中医内科学13血证完整版

1、 l1了解概念及临床特征 l2熟悉外感、内伤等多种原因。 l3掌握病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。 l4掌握治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应 急处理。 l5掌握各种常见证型的辨证论治。 l6了解预防调护。 l血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗 于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾 患，统称为血证。 l证候特征 ：血证具有明确的证候特征出血。包括不 同病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫 斑等。 二、 文 l内经血溢、血泄、血 、咳血、呕血、溺血、 溲血、便血等。 l诸病源候论-血病诸候称为血病 l医学正传-血证以“血证”名之 1、名称 2、病因病机

2、 l内经 生理、病理 l济生方-失血论治多种原因 热 出血 l素问玄机原病式.热类主由热盛所致 l诸病源候论-血病诸候称为血病，详解各种血证 病因病机 l景岳全书.血证-“火盛”、“气虚” 3、治疗 l金贵要略最早记载 泻心汤 吐血 柏叶汤 治 黄土汤 便血 备急千金药方犀角地黄汤 先醒斋医学广笔记治吐血三要法 1、益行血不宜止血 2、益补肝不宜伐肝 3、益降气不宜降火 血证论止血四法 止血 消瘀 宁血 补血 病因病机病因病机 1、感受外邪、感受外邪 风热燥邪 损伤上部脉络 湿热、热 损伤下部脉络 2、情志过极、情志过极 肝郁化火 横逆犯胃 上逆犯肺 3、饮食不节、饮食不节 热积胃肠 湿热 损

3、脾伤气 蕴结肠道 下注肾膀胱 灼伤脉络，迫血妄行 4、劳欲体虚、劳欲体虚 5、久病之后、久病之后 心脾肾气（阳）虚 肺心肝肾阴虚火旺 久病入络 热病伤阴，血行不畅 离经之血留积体内 气虚不摄，血溢脉外 出血 灼伤脉络，迫血妄行 瘀血阻络，血不循经 过食辛辣厚味 恼怒 （一）主要病机 外感湿热燥火 实火 湿热内蕴 实症 火热 肝郁化火 虚火：阴虚火旺 气虚 气虚 阳气两虚 火火热熏蒸，迫血妄行 气气虚不摄，血溢脉外 瘀血阻络，血不循经 （日益受重视） 虚症或虚中夹实 转化 （二）影响预后的因素 景岳全书血证“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治， 若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧

4、者死。” （一） 、诊断依据 1 1鼻衄鼻衄 : : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外伤、倒经所致。 2 2齿衄齿衄 ： (1)自齿龈或齿缝外溢。 （2）且排除外伤所致者。 咳血：咳血： （1）病位：血由肺、气道而来。 （2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一 咯即出 （3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血 相兼、痰中带血。 （4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等 肺系病证。 （5）理化检查：胸片、CT、气管镜 吐血：吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）； （2）出处：随呕吐而出； （3）性状：颜色 咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残 渣；柏油便或暗红便； （4）病史：胃痛、胁痛、

5、黄疸、徵积等或无，重症时 （应激），服用有些药物； （5）理化检查：胃镜确定 OB（+）； （6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。 便血便血： ( 1）病位：胃肠； （2）出处：肛门； （3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便； （4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化； （5）理化检查：OB（+）。 尿血：尿血： ( 1）病位：泌尿系； （2）出处：尿道口； （3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿 （无痛）； （4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无； （5）理化检查：尿Rt-红细胞等。 紫斑：紫斑： ( 1）病位：血液、胶原系统； （2）出处：肌肤，尤以下肢为甚

6、； （3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内， 压之褪色； （4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏； （5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（+）。 二、病证鉴别 （一）鼻衄 1、内科鼻衄与外伤鼻衄 2、内科鼻衄与经行鼻衄 经行鼻衄：倒经、逆经， 月经周期 ，经前或经期 （二）齿衄 齿衄出自齿龈、齿缝 舌衄出自舌面，舌面上针眼样出血点 （三）咳血 1、辩明咳血吐血 2、咳血与口腔出血 （四）吐血 咳血 鼻腔 咽喉 （五）便血与痢疾、痔疾的鉴别 （六）尿血、血淋、石淋 疼痛与否 疼痛 血淋 不痛 尿血 石淋尿血伴有 尿中夹有砂石 小便涩滞不畅 或小便时有中断 或腰腹绞痛 检

7、查-结石 或砂石排出则痛止 （七）紫斑与出疹鉴别 （八）紫斑与温病发斑鉴别 紫斑与丹毒的鉴别 丹毒：皮肤病（皮内网状淋巴管炎） 皮肤色红如涂丹，轻者压之退色， 局部皮肤灼热疼痛 紫斑：内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不腿色，隐于皮肤之内 局部皮肤无灼热疼痛 （九）血证主要类证的鉴别（ 三、相关检查 l鼻衄 l齿衄 l咳血 l吐血 l便血 l尿血 l紫斑 血Rt： 红细胞 白细胞 血小板 血红蛋白 血沉、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱落细胞、x线、 支气管镜或造影、CT 胃镜、钡餐、彩色多普乐、胃液分析、血管造影 OB 、便Rt、直肠指诊、结肠镜、血管造影 胶囊内镜 尿Rt、尿液细菌学检查、彩色多普

8、乐、x线、 相差镜检、膀胱镜 血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛细血管脆 性试验、骨穿 辨证论治 一、辨证要点 1、辨病证的不同 2、辨脏腑病变之异 3、辨证候之虚实 原因 口中出 部位 尿道口 肛门 吐血 咳血 尿血 血淋 便血 痔疮 鼻衄 在肺、胃、肝 吐血 在胃、肝 齿衄 在胃、肾 尿血 在膀胱、肾、脾 实 初病 火热迫血 虚 久病 阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰 原则有三：治火、治气、治血原则有三：治火、治气、治血 l1治火 实火当清热泻火 虚火当滋阴降火 l2治气 实证当清气降气 虚证当补气益气 l3治血 根据病因病机 凉血止血 收敛止血 活血止血 l鼻衄 l齿衄 l咳血 l吐血 l便血

9、 l尿血 l紫斑 （一）鼻衄辨证论治简表 （二）齿衄辨证论治简表 （三）咳血辨证论治简表 G H I （四）吐血辨证论治简表 J K L （五）便血辨证论治简表 M N O （六）尿血辨证论治简表 P Q R S （七）紫斑辨证论治简表 T U V 预防调护 1、节饮食、慎起居、适劳逸。 2、调情志。 3、重者严密观察病情变化，及时抢救、防休克。 4、必要时手术。 结语 1、血证特点：血液不循常道，溢于体外。 2、病证：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。 3、基本病机：火热薰灼，气虚不摄。 火热实火、虚火 气虚气虚、气损及阳 4、基本治则：治气 治火 治血 实证清气将气 虚症补气益气 实火清热泻火 虚火滋阴降火 凉血止血 收敛止血 活血止血 5、调摄护理、严密观察病情。 临证备要 1、中医学特色理论：缪希雍“治吐血三法”行血、补肝、降 气 唐容川“治血四法”止血、削瘀