妊娠合并子宫肌瘤的处理ppt课件

1、广州中医药大学第一附属医院妇产科 李道成妊娠合并子宫肌瘤的流行病学 国外：妊娠合并子宫肌瘤的发生率2.7-10.7%，随着生育年龄的推迟，超声等诊断技术的提高，有上升的趋势。 种族差别：黑人18%，白人8%，西班牙语系10%。 国内：0.3-7.2%。 妊娠各期的子宫肌瘤临床如何处置经常让产科医师纠结。妊娠合并子宫肌瘤的诊断 临床上存在一定比例的漏诊。 缘由：妊娠期子宫肌瘤通常无临床病症。妊娠期子宫肌瘤会变软，边境不清。 除了肌瘤较大、向子宫浆膜面突出、肌瘤位于子宫前壁、子宫大于停经月份、子宫呈不对称性增大外，临床体格检查容易漏诊。 部分在超声检查时以及剖宫产时发现。FIGOFIGO子宫肌瘤分

2、型子宫肌瘤对生育才干的影响1 1 子宫肌瘤对生育才干的影响与肌瘤的位置、大小、数目、宫腔形状有关。 子宫黏膜下肌瘤及致宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起胚胎种植率和妊娠率降低。 SOGC指南：对于除子宫肌瘤外无其他要素的不孕患者，粘膜下子宫肌瘤应手术剔除，能提高妊娠时机并可获得良好的妊娠结局。浆膜下子宫肌瘤不引荐手术。肌壁间肌瘤应个体化治疗。子宫肌瘤对生育才干的影响2 2 SOGC指南：不引荐子宫动脉栓塞术。术后妊娠率低、流产率高、卵巢功能损害等。 肌瘤剔除术后的妊娠存在发生子宫破裂的风险。 开腹手术好OR内窥镜手术好？ 普通建议手术后4-6月后怀孕，间隔时间适宜吗？妊娠对子宫肌瘤体积的影响1 1 传

3、统观念以为在妊娠期间,随妊娠子宫的增大，子宫肌瘤的体积也随之迅速增大。但在实践临床察看中, 妊娠对肌瘤的影响并非一成不变，非时间线性关系。 Lev - Toaff等利用超声延续监测妊娠期子宫肌瘤发现: 在妊娠早期, 仅有40%的肌瘤明显增大, 多数会坚持不变或稍有增大; 在妊娠中期, 直径2.0 5.9cm 大小的肌瘤多坚持不变或有所增大。6.0 11.9 cm的较大肌瘤那么逐渐变小。妊娠晚期, 根本上肌瘤大小坚持不变或减少。妊娠对子宫肌瘤体积的影响2 2 Hammoud等 报道在妊娠较早期( 20 周前) 仅约45%子宫肌瘤体积增大; 在妊娠较晚期( 20周后) 仅有约25%体积增大, 75

4、%表现为子宫肌瘤体积减小。 机理：肌瘤内部缺乏雌激素受体，从而使得雌激素的作用减低。妊娠期并发症1 1 妊娠期肌瘤性疼痛综合征: 包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、出血梗死。肌瘤越大发生率越高，肌瘤直径 5 cm 时发生率高达25.6% ，多发生在孕中晚期。 自限性疾病，多数7-14天缓解。 布洛芬( 一种前列腺素抑制剂) 可迅速缓解疼痛, 提示疼痛能够是由于肌瘤坏死时释放前列腺素有关。孕32 周以前运用平安。 有宫缩者思索宫缩抑制剂。 抗菌素需求吗？ 恶变是稀有事件。妊娠期并发症2 2 流产: 自然流产发生率20% 30%, 较无肌瘤者高2 3 倍。Benson 等研讨提示, 合并子宫肌瘤的孕妇

5、发生自然流产率是对照组的两倍( 14% vs 7.6%) 。多发子宫肌瘤者的流产率约是合并单个肌瘤者的3倍。早产：Rice 等报道3 cm 以下的肌瘤对早产的发生无明显影响, 而3 4.9 cm 及5 cm 以上的肌瘤早产的发生率分别为21.5%和28.2%。妊娠期并发症3 3 肌瘤影响孕卵着床及胎盘发育, 导致前置胎盘、胎盘早剥和胎盘粘连。 假设肌瘤使胎儿在宫内的活动遭到限制,会使胎位发生异常。 如肌瘤妨碍胎儿先露部的衔接可致胎膜早破。 郑丽璇等总结了117 例妊娠合并子宫肌瘤的并发症, 前置胎盘4.3%, 胎盘早剥4.7%, 胎盘粘连1.7%, 胎位异常11.1%, 胎膜早破23.1%。

6、Coronado 等报道妊娠合并子宫肌瘤者的胎盘早剥和臀位发生率为对照组的4 倍, 胎膜早破也显著添加。妊娠期子宫肌瘤剔除术适宜？ 原那么上不做。 对子宫肌瘤改动，腹痛、发热经保守治疗无效，可思索子宫肌瘤剔除术，手术应尽量防止穿透子宫内膜。 刘玉昆等Meta分析：妊娠期行子宫肌瘤剔除术的86 例孕妇中绝大部分在孕中期进展(12 26 周), 主要手术指征为腹痛(64%) 、肌瘤过大或生长过快(20%), 术中无出血过多等子宫切除的并发症, 术后自然流产4 例, 活产率达92%, 分娩方式以剖宫产为主, 占75%。分娩期并发症1 1 妊娠合并子宫肌瘤尤其是子宫体部肌瘤可影响子宫收缩力, 出现胎盘

7、粘连及剥离困难, 添加产后出血, 使剖宫产率添加 。 Sherer 等经过腹部B 超监测妊娠合并子宫下段大肌瘤者, 发如今第一产程中, 子宫下段肌瘤对胎头的旋转、下降及宫口扩张均有显著影响。 冯雪萍等报道, 宫缩乏力的发生率在肌瘤组增高了3 倍( 21.21% vs 7.64%) 。不论是经阴道分娩还是剖宫产, 妊娠合并子宫肌瘤都能够发消费后出血, 产后出血率为31.06%, 而对照组仅为0.69%, 有明显差别。分娩期并发症2 2 Koike 等总结的102 名妊娠合并子宫肌瘤者, 产后出血率为48%,在51 例肌瘤直径大于6 cm 者中产后出血率高达59% Q idwa i等 报道, 合并

8、子宫肌瘤者发生严重产后出血(1000m l) 为8. 2%, 远多于对照组的2. 9%。产后应加强子宫收缩，严密察看阴道流血情况。 子宫下段及宫颈部肌瘤可影响胎先露衔接和入盆, 导致先露高浮及胎位异常, 妨碍正常分娩。分娩期并发症3 3 肌瘤小，不需特殊处置。 较大肌瘤的处置意见尚不一致。有学者主张, 无病症者到妊娠足月时待其自然分娩, 或根据肌瘤生长的部位、胎儿及孕妇情况再决议分娩方式。也有主张肌瘤 8cm 者行选择性剖宫产术, 以为子宫肌瘤大能够影响子宫收缩, 易发生滞产、产后胎盘滞留、出血和感染, 还有能够因不可控制的产后出血或产后感染而被迫切除子宫。剖宫产术中的子宫肌瘤处置战略1 1

9、患者100%希望在剖宫产同时能行子宫肌瘤剔除术。 传统观念以为, 剖宫产术中同时切除肌瘤易呵斥出血和感染, 甚至严重出血而致子宫切除, 故在剖宫产术中, 除带蒂浆膜下肌瘤、接近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外, 普通不主张同时行肌瘤剔除术。 新观念，主张在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术, 防止分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复, 减少了产后出血量, 降低了产褥感染率，阻止肌瘤继续开展。剖宫产术中的子宫肌瘤处置战略2 2 张明等比较了北京协和医院134例剖宫产同时行子宫肌瘤切除术组与仅行剖宫产术组, 前者手术操作时间长于后者，但两组患者术中出血量、术后血红蛋白下降值、产褥病率及术后恢复

10、情况均无显著差别。 国外学者的大量报道也以为, 剖宫产术中行肌瘤剔除术产后出血及产褥感染发生率均无上升。 产后24小时总出血量，剔除肌瘤组能够比非剔除组更少。剖宫产术中的子宫肌瘤处置战略3 3 选择适宜的病例：对接近子宫动静脉、输尿管、膀胱、直肠的肌瘤应谨慎处置，以防手术并发症的发生。 剔肌瘤前应出血不多，生命体征平稳，子宫收缩好。 备好血。 由有阅历的医生行肌瘤剔除能熟练行全子宫切除术。 子宫切口尽量选择前壁：后壁切口术后粘连发生率为94%，前壁切口术后粘连发生率为55%。剖宫产术中的子宫肌瘤处置战略4 4 原那么上先缝合子宫切口，后剔除肌瘤。 子宫下段上止血带，阻断子宫动脉血供。 加强子宫收缩。 对肌瘤部位周围的怒张大血管,可在剔除瘤核之前切断缝扎。 切肌瘤包膜时, 留下足够的浆膜层以备肌层缝合后浆膜化。 剔除过程中，应及时钳夹、缝扎出血点。 延续缝合比延续缝合好。 也可采用延续延续缝合法。剖宫产术中的子宫肌瘤处置战略5 5 应仔细缝合剔除后的瘤腔, 防止留下死腔, 这是防止术后感染的重要步骤。 黏膜下肌瘤取宫腔内切口切除。假设肌壁间肌瘤大部分突向宫腔, 也可思索取宫腔内切口, 以最大限制地减少对子宫肌壁的损伤和出血。虽然从宫腔内缝合比从浆膜面缝合难度大, 但可减少对子宫