急性阑尾炎[共61页]

1、1护理查房 急性阑尾炎的围手术期护理 科室：外三科 主查人：花语 时间：2018年4月2查房目标1、探讨急性阑尾炎围手术期存在的护理问题和护理措施。2、熟悉急性阑尾炎的病因、病理生理、临床表现及治疗原则。3、了解急性阑尾炎最新治疗进展。3主要内容1、病史及病情汇报2、护理评估3、护理诊断与措施4、急性阑尾炎的相关知识5、治疗新进展6、总结4病史及病情汇报1、主要诊断：急性化脓性阑尾炎2、平素健康状况良好，否认药物过敏史，无输血史，否认手术外伤史。3、现病史汇报：患者于4月4日因转移性右下腹痛一天，拟“急性化脓性阑尾炎”于13：35分收住院。测T 37.0，P 75次/分，R 20次/分，BP

2、103/67mmHg。4、入院前一日出现上腹部疼痛不适。不伴有恶心、呕吐、畏寒、发热。后疼痛渐加重，转移至右下腹固定。门诊B超检查示：考虑急性化脓性阑尾炎可能性大。门诊拟“急性化脓性阑尾炎”收住我科。5病史及病情汇报5、患者于2018年4月4日，遵医嘱予以抗炎、禁食及完善相关检查等对症处理。于当天下午16：00在腰麻下行“阑尾切除术”，术毕于16:40返回病房。医嘱予以一级护理、禁食水、吸氧、心电监护各24小时，抗炎、止血、止痛、护胃、补液等对症处理，告知其及家属术后相关注意事项并给予心理护理，予以去枕平卧6小时，头偏向一侧，嘱家属加强看护。6、于4月5日09:00予以二级护理，指导半流质饮食

3、。7、于4月9日遵医嘱予以办理出院。67护理评估1、一般资料：查某某，男，31岁，工人。2、社会支持：已婚，已育，农村合作医保。3、个人嗜好：无个人嗜好。8护理评估4、生命体征（红色均为预警值）项目项目 4.4 入院入院4.4术后术后 4.5 4.6 4.7 4.8 体温体温（）37.037.536.9 36.9 36.8 36.4 脉搏脉搏（次（次/ /分）分）758868 68 72 76 呼吸呼吸（次（次/ /分）分）202020 19 19 20 血压血压（mmHgmmHg）103/67 91/56103/66100/70100/80100/70大便大便（次）（次）1/0 0 0 19

4、护理评估5.1血常规检查（红色均为预警值）项目项目4.44.4门诊门诊4.44.44.54.5白细胞白细胞(4-10(4-1010109 9/L/L) )17.517.516.0716.079.569.56红细胞红细胞(3.5-(3.5-5.55.510101212/L/L) ) 4.814.814.544.543.963.96血红蛋白血红蛋白(110-(110-170g/L170g/L) )146.00146.00141.00141.00124.00124.00血小板血小板(100-(100-30030010109 9/L/L) )171.00171.00206.00206.00169.00

5、169.00中性粒细胞中性粒细胞（1.7-1.7-7.77.710109 9/L/L）87.587.513.6513.656.326.3210护理评估5.2生化检查（红色均为预警值）项目项目4.44.4钾（钾（3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L）3.753.75钠（钠（135-145mmol/L135-145mmol/L）137.60137.60氯（氯（96-108mmol/L96-108mmol/L）103.70103.70钙（钙（2.03-2.80mmol.L2.03-2.80mmol.L）2.472.47尿素氮（尿素氮（2.30-7.10mmol/L2.30-7.10m

6、mol/L）3.953.95肌酐（肌酐（44.00-133.00mmol/L44.00-133.00mmol/L）68.0068.00葡萄糖（葡萄糖（3.89-6.11mmol/L3.89-6.11mmol/L）5.815.8111护理评估5.3凝血功能检查（红色均为预警值） 项目项目4.44.4血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（9-13S9-13S）11.111.1国际正常化比值国际正常化比值（0.80-1.200.80-1.20）0.970.97活化部分凝血活酶时间测定（活化部分凝血活酶时间测定（20-20-40S40S）2626 凝血酶时间凝血酶时间（14-21S14-21S）17.0

7、17.0纤维蛋白原纤维蛋白原（2-4g/L2-4g/L）2.542.5412护理评估5.4辅助功能检查（红色均为预警值）日期日期项目项目结果结果4.44.4门诊门诊B B超超考虑急性化脓性阑尾炎并粪石梗阻可能性大考虑急性化脓性阑尾炎并粪石梗阻可能性大4.44.4心电图心电图窦性心律窦性心律13护理评估6、治疗用药评估抗炎：头孢哌酮钠他唑巴坦钠、奥硝唑止血：白眉蛇毒止痛：氯诺昔康护胃：泮托拉唑补液：维生素C、维生素B614护理评估（一）术前评估（一）术前评估 1、健康史 一般情况：了解病人的年龄、性别、体重、饮食习惯等；详细检查心、肝、肾功能，以正确评估手术耐受力。 2、身体状况 了解腹痛的诱因

8、、部位、性质等；有无腹膜刺激征等；有无恶心、呕吐、畏寒、发热等症状；辅助检查：血结果情况、B超及其他影像学检查结果。 3、心理状况 了解病人及家属对疾病的认识；病人的家庭经济状况。15护理评估（二）术后评估（二）术后评估 1、手术情况 了解麻醉、手术方式；术中阑尾及出血情况等。 2、身体情况 动态评估生命体征；手术切口愈合情况，有无并发症发生。 3、认知-心理状况 了解病人及家属对术后康复知识的掌握程度；是否担心并发症及预后等。16护理诊断与措施术前：术前： 1、焦虑：与环境陌生及担心预后有关 2、知识缺乏：缺乏疾病相关知识 3、疼痛：阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛 17护理

9、诊断与措施P1P1：焦虑：与环境陌生及担心疾病预后有关（2018.04.04 13：35） 护理目标：患者焦虑减轻，能够配合治疗 I1 I1：热情主动与患者交流，了解其思想动态，给予安慰和解释，取得患者的信任；告知病区环境； 告知疾病的病因、治疗方案及相关护理知识，使患者了解自身疾病，积极配合治疗； 介绍讲解手术、麻醉相关知识及主管医生的医疗水平及手术成功病例，减少顾虑，增强信心； 完善各项术前检查及准备，多与病人沟通； 护理操作轻柔认真，多关心病人。 O1 O1：患者了解疾病及手术相关知识，情绪稳定，积极配合治疗 （2018.04.04 15：15）18护理诊断与措施P2P2：知识缺乏：缺乏

10、疾病相关知识 (2018.04.04 13：35) 护理目标：患者掌握疾病有关的知识 I2 I2：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求； 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识； 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。 O2 O2：患者基本了解疾病相关知识 (2018.04.04 14:00)19护理诊断与措施P3P3:疼痛：阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛 (2018.04.04 13：35)目标：患者疼痛减轻或得到控制 I3 I3: 协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸； 禁食，减轻腹胀和腹痛； 观察疼痛的程度、性质，及时告知医生

11、； 控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药。 O3 O3:患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻 （2018.04.04 15:00）20护理诊断与措施术后术后：1、疼痛：与手术创伤有关2、体温过高：与急性阑尾炎症有关3、体液不足：与发热、禁食水有关4、潜在并发症：出血5、潜在并发症：切口感染6、知识缺乏：缺乏术后相关注意事项知识7、睡眠形态紊乱：与疼痛、环境有关8、焦虑：与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关21护理诊断与措施 P1P1：疼痛：与手术创伤有关 （2018.04.04 16:40） 护理目标：使患者无痛或疼痛在可耐受范围 I1 I1：使患者处于舒适体位。 保持病房环境安静，操作动作轻柔，减轻

12、对患者不良刺激。 转移患者注意力，与患者聊天，听音乐等。 遵医嘱予以镇痛药物。 O1O1：患者疼痛在可耐受范围并逐渐减轻（2018.04.04 22:40）22护理诊断与措施 P2P2：体温过高：与急性阑尾炎症有关（2018.04.04 16:40）护理目标：使患者体温降至正常水平 I2 I2：密切观察体温变化，体温过高时，予以温水擦浴 遵医嘱及时合理应用抗菌药 保持皮肤、衣服、床单位清洁干燥 室温适宜，环境安静，空气流通 O2O2：患者体温恢复正常（2018.04.05 07：00）23护理诊断与措施 P3P3：体液不足：与发热、禁食水有关（2018.04.04 16:40）护理目标：患者不

13、出现体液不足现象I3I3：遵医嘱予以补充机体所需液体 密切观察体温变化，体温过高时，予以温水擦浴 医嘱于04.05 9：00停禁食改半流质饮食 O3O3：体液能得到及时的补充（2018.04.09 09：00）24护理诊断与措施 P4 P4：潜在并发症：出血（2018.04.04 16：40） 护理目标：患者无出血现象 I4 I4：严密观察患者生命体征变化，出现心率加快，血压下降立即报告医生，并配合处理； 严密观察患者腹部体征； 观察切口及切口外敷料渗血情况，发现异常，立即报告医生，并予以配合处理。 遵医嘱予以应用止血药。 O4 O4：患者未出现出血现象 （2018.04.09 09:00）2

14、5护理诊断与措施P5P5：潜在并发症：切口感染 （2018.04.04 16：40） 护理目标：患者无感染发生 I5 I5：密切监测生命体征，注意手术切口愈合情况，渗出液性质、气味。如有异常，及时通知医生； 注意体温变化，持续高热提示可能感染； 保持切口外敷料清洁、干燥，如有潮湿，立即通知医生并予以更换； 遵医嘱运用抗生素； 严格执行无菌操作，预防感染。 O5 O5：患者切口愈合佳，未发生感染现象（2018.04.09 09:00）26护理诊断与措施P6P6：知识缺乏：缺乏术后相关注意事项知识（2018.04.04 16：40） 护理目标：患者及家属知晓术后注意事项并能执行 I6 I6：宣教术

15、后去枕平卧头偏向一侧6小时，暂禁食水； 交待患者身上的各个导管，妥善固定，防止意外脱管； 指导床上排便的方法及注意事项； 遵医嘱予以饮食指导。 O6 O6：患者了解术后相关知识，能遵照执行(2018.04.04 22:40)27护理诊断与措施 P7P7：睡眠形态紊乱：与疼痛及环境有关 （2018.04.04 23：00） 护理目标：患者睡眠质量有所改善 I7 I7：保持环境安静，嘱同室病友不要大声喧哗，保持室内温湿度适宜； 在病人休息时间尽量减少不必要的护理活动； 尽量减少白天的睡眠次数和时间； 指导病人避免饮茶水，睡前可用温水泡脚； 遵医嘱予以镇痛药物。 O7 O7：患者睡眠质量有所提高 （

16、2017.04.05 23:00）28护理诊断与措施P8P8：焦虑：与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关 （2018.04.05 08：00） 护理目标：病人焦虑情绪得以改善 I8 I8：积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受； 为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心； 尽量满足病人各种需要； 利用家属及社会各支持系统的力量。 O8 O8：患者焦虑减轻 （2018.04.05 10:00)29出院指导 保持良好生活饮食习惯，餐后不做剧烈运动 术后早期下床活动，防肠黏粘甚至黏粘性肠梗阻 手术后1-2个月内，避免剧烈活动，同时尽量少去公共场所，以减少呼吸道感染的可能 出院后出现呕吐、

17、腹胀、腹痛、发热等不适症状，应随时来医院就诊 30相关知识回顾 病因及病理 临床表现 辅助检查 治疗原则31疾病概要 阑尾炎是指发生在阑尾的炎症反应， 其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾切口的标记点。常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛，属内脏痛。 急性阑尾炎是外科常见病，也是外科最常见的急腹症之一，以青壮年发病率最高，男性发病率高于女性。32解剖生理 阑尾位于盲肠后内侧壁三条结肠带的汇合处，为一管状盲管 其体表投影点约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾手术切口的标记点 阑尾动脉系回结肠动脉分支，为无侧支的终末动脉3334病因 阑尾管腔阻塞

18、： 是急性阑尾炎最常见的病因。引起阻塞的原因有淋巴滤泡的增生60%，粪石阻塞35%，炎性狭窄，蛔虫，肿瘤等。 细菌入侵：革兰氏阴性杆菌，厌氧菌入侵。 其他：胃肠功能障碍（腹泻、便秘），饮食习惯，遗传，解剖上过长、弯曲由于阑尾管腔内存在大量细菌，当发生阻塞时，细菌很容易繁殖，损伤粘膜并形成溃疡，细菌穿透溃疡进入阑尾肌层。阑尾管腔积脓，压力升高，动脉血流受阻，造成由于阑尾管腔内存在大量细菌，当发生阑尾缺血，最终引起梗死和坏疽。35病理、分型 急性单纯性阑尾炎：属早期病变，病变多只限于粘膜和粘膜下层。 急性化脓性阑尾炎：又称蜂窝织炎性阑尾炎，炎症已侵及肌层和浆膜层。 急性坏疽性阑尾炎：炎症继续发展，

19、阑尾管壁坏死或部分坏死，可引起急性腹膜炎，门静脉炎、肝脓肿。3637病理、分型 阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜将坏疽阑尾包裹、粘连，形成炎症肿块或阑尾周围脓肿。38病理、分型正常阑尾 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 阑尾周围脓肿 门静脉炎急性腹膜炎 急性坏疽性阑尾炎 肝脓肿39转归 炎症消退：炎症完全消退 炎症局限化：化脓性、坏疽性阑尾炎被大网膜包裹形成炎症包块，炎症被局限化 炎症扩散：阑尾坏疽穿孔或治疗不及时形成急性腹膜炎或细菌扩散引起门静脉炎，病情恶化可导致感染性休克。40临床表现 症状 体征 特殊检查41症状 转移性右下腹痛：多开始于上腹和脐周呈持续性疼痛。疼痛位置不固定

20、。数小时（68小时）后疼痛转移并固定于右下腹。 胃肠道反应：发病早期由于神经反射造成幽门痉挛，可出现不同程度 的恶心和呕吐，程度较轻。病情发展至弥漫性腹膜炎时可引起麻痹性肠梗阻。42症状 全身症状：早期病人常感乏力、头痛，炎症重时出现中毒症状，心率加快，发热，一般不超过38。阑尾穿孔或坏疽时体温可高达39。如出现寒战、高热和黄疸，应警惕发生门静脉炎的可能。43体征 右下腹固定性压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点常位于麦氏点，压痛点始终在一个固定位置上。 腹膜刺激征：除了压痛，还可出现反跳痛、腹肌紧张。 右下腹包块：提示阑尾周围脓肿形成。44特殊检查 结肠充气实验：病人取仰卧位，检查者用

21、右手压迫病人左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。4546特殊检查 腰大肌实验：病人取左侧卧位，使右大腿尽量后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾位置靠后，位于腰大肌前方。4748特殊检查 闭孔内肌实验：病人取仰卧位，使右髋和右膝盖曲90，然后内旋，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。4950特殊检查 直肠指检：盆位阑尾炎，常有直肠右前方位触痛。但阑尾穿孔时直肠前壁触痛广泛。当形成阑尾周围脓肿时，可触及痛性包块。51辅助检查 实验室检查：白细胞计数增多有时可高达（1020）109/L。 影像学检查：腹部X线平片可见盲肠扩张和气液平

22、面。B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿。CT阑尾周围炎或脓肿时作为辅助检查。52治疗原则 急性阑尾炎：早期施行阑尾切除术 对于早期单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿已局限、病情趋于好转或有严重器质性疾病不宜手术者可采用非手术治疗，包括禁食、补液、大剂量抗生素治疗 对于阑尾周围脓肿也可采用抗炎等非手术治疗，待肿块消失3个月以后，再行阑尾切除术53治疗原则 手术疗法主要包括传统的开腹阑尾切除术(open appendectomy，0A)和腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopic appendectomy，LA)。OA能有效治疗急性阑尾炎，切口也较小，医师能很快掌握。随着医学技术及器械的进步，自从1983年首

23、次报道采用腹腔镜完成阑尾切除术后，腹腔镜技术越来越多地应用于急性阑尾炎的治疗，目前LA已经成为常规手术方法。54治疗原则 LA较之OA具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优势。尽管LA有很多优点，但是它并不能完全取代传统阑尾切除术。对于病程不超过24 h、体征明显、肥胖患者，使用腹腔镜切除，一般易于操作；对于发病超过24 h，高度怀疑化脓、穿孔、坏疽患者，使用开腹手术效果较好。下列情况下应及时行开腹术：阑尾与周围脏器组织粘连，根部不能完全暴露，层次不清，影响手术治疗；阑尾附近恶性肿瘤；腹腔镜手术时损伤邻近重要脏器组织；阑尾动脉出血无法止住。5556特殊情况急性阑尾炎 新生儿急性阑尾炎：病情发展迅

24、速，死亡率高 小儿急性阑尾炎：误诊率高、穿孔率高、死亡率高，应及早诊断，及时处理 老年性阑尾炎：较多并发症和死亡率较高，只要没有禁忌症，也应及早手术 妊娠期阑尾炎：发病率0.1%，炎症易扩散，对孕妇和胎儿危险性均较大57治疗新进展 中医保守治疗急性阑尾炎,属中医的“肠痈”范畴,其病在肠,是由于气机阻滞,升降失调,血行不畅,瘀滞不通,或饮食不节,使气滞、血瘀、湿阻、热毒壅积肠道,导致肠道传导不利,糟粕积滞,湿热气血瘀阻肠中,化热腐蒸气血则成痈肿。中医多采用清热解毒、活血祛瘀、泻下通便等治疗法则。中医治疗急性阑尾炎的方法包括:中药内服:内服方药多在大黄牡丹汤(大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝)或薏苡附子败酱散的基础上进行加减。针灸治疗:针刺多选用足三里、上巨虚、阑尾穴,发热甚者加用大椎、