新生儿黄疸诊治进展

1、新生儿黄疸诊治进展 前言 2004年美国儿科学会以循证医学为依 据，对1994年指南进行重新审视和修 订，制定了新的35周新生儿黄疸临 床诊疗指南。 前言 强调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、 黄疸高危因素评估、严密随访和适时 干预的重要性，制定了黄疸干预的流 程图和不同时段光疗及换血治疗的胆 红素水平曲线，提了一些新的观点， 值得借鉴。 新生儿黄疸定义 血清总胆红素 5 mg/dL 意义：见于 60% 的足月新生儿，可有某些 严重的并发症，如：耳聋, 脑瘫 (核黄疸) 新旧分类法 旧分类法：新生儿黄疸分类 生理性黄疸 病理性黄疸 目前专家提出的新生儿黄疸分类 良 性 生理性 母乳性 母乳喂养不

2、足 病理性 许多病因 （一）生理性黄疸 单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致， 除外各种致病因素存在，无临床症状，血 清未结合胆红素增加在一定范围以内，传 统观点认为，生理性黄疸特点多于生后2 3天出现，45天达高峰，平均峰值6 10mg/dl，足月儿不超过12.9mg/dl，早产儿 不超过15mg/dl。 近年来，国内外学者通过大量临床研究和 调查，认识到生理性黄疸的程度受许多因 素影响，不仅有个体差异，也与种族、地 区、遗传、性别和喂养方式等有关。 人种差异 亚裔新生儿胆红素峰值在更高水平 (10 mg/dL)，严重的生理性黄疸 ( 达17 mg/dL)。 重症高胆红素血症(12.8mg/dl

3、)：4% 非洲 裔美国人，6-10%白种人，25%亚洲人 (其 中2%20mg/dl)。 喂养方式的影响 2/3 的母乳喂养的婴儿 (BF) 血生化提示高 胆红素血症，持续2-3周；12%BF的TSB 12mg/dl；4% 配方奶粉喂养儿 (FF) TSB 12mg/dl；2%BF的TSB 15mg/dl， 0.3%FF的TSB 15mg/dl （二）母乳性黄疸 特点：间接胆红素升高，生理性黄疸延迟 消退，缓慢降低到成人胆红素水平66%的 母乳喂养儿到生后3 周仍有黄疸，最长可以 延长到3 个月，在第10天可以有第2个高峰， 平均的最高TSB= 10-12 mg/dL，TSB可以 高达22-2

4、4mg/dL （三）母乳喂养性黄疸 特点：间接胆红素升高，良性或者病理性， 生后第一周出现胆红素升高可导致 后几周母乳性黄疸加重，相当于成人的 饥饿性黄疸 要求促进/增加母乳喂养：生后头几天内 母乳喂养至少8 12 次/d ，不需要添加 水或者葡萄糖， 用配方奶 （四）病理性黄疸 特点：生后24小时内出现黄疸，血清TSB 上升快 (每日 5 mg/dL )，血清TSB 17 mg/dL。 病史： （1）明确发病原因：有无围产因素、感染因 素、引起溶血的各种疾病、家族史、喂养 史等。 （2）了解黄疸出现时间、进展情况及大小便 改变情况。 临床表现： （1） 发生早：溶血病多为24小时内，围产因

5、素多于生后23天内，感染和母乳性黄疸发 病较晚。 （2） 发展快 （3 ）程度重，金黄色，如伴贫血，呈苍黄， （4 ）尿色浅黄，大便黄，不发白。 （5 ）重者可见全身症状，血清胆红素 20mg/dl，可出现胆红素脑病症状。 辅助检查： 血常规、血清总胆红素、直接胆红素、 母子血型（ABO、RH）、直接Coomb 试验、抗体释放试验、游离抗体检查、 G6PD荧光斑点筛查试验、血培养、 TORCH血清学抗体等。 非生理性黄疸的原因 胆红素产生过多 胆红素结合障碍 胆红素排泄障碍 胆红素产生过多 1、 母婴血型不合溶血病 2、红细胞酶异常：G6PD缺乏症等 3、红细胞形态异常：球形、椭圆形细胞增多

6、症 4、感染 5、体内出血：头颅血肿、颅内出血等 6、红细胞增多症：胎胎、母胎输血，扎脐 延迟，足月小于胎龄儿等 7、 肠肝循环增多：喂养延迟，母乳性黄疸， 消化道畸形等 胆红素结合障碍 1 、窒息、缺氧、酸中毒 2 、低温、低血糖、低蛋白血症 3 、感染和药物 4 、母血内暂时性抑制物存在：LD综合征 5、遗传性肝酶缺乏：CN综合征 6 、其他：糖尿病母亲婴儿，呆小病，21 三体综合征等 胆红素排泄障碍 1 、肝炎综合征：病毒性、细菌性 2 、先天代谢缺陷：1AT缺乏症，半乳糖 血症， DJ综合征 3、 先天性胆道闭锁 4 、胆总管囊肿 5 、胆道受压：环状胰腺、肠旋转不良 6 、胆汁粘稠综

7、合征 五、预防高胆红素血症方法 1、母乳喂养 应该鼓励大多数产妇母乳喂养生后最初几 天每日8-12 次喂养帮助和宣教：避免给没 有脱水征兆的婴儿补充其他食物，不能降 低胆红素水平和高胆红素血症的严重程度 2、持续评估发生重症高胆红素血症的危险 至少每8-12小时监测一次不要过于相信临床 体检 血样检查： 产前 (母亲)：ABO 和 Rh 血型,抗体；婴儿 脐带血 -母亲产前未经检查或Rh (-)：Coombs, ABO 血型, Rh血型 -母亲 O 或 Rh (+)：选择性做脐带血检查 3、出院时评估严重高胆红素血症的危险性 出院前胆红素值 4、随访 必须密切的随访 根据危险因素个体化体重,

8、出生体重改变的 百分比%, 食量, 排泄习惯, 黄疸 六、严重高胆红素血症的危险因素 主要危险因素 出院前胆红素值在高危区 24小时内出现黄疸 母子血型不符而且直接抗体试验阳性, 其他已知的 溶血性疾病 (如, G6PD 缺陷病) 胎龄 3536 周 前一胎接受过光疗的病史 头颅血肿或者明显的皮下出血如瘀斑 纯母乳喂养 东亚人种 次要危险因素 胆红素值在中度危险区 胎龄3738 周 出院前出现黄疸 前一胎有黄疸史 糖尿病母亲所生的巨大儿 母亲年龄 25岁 男性 降低危险性的因素 胆红素值在低危区 胎龄 41 周 纯奶粉喂养 黑色人种 72小时后出院 七、治疗 处理原则：与致病因素有关。 （1）早期识别非生理性高胆红素血症的原因， 密切观察黄疸的进展，必要的实验室检查， 以及及时干预。 （2）可能干扰胆红素代谢，胆红素和蛋白的 结合，或者血脑屏障完整性的任何药物或 临床因素都必须停用或纠正。 （3）母乳喂养不足的新生儿或者尿量和排便 量减少者，需增加喂养量和热卡以减少胆 红素的肠肝循环。 （4）甲状腺功能低下的新生儿需甲状腺素替 代治疗。 （5）若胆红素水平增高有导致核黄疸危险时， 需采取光疗，换血，药物如苯巴比妥配合 治疗。 光 疗 目标：降低TSB4-5 mg/dL 或者降低到 25-30 mg/dl 2