第6章-新生儿的护理

1、2021/3/141 2021/3/142 学习目标 1.记住记住足月正常新生儿和新生儿期的足月正常新生儿和新生儿期的定义定义。 2.说出说出正常新生儿的正常新生儿的外观及生理特点外观及生理特点及新及新 生儿的生儿的 特殊生理现象特殊生理现象。 3.描述描述正常新生儿的正常新生儿的评估方法及护理措施评估方法及护理措施。 2021/3/143 新生儿期新生儿期 围生期围生期 第一节概述 新生儿分类及特点 脐带结扎生后脐带结扎生后2828天天 妊娠妊娠2828周生后周生后7 7天天 2021/3/144 分分 类类 胎龄胎龄 出生体重出生体重 出生体重和出生体重和 胎龄关系胎龄关系 高危儿高危儿

2、足月儿足月儿 早产儿早产儿 过期产儿过期产儿 正常出生体重儿正常出生体重儿 低出生体重儿低出生体重儿 巨大儿巨大儿 适于胎龄儿适于胎龄儿 小于胎龄儿小于胎龄儿 大于胎龄儿大于胎龄儿 3742 25004000 10%90% 出生后出生后 1h内内 2021/3/145 第二节 正常足月儿和早产儿的特点及护理 正常足月儿（normal full-term infant）: 胎龄满3742周出生,体重在25004000g, 身长在47cm以上,无任何畸形和疾病的活产 婴儿。 早产儿（Premature infant）:又称未成熟 儿,28WGA20秒伴心率秒伴心率100 次次/分及发绀）分及发绀）

3、 表面活性物质缺乏表面活性物质缺乏肺透明膜病肺透明膜病 2021/3/1425 v消化系统消化系统 v吸吮能力差、吞咽反射弱吸吮能力差、吞咽反射弱呛乳呛乳 v贲门括约肌松、容量小贲门括约肌松、容量小胃食道返流胃食道返流 v缺血、缺氧、喂养不当缺血、缺氧、喂养不当坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎(NECNEC) v胎粪少、肠蠕动慢胎粪少、肠蠕动慢胎粪延迟排出胎粪延迟排出 v 肝功能不完善肝功能不完善 凝血因子不足凝血因子不足颅内出血颅内出血 蛋白质合成不足蛋白质合成不足低蛋白血症低蛋白血症 肝糖元储备少肝糖元储备少低血糖低血糖 葡萄糖醛酸转移酶活性低葡萄糖醛酸转移酶活性低生理性黄疸重生理性黄疸重

4、 早产儿生理特点 2021/3/1426 早产儿生理特点 循环系统 心率快、血压低,可伴动脉导管未闭 血液系统 VitK,Fe,VitD储存不足 贫血、出血 泌尿系统 浓缩功能更差 神经系统 反射差 免疫系统 易感染 体温调节 1.1.棕色脂肪少，基础代谢低棕色脂肪少，基础代谢低产热少产热少 2.2.体表面积大、皮下脂肪少体表面积大、皮下脂肪少易散热易散热 3.3.汗腺发育不成熟、缺乏寒冷发抖反应汗腺发育不成熟、缺乏寒冷发抖反应易随环境温度易随环境温度 变化变化 2021/3/1427 早产儿护理诊断 体温过低体温过低 与体温调节功能不完善有关与体温调节功能不完善有关 营养失调营养失调 与吸允

5、与吸允,吞咽吞咽,消化消化,吸收功能有关吸收功能有关 自主呼吸受损自主呼吸受损 与呼吸中枢和呼吸器官发育不成熟有与呼吸中枢和呼吸器官发育不成熟有 关关 有感染的危险有感染的危险 与免疫力低下有关与免疫力低下有关 2021/3/1428 早产儿护理措施 维持体温稳定:2426,5565% 合理喂养 保持呼吸道通畅 病情观察 预防感染 健康教育 发展性照顾 2021/3/1429 重点 1 各种新生儿概念 2 新生儿与早产儿外观特点比较 3 掌握新生儿几种特殊生理现象 4 新生儿护理措施 2021/3/1430 2021/3/1431 2021/3/1432 （intracranial hemor

6、rhage of the newborn） 2021/3/1433 胎儿头部胎儿头部 过分受压过分受压 胎儿过大胎儿过大 胎位不正胎位不正 2021/3/1434 胎头吸引胎头吸引 臀牵引臀牵引 急急 产产 机制性损伤机制性损伤 硬脑膜下出血硬脑膜下出血 产钳助产产钳助产 2021/3/1435 102mol/L(6mg/dl)102mol/L(6mg/dl) 每日血清胆红素升每日血清胆红素升 高高 85mol/L(5mg/dl/d)85mol/L(5mg/dl/d)85mol/L(5mg/dl/d) 血清胆红素程度血清胆红素程度 足月儿足月儿 早产儿早产儿 220.5mol/L220.5mo

7、l/L 256.5mol/L220.5mol/L220.5mol/L 256.5mol/L 256.5mol/L 持续时间持续时间 足月儿足月儿2 2周周 早产儿早产儿3 34 4周周 足月儿足月儿22周周 早产儿早产儿44周周 结合胆红素结合胆红素 26mol/L(1.5mg/dl)26mol/L26mol/L（1.5mg/dl1.5mg/dl） 退而复现退而复现 无无有有 2021/3/1452 新生儿肝炎新生儿肝炎 新生儿败血症新生儿败血症 及其他感染及其他感染 q新生儿溶血症新生儿溶血症 q胆道闭锁胆道闭锁 q母乳性黄疸母乳性黄疸 q遗传性疾病遗传性疾病 q药物性黄疸药物性黄疸 202

8、1/3/1453 辅助检查 （一）实验室检查（一）实验室检查 1、血常规 2、血清胆红素测定 3、新生儿溶血病特殊检查: （1）母婴血型测定:ABO , Rh血型测定 （2）G-6-pD酶活性测定 （3）血清特异性血型抗体检查: 2021/3/1454 Rh溶血病确诊依据溶血病确诊依据: :母子Rh血型不合 母Rh()、子 Rh(+) ;患儿红细胞特异性 血型抗体检查:直接抗人球蛋白试验 (+);患 儿血清抗体及类型: 间接抗人球蛋白试 验 (+)。 ABOABO溶血病确诊依据溶血病确诊依据: :母子ABO血型 不合,（母为O,子为A或B）;患儿红细 胞上特异性血型抗体检查:抗体释放试验 （+

9、）;患儿血清抗体及类型:游离抗体 试验（+）。 2021/3/1455 4、血培养、C反应蛋白等 5、其它:肝功能,乙肝三对半;宫内感染病 原系检测。 2021/3/1456 黄疸治疗 光照疗法（光疗）光照疗法（光疗） 是降低血清是降低血清UCB简单而有效的方法简单而有效的方法 药物治疗药物治疗 换血疗法换血疗法 其他治疗其他治疗 防止低血糖、低体温防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等 2021/3/1457 光疗光疗 原理原理 UCB 在光的作用下在光的作用下,转变成水溶性异构体转变成水溶性异构体,经胆汁和经胆汁和 尿液排出尿液排出; 波长波长

10、425475nm的蓝光和波长的蓝光和波长510530nm的绿的绿 光效果较好光效果较好,日光灯或太阳光也有一定疗效日光灯或太阳光也有一定疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织光疗主要作用于皮肤浅层组织,皮肤黄疸消退并不表皮肤黄疸消退并不表 明血清明血清 UCB 正常。正常。 2021/3/1458 副作用副作用 可出现发热、腹泻和皮疹可出现发热、腹泻和皮疹,多不严重多不严重,可继续光疗可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素蓝光可分解体内核黄素,光疗超过光疗超过24小时可引起核黄小时可引起核黄 素素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血加重溶血 光疗时补充核黄素每日光疗时补充核黄素每

11、日3次次,5 mg/次次; 光疗后每日光疗后每日1次次,连服连服3日日 血清结合胆红素血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl),血清谷丙转氨血清谷丙转氨 酶和碱性磷酸酶增高时酶和碱性磷酸酶增高时,皮肤呈青铜色即青铜症皮肤呈青铜色即青铜症,应应 停止光疗停止光疗,青铜症可自行消退青铜症可自行消退; 光疗时应适当补充水分及钙剂光疗时应适当补充水分及钙剂 。 2021/3/1459 静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白 抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞; 早期应用临床效果较好早期应用临床效果较好; 用法为用法为1g/kg,68小时内静脉滴入。小时内静脉滴入。 2021/3/14

12、60 换血换血: : 能及时移去抗体和致敏的红细胞能及时移去抗体和致敏的红细胞, ,降低间胆降低间胆, ,防防 止核黄疸。止核黄疸。 传统的方法传统的方法: :脐静脉单通道反复抽、输血脐静脉单通道反复抽、输血 法法, ,脐静、动脉同步换血法。需要插管脐静、动脉同步换血法。需要插管, ,难度较难度较 大大, ,副作用及并发症多。副作用及并发症多。 改良双管同步换血法改良双管同步换血法, ,为目前所提倡为目前所提倡, ,多数多数 采用采用周围血管周围血管同步换血法同步换血法, ,不需脐静脉插管不需脐静脉插管, ,创创 伤小伤小, ,安全有效安全有效, ,无副作用。无副作用。 2021/3/1461

13、 找出病因,治疗基础疾病 降低血清胆红素,给予蓝光疗法;减少肠肝循 环;减少肠壁对胆红素的再吸收 保护肝脏 控制感染、注意保暖、供给营养 及时纠正酸中毒和缺氧 适当用酶诱导剂、输血浆和白蛋白,降低游 离胆红素 2021/3/1462 2021/3/1463 2021/3/1464 新生儿窒息新生儿窒息（asphyxia of newborn） 2021/3/1465 新生儿窒息新生儿窒息 2021/3/1466 新生儿窒息新生儿窒息 2021/3/1467 新生儿窒息新生儿窒息 2021/3/1468 新生儿窒息新生儿窒息 2021/3/1469 皮肤颜色 心率（次/分 弹足底或插管 反应 肌

14、肉张力 呼吸 青紫或苍白 无 无反应 松弛 无 干红四肢青紫 100 大声啼哭 哭、喷嚏 四肢能活动 正常,哭声 响 新生儿窒息新生儿窒息 2021/3/1470 并发症并发症 缺氧缺血可造成多器官受损 , 但不同组织细胞对缺氧的易感性 各异 , 其中脑细胞最敏感 ,其 次为心肌、肝和肾上腺 ; 而纤 维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较 高 , 因此各器官损伤发生的频 率和程度则有差异。 2021/3/1471 中枢神经系统 : 缺氧缺血性脑 病和颅内出血 ; 呼吸系 统 : 羊水或胎粪吸入 综合征、持续性肺动脉高压及肺 出血等 ; 心血管系统 : 缺氧缺血性心肌 损害 , 表现为心律紊乱、心力 衰

15、竭、心源性休克等 ; 2021/3/1472 泌尿系统 : 肾功能不全、衰竭 及肾静脉 血栓形成等 ; 代谢方面 : 低血糖或高血糖、 低钙及低纳血症等 ; 消化系统 : 应激性溃殇、坏 死性小肠结肠炎及黄瘟加重或时 间延长等。 2021/3/1473 新生儿窒息新生儿窒息 2021/3/1474 1.复苏方案:采用目前国际公认的ABCDE复苏方案 新生儿窒息新生儿窒息 2021/3/1475 新生儿窒息新生儿窒息 2021/3/1476 新生儿窒息新生儿窒息 2021/3/1477 （hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE） 是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑

16、血流减少或是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或 暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤,是新生儿窒息后的严是新生儿窒息后的严 重并发症重并发症,病情重病情重,病死率高病死率高,少数幸存者可产生永久性神少数幸存者可产生永久性神 经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。 2021/3/1478 2021/3/1479 脑组织代谢改变脑组织代谢改变 发发 病病 机机 制制 2021/3/1480 脑脑 缺缺 氧氧 缺缺 血血 早期早期 不完全不完全 脑内血液脑内血液 重分布重分布 大脑血流大脑血流保证丘保证丘 脑、脑干小脑血供脑、

17、脑干小脑血供 急性急性 完全性完全性 丘脑、脑干丘脑、脑干 血流供应血流供应 脑缺血脑缺血 损伤损伤 无氧酵解无氧酵解 乳酸乳酸 ATP Na泵泵 Ca泵泵 Na. 水入水入 细胞细胞 脑水肿脑水肿 Ca入入 细胞细胞 酶激活使酶激活使TX. Tpa. NO. 黄嘌呤氧黄嘌呤氧 化酶化酶 、O2- 脑坏死脑坏死 兴奋性兴奋性 AA NMDA 受体受体 细胞细胞 凋亡凋亡 2021/3/1481 取决于缺氧持续时间和严取决于缺氧持续时间和严 重程度重程度根据意识、肌张力、原根据意识、肌张力、原 始反射改变、有无惊厥、病程及预后等始反射改变、有无惊厥、病程及预后等,分为分为轻、中、重轻、中、重 三

18、度三度 2021/3/1482 2021/3/1483 控制液体量每日液体总量不超过控制液体量每日液体总量不超过 6080ml/kg颅内压颅内压 增高首选呋塞米增高首选呋塞米 每次每次1mg/kg严严 重者用重者用甘露醇甘露醇 每次每次0.25-0.5g/kg,静注每静注每46小时小时1 次次,连用连用35日日 2021/3/1484 2021/3/1485 2021/3/1486 2021/3/1487 2021/3/1488 2021/3/1489 简称新生儿冷伤,主 要由受寒引起,其临床特 征是低体温和多器官功能 损伤,严重者出现皮肤和 皮下脂肪变硬和水肿,此 时又称新生儿硬肿症。 20

19、21/3/1490 寒冷、早产和窒息为主要病因。 1、新生儿体温调节与皮下脂肪组成特点: （1）体温调节中枢不成熟; （2）皮肤表面积相对较大,易于失热; （3）能量贮备少,产热不足; （4）以棕色脂肪产热为主,缺乏寒战等物理 产热方式; （5）皮下脂肪组织的饱和脂肪酸比不饱和脂 肪酸多,熔点高,受寒时易硬化,出现硬肿症。 2021/3/1491 2、寒冷损伤:寒冷和保温不当使新生儿 失热增加,体温下降,继而引起外周小血 管收缩,皮肤血流量减少。出现肢端发 冷和微循环障碍,进一步引起心功能低 下表现。低体温和低温导致缺氧、能 量代谢紊乱和代酸,严重时发生多器官 功能损坏。 2021/3/149

20、2 3、其他:新生儿 感染、早产、 颅内出血和红 细胞增多症等 时也易发生硬 肿症。 2021/3/1493 多发生在冬、春寒冷季节,以出生3日内 或早产儿多见。发病初期表现体温降 低、吮乳差或拒乳、哭声弱等症状;病 情加重时发生硬肿和多器官损害体征。 2021/3/1494 1、低体温: 体核温度常35,重症30。新生儿 由于腋下含较多棕色脂肪,寒冷时氧化产 热,使局部温度,使腋温高于或等于肛温。 因此,腋温肛温差值（TA-R）可作为判 断棕色脂肪产热状态的指标。正常状态 下,棕色脂肪不产热, TA-R =0 ;重症硬 肿症因棕色脂肪耗尽,故TA-R 0 ;硬 肿症初期,棕色脂肪代偿增加,

21、TA-R 0。 2021/3/1495 2、硬肿: 特点:为皮肤硬肿,紧贴皮下组织,不能移 动,有水肿者压之有轻度凹陷。 硬肿发生顺序是: 小腿大腿外侧整个下肢 臀部面 颊上肢全身。范围:头颈部20,双 上肢18 ,前胸及腹部14 ,背及腰骶 部14,臀部8 ,双下肢26计算。 2021/3/1496 3、多器官功 能衰竭:早期 心间低钝、 心率缓慢、 微循环障碍 表现;严重时 可呈现休克、 DIC、急性 肾衰和肺出 血等MOF表 现。 2021/3/1497 4、病情分度: 分度 肛温 TA-R 硬肿 范围 全身情况及器 官功能改变 轻度 350 20 无明显改变 中度 35 025 50

22、反应差、功能 明显低下 重度 30 0 50 休克、DIC、 肺出血、急 性肾衰 2021/3/1498 1、复温是低体温患儿治疗的关键。原则 是逐步复温,循序渐进。 2、支持疗法:补充足够的热量有利于体 温恢复。 3、合理用药:有感染者选用抗生素。纠 正代谢紊乱。出血倾向者用止血药,高 凝状态时考虑用肝素,DIC已发生出血 时不用。休克时扩容,纠酸,用多巴胺。 2021/3/1499 1、体温过低:与体温调节功能低下、寒冷、 早产、感染、窒息有关。 2、营养失调:低于机体需要量 与吸吮无力、 热量摄入不足有关。 3、有感染的危险:与免疫、皮肤粘膜屏障功 能低下有关。 4、皮肤完整性受损:与皮

23、肤硬肿、水肿有关。 5、潜在并发症:肺出血、DIC。 6、知识缺乏（家长）:缺乏保暖和育儿知识。 2021/3/14100 2021/3/14101 2021/3/14102 目的是在体内产 热不足的情况下,通 过提高环境温度以 恢复和保持正常体 温。 2021/3/14103 （1）若肛温30, TA-R 0,提示体 温虽低,但棕色脂肪产热好,此时可通过 减少散热使体温回升。将患儿置于以 预热至中性温度的暖箱中,一般在6 12h内恢复正常体温。 2021/3/14104 （2）当肛温30, TA-R 0,提示体温的很 低,棕色脂肪被消耗尽,虽少数患儿TA-R0, 但体温过低,靠棕色脂肪自身产

24、热很难恢复正 常体温,且易造成多器官功能损害。只要肛温 30,均应置箱温比肛温高12的温箱内 进行外加热。每小时提高1 1.5 ,箱温 34,在12 24小时内恢复正常。然后根据 体温调整箱温。在肛温30 , TA-R0时, 仍提示棕色脂肪不产热,此时也应采用外加温 使体温回升。 2021/3/14105 （3）如无上述条件者,可采用温水浴、 热水袋、电热毯或母亲怀抱等方式复 温,但要防止烫伤。 2021/3/14106 轻者能吸吮者可经口 喂养;吸吮无力者可 滴管、鼻饲或静脉 营养保证能量供给。 2021/3/14107 应用输液泵控制,无条件者应加强手控滴 速;建立输液记录卡,每小时记录输入量 及速度,根据病情加以调节,以防止输液 速度过快引起心衰和肺出血。 2021/3/14108 做好消毒隔离工作,加强皮肤护理,经常更 换体位,防止体位性水肿和坠积性肺炎, 尽量减少肌肉注射,防止皮肤破损引起 感染。 2021/3/14109 注意T、P、R硬肿范围及程度、尿量、 有无出血症状等,详细记录护理单,备好 抢救药物和设备,一旦发生病情变化,能 分秒必争组织有效的抢救。 2021/3/14110 介绍有关硬肿症的疾病知识,指导患 儿家长加强护理,注意保暖,保持适宜 的环境温度和湿度,鼓励母乳喂养,保 证足够的热量。 2021/3/14111 新生儿免疫