：岁住院号：住址：共住院天数：天入院日期： 2013-11-16出院日期： 2013-11-20入院时情况 ：患者于 4 天前因下地干农活受凉后出现头痛，头晕，咳嗽，乏力，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无咳嗽及咳痰，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“安乃近、去痛片”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。治疗经过 ：患者入院后给予内科常规护理，明确诊断给予抗病毒、对症、支持治疗。出院时情况： 患者未诉特殊不适，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可， 大小便正常。