术后患者行走再训练PPT课件

1、2021/7/241步行功能训练步行功能训练2021/7/242步行训练前的评价n肢体运动功能n平衡功能n肌张力n感觉功能n精神状态2021/7/243步行训练的基本条件n站立平衡级或接近级n患侧下肢有足够的承重能力，至少负重达到体重的50%2021/7/244步行前准备训练n患侧下肢负重训练n平衡训练n患侧下肢控制能力训练2021/7/245影响步行训练的因素n参与行走肌群的肌力情况n病人的意志、愿望、积极性和合作程度n平衡功能n重新建立的行走模式与正常行走模式之间的差异n训练的进行方式n下肢控制能力2021/7/246步行训练的原则n安全步行n步态分析n注意反馈（视觉、口头指示、手势等）2

2、021/7/247训练顺序n双杠内行走持腋杖行走持手杖行走独立行走应用行走训练2021/7/248双杠内行走n平行杠支撑面非常稳定，在平行杠内行走训练，有利于患者克服心理障碍，减少训练难度。可用于早期步行训练，或平衡能力较差、老年患者。n步行前的准备：先进行分解动作训练，站立平衡是开始步行的基础，在患者达到IIIII级平衡后，进行重心转移训练、原地向前后和两侧移步的训练。开始以健腿支撑，患腿进行重心转移和移动训练。然后以患腿支撑，健腿进行上述训练。2021/7/249双杠内行走步态n交替拖地步行：先出左手握杠，然后出右手握杠，利用双上肢的支撑力量撑起躯干，两足不离开地面向前方移动，不超过握平行

3、杠的手。n同时拖地步行：双手同时伸出握平行杠，支撑身体，两足不离开地面向前方移动，不超过握平行杠的手。2021/7/2410Swing-to gait n迈至步：双下肢向前落在双手支撑的同一平面，称为迈至步，步行稳定，比较安全；是开始步行时常用的方法，主要利用背阔肌；2021/7/2411Swing-through gaitn迈过步：落在双手支撑面的前面称为迈过步，速度比较快。2021/7/2412n四点步行：健侧手先向前伸出扶杠，患侧下肢向前迈步，患侧手再向前扶杠，最后健侧下肢跟上。如果是双侧下肢障碍，则可以根据此原则，选择任意的启动动作。适用于严重瘫痪或双侧下肢瘫痪。2021/7/2413

4、n三点步行：先身体前倾，将双手向前扶杠，然后患侧下肢向前，最后是健侧下肢跟上。适用于偏瘫或单侧下肢障碍。 n两点步行：右手和左下肢先向前，然后左手和右下肢跟上。另一种方法是双下肢瘫痪者的方式，即两手先向前，然后两下肢同时向前；2021/7/2414注意事项n治疗师站在患者身后，辅助患者骨盆的活动，重心转移，纠正异常的步态，给予指令引导，保护患者，防止摔倒。n脊髓损伤患者可根据损伤节段选择配戴适合的行走助具。n观察患者的反应，循序渐进，量力而行。n可通过增加行走距离、速度和地面的复杂度跟进治疗。长距离步行与全身耐力训练相关。2021/7/2415持腋杖步行训练n根据患者的能力选择单杖或双杖。杖不

5、如平行杠稳定，因此需要经过适当的训练，具备较好的平衡协调能力，双上肢肌力足够控制步行，才可以安全有效地应用。上肢控制能力不佳的患者不能扶拐步行。 2021/7/2416腋杖n长度标准：自然站立，身高减去41cm，股骨大转子的位置为把手的位置；或小趾前外侧15cm处到腋窝的距离，屈肘30，腕背伸处为把手部位。n适应范围：适合于一侧下肢完全不能负重或仅能部分负重的病人，如截瘫、一侧下肢截肢、一侧下肢骨折或急性扭伤等。2021/7/2417持腋杖行走n交替拖地步行n同时拖地步行n小步幅步行（迈至步）n大步幅步行（迈过步）2021/7/2418n四点步行：健侧手持拐先向前伸出，患侧下肢向前迈步，患侧手

6、再向前，最后健侧下肢跟上。如果是双侧下肢障碍，则可以根据此原则，选择任意的启动动作n适用于全部负重。2021/7/2419n三点步行：先身体前倾，将双拐向前迈出，然后患侧下肢向前，最后是健侧下肢跟上。适用于单侧下肢障碍需部分负重或不负重。n两点步行：右手和左下肢先向前，然后左手和右下肢跟上。另一种方法是双下肢瘫痪者的方式，即两拐先向前，然后两下肢同时向前，可选择摆至步或摆过步。适用于全部负重。2021/7/2420持腋杖步行注意事项n双拐与身体之间形成的支撑面要稳定n从健侧转身n坐站转移时，双拐置于患侧，以健手推坐椅，借力站起，注意患侧的负重。2021/7/2421Partial Weight

7、 Bearingn部分负重步态2021/7/2422Non-Weight Bearingn不负重步态2021/7/2423前臂杖（肘杖）n长度标准：杖柄与臂托之间的距离应小于患者前臂的长度即小于掌心到肘关节的长度。n适应范围：适合于不能以手部或手腕承受体重的病人，如类风湿性关节炎、手腕骨折等。2021/7/2424Hands-Free CrutchesnThe iWALKFree (contact CanadaLeg Inc.: 1-877-268-1466, www.iwalk-) is a hands-free alternative to standard crutches. The c

8、rutch, which straps directly onto the leg with padded thigh straps, consists of a vertical beam with tread and a supportive tray for the knee.2021/7/2425Folding Crutches and CanesnIf you travel, folding crutches and folding or telescoping canes may be useful. The Dimalo folding crutches (contact Awa

9、rd Prosthetics: 604-298-0236, ) adjust from about 21.5 inches, so they can fit into a suitcase, to between 40 to 48 inches to suit your height and needs. 2021/7/2426持手杖行走n长度标准：自然站立，股骨大转子到地面的高度或屈肘3040，腕背伸约25，小趾前外侧15cm处到手掌面的距离即为手杖的长度。n适应范围：年老体弱，一侧下肢骨折但平衡能力较好；平衡能力较差可选用多脚杖。如脑瘫、平衡失调症等。2021/7/2427持手杖行走步态n

10、三点步行：对偏瘫或单侧下肢功能障碍的患者，健手持手杖，先出手杖，再向前迈患腿，健腿跟上。n两点步行n不规则步行2021/7/2428助行架n步行式助行架和轮式助行架，前者适合于上肢功能完好，下肢功能损害较轻但平衡能力较差者；或长时间卧床刚开始练习行走的病人；后者适合于上下肢功能均较差的病人。2021/7/2429nA member of CHAMP(child amputee), an arm amputee, broke her hip and had to use a walker and crutches during her rehabilitation. Her physiother

11、apist made a custom attachment to fit her walker and crutches that allowed her to continue to be mobile using her myoelectric arm.2021/7/2430Walker with BrakesnFor added security and safety, you might consider a walker with easily accessible brakes, adjustable handles and shock absorbent tires for i

12、ndoor and outdoor use. As with canes, there are many types available. Some walkers have a padded seat, which flips down when you need to rest and folds away when not in use, and another even comes equipped with a curb-climbing mechanism for added mobility! 2021/7/2431应用行走训练n患者在下肢支撑能力达到100%体重，同时站立平衡能

13、力达到III级，可以开始独立步行训练。n斜坡步行n上下台阶n跨越障碍物2021/7/2432步行辅助器的种类及选择名称用途适应症 优点缺点手杖增加步行稳定性，增加安全性下肢支撑能力超过95%体重，可独立步行，但稳定度不够轻便、灵活 拐杖远端接触面较小，稳定性较差四脚杖增加步行稳定性，支撑部分体重下肢支撑能力超过80%95%体重，不用拐难以步行稳定性较好，不易滑动 灵活性较差，不平坦的地面使用困难肘杖支撑部分体重，增加步行稳定性两下肢支撑能力超过80%95%体重，不用拐难以步行，腕关节控制能力欠佳腕关节负荷较小，站立时拐可以套在手上进行手的活动灵活性较差。拐杖远端接触面较小，稳定性较差腋杖 支撑

14、体重，增加步行稳定性两下肢支撑能力超过50%80%体重；或一侧下肢支撑力正常，另一侧可以没有支撑力，作触地式步行稳定性较好。可以用于不平坦的地面灵活性差。腕关节肌力不足者不适用。光滑的地面稳定性欠佳助行器 支撑体重，增加步行稳定性同腋杖可用于光滑的地面，稳定性最好灵活性最差。腕关节肌力不足者不适用。不平坦的地面稳定性欠佳2021/7/2433Partial Body weight support treadmill training (PBWSTT)n减重步态训练：一种新的功能性步态训练，利用悬吊装置减少患者体重在跑台上进行步行训练，可以较早地恢复患者的步行能力2021/7/2434Intro

15、duction of BWS nThe BWS system : suspended by a modified parachute harness, free of the limbs. nPercentage of BWS: 30%, 20%, 0% of BWnSpeed of treadmill :from the initial 0.07m/s to the final 0.18m/s to 0.22m/s. (over-ground walking velocity to permit gait)2021/7/2435nBIODEX UNWEIGHING SYSTEM2021/7/

16、2436Summary of methodologies of studies investigating effect of BWSTTStudyStudy designPatientNo. of subjectsDays/weekDurationTreadmillAmount BWTHesse et al. ,1994Pre-post single group designCVA955 weeks0.07-0.23m/s40-0%Hesse et al. ,1995Series of single case experiment designsCVA75Total study 9 week

17、s (ABA)0.07-0.23m/s40-0%Visintin et al., 1998Randomized clinical trialCVA10046weeks0.26-0.57m/s40-0%2021/7/2437Summary of results of studies investigating effect of BWSTTStudyGait speedTemporal-distanceAmbulation scaleSpasticityFunctional ScaleStrengthEMG/KinematicsAdditionalHesse et al., 1994Increa

18、sedCadence&stride length improvedFAC increasedNCImprovedNCImproved symmetryImprovement in standing balanceHesse et al., 1995Increased after BWSTTCadence&stride length improvedFAC increasedNCRIvermead increased in both A&B phasesNCIntotronic data for 4 patients showed improved symmetry Standing balan

19、ce improvedVisintin et al., 1998Increased greater in BWS group-Improved walking endurance-BBS increased in BWS groupSTREAM increased in BWS group-2021/7/2438适应症n病情稳定（近年来已逐步向早期发展，进而有病情稳定（近年来已逐步向早期发展，进而有可能成为早期康复的重要手段，脑卒中患者可能成为早期康复的重要手段，脑卒中患者1周后）；被动周后）；被动ROM大致正常；下肢有大致正常；下肢有II-III级肌级肌力（近年来即使肌力力（近年来即使肌力I

20、级，也有人认为是可以级，也有人认为是可以做的）；成年人等。做的）；成年人等。2021/7/2439禁忌症n脊柱不稳定；下肢骨折未充分愈合或关节损伤脊柱不稳定；下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段；患者不能主动配合；运动时处于不稳定阶段；患者不能主动配合；运动时诱发过分肌肉痉挛；直立性低血压；严重骨质诱发过分肌肉痉挛；直立性低血压；严重骨质疏松症；疏松症；n软瘫期、有严重认知和言语功能障碍、有严重软瘫期、有严重认知和言语功能障碍、有严重合并症和并发症者为合并症和并发症者为相对禁忌症相对禁忌症。2021/7/2440训练方法n利用一个可调的悬吊减重装置（可与运动平板装置配套，也可使用移动性减

21、重装置），在治疗师的协助下，患者以0.01米/秒2.0米/秒的速度、在适当的步频和步幅下，做节律性迈步训练。2021/7/2441n减重量一般从30%60%开始。最初，可能需要两个治疗师（或陪员、家属）协助搬动下肢，但一般12周后，可过渡到自行迈步。减重量也逐渐减少直到只悬吊保护而不减重。平板的角度也逐渐加大。到患者不用手扶而可以独立在平板上行走时（有时需要配合AFO或KAFO），再过渡到平地的步行训练。在一些发达国家，部分减重训练已经被纳入医疗保险。2021/7/2442如果减重过少会导致患者坐在固定带内而失去训练作用，要严格防止！强调正确的、对称的步态2021/7/2443Discussi

22、on nTreadmill training was more effective with regard to restoration of gait ability (P.05) and walking velocity (P.05). nGait velocity improved in parallel with gait ability. Cadence and stride length showed a similar pattern; The ratio of cadence to stride length remained unchanged, thus indicatin

23、g that walking speed increased in a physiological manner.2021/7/2444CPG (central pattern generator中枢模式启动器中枢模式启动器)nA network of neurons in the spinal cord capable of sustained rhythmical activity for the production of locomotion产生运动的持续性节律活动nBe modified by appropriate sensory information from the musc

24、les and skin of the lower limbs被下肢的肌肉和皮肤的适当感觉信息调节nSpecific task-orientated training enhances gait through motor learning, which take place at the level of the spinal cord特殊的功能性活动训练促进步态nIt may not be necessary to wait for recovery of function from the higher centres不必等到高级中枢功能的恢复2021/7/2445nThere are

25、indications for a spinal stepping generator in vertebrates. 在脊髓内有迈步启动器nIntact reticulospinal motor pathways descending in the ventral section of the spinal cord are required for stepping and walking. Treadmill training might have stimulated the presumed spinal motor generators.迈步和行走需要完整的网状脊髓束（脊髓内运动的

26、下行性传导通路），跑台训练可以刺激脊髓运动启动器nIntact supraspinal centers via ipsilateral descending motor pathways might have also been involved in the observed treatment effect.在减重步态训练中包括在同侧下行的完整的脊髓上中枢也有刺激作用2021/7/2446脊髓上控制减少感觉反馈调节CPG的输出以学习运动-髋部本体感受器（肌梭和GTO）-减重的多少（负荷感受器）-足部的感觉刺激用跑台来训练CPG-功能性速度-功能性距离-逐步增加负重以促进肌肉活动-下肢的被动

27、活动-最小水平减重以训练肌肉有效性-改善步行能力-改善步态的对称性-增加步速-改善肌肉活动能力-? 优于传统的步态训练考虑因素-安全的-增加信心-心理支持-必要的体重支持-早期进行步态训练-在功能活动中纠正步态的能力-改善误用导致的步态异常2021/7/2447ConclusionnTreadmill training offers the advantages of task-oriented training with numerous repetitions of a supervised gait pattern. It proved powerful in gait restoration of nonambulatory patients with chronic hemiparesis. Treadmill training could therefore become an adjunctive tool to regain walking ability i