2015中医诊断学笔记

1、中医诊断学一、审察内外必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。1、人体是一个有机的整体；2、人与自然是一个有机的整体；二、辨证求因病证结合，以证为主三、中医诊断疾病的基本法则“证”和“症”和概念“证”指的是一组症状群，这类症状具有相同的性质，或由某一共同的病机所引起。辨证就是对疾病的本质作出决定如：痰热壅肺证肾阴虚证卫分证三、四诊合参四诊并重，不可偏废第三节中医诊断学的主要内容（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法望诊察病人的神、色、形、态闻听声音、嗅气味问询问有关疾病的情况切诊脉和按诊中医诊断学的主要内容（二）八纲（三）辨证：对表现出来的症状确定证型辨证的方法病因辨证 气血津

2、液辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证第四节 学习中医诊断学的方法一、打好基础：掌握基本理论知识二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍三、参加临床实践：“熟读王叔和，不如临证多”第二章 四诊第一节望诊望诊注意事项：（1）光线（2）动作熟练、敏捷“一望而得”（3）有步骤、有重点先全身分部；上下，头足第一节 全身望诊一、望神二、望色三、望形态四、望姿态一、望神（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称广义指整个人体生命活动的外在表现：生命狭义人体的精神活动：精神（二）望神的原理和意义?先天之精神滋养后天之精?神、精、气三者同盛同衰?精能生神，神能御精，精足则形健， 形健神旺望神可以了解脏腑精气

3、的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要点?目光（重点）、神情、气色?体态、言谈举止、应答反应得神的临床表现及临床意义?得神：有神、精充气足神旺面色：面色润泽两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理饮食：正常或稍减临床：正气未伤 , 脏腑功能未衰， 病轻预后好得神失神的临床表现及临床意义?失神：无神、精损气亏神衰1面色：晦暗暴露两目：活动迟钝、目无精采?一般以望面部色泽为主言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱（一）面部色诊原理形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体面部色诊原理：面部血脉分部丰富位、反“十

4、二经脉，三百六十五络，其气血皆应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄上于面而走空窍”空理线（ 1）色泽是脏腑气血之外荣精神：神志不清，精神萎靡不振，对（ 2）面色与脏腑有内在联系外界反（二）面部色诊的意义应失常1、判断气血的盛衰：临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败2、识别病邪的性质：（虚）3、确定疾病的部位：失神气色正常：脏腑未伤，正气未挫，假神的临床表现及临床意义预假神：垂危病人出现精神暂时好转的假后较好，其病易治象，气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，临终前预兆（回光反照，残灯复预后不佳，其病难明）治面色：突然颧红如妆色与泽的关系两目：目光突然转亮、浮光外露色与泽，又称“气色”言语呼吸：突然言语不休、声

5、音转亮色属阴，主血，反映血液的盈亏精神：突然精神转佳、意识似清泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛饮食：突然思食、索食衰临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决内经记载望色的方法阴不敛阳，虚阳外越（1）按照五色与五脏对应的关系假神青肝1、神气不足：轻度失神虚证患者赤心2、神志异常黄脾癫抑郁型（湿痰蒙闭）白肺狂兴奋型（痰火扰心）黑肾痫发作型（肝风挟痰上扰）按照颜面的脏腑分部位诊图（1）望神的注意事项按照颜面的脏腑分部位诊图（2）?1、重视诊察病人时的第一印象（三）望色十法?2、做到神形合参（四）常色与病色?1、常色：健康人面部的色泽3、抓住重要症状和体征?4、注意假神与重病好转的区别红黄隐隐，明润含蓄

6、 有胃二、望面色气，有神气?望色，又称色诊，是医生通过观察病人（ 1）主色面色、 肤色一生不变的全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。色泽2（ 2）客色因季节、气候不同而苍 白阳气暴脱或阴寒凝滞发生正常变化的面色大失血证常色五色主病2、病色5、黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮和(1) 五色善恶顺逆瘀血?善色五色光明润泽肾虚：阳虚面黑暗淡虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于阴虚黑而干焦面，“气至”，预后良好水饮：眼眶黑?恶色枯槁、晦暗、暴露瘀血：黧黑，肌肤甲错气血匮乏，脏腑精神衰败，不能（五）色、脉、证合参上荣于面，“气不至”，预后较差?1. 注意病色与常色的比较?2. 注意整体色诊与分部色诊相结合素问五脏生

7、成篇?3. 注意面部色泽的动态变化青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、?4. 注意非疾病因素对面色的影响白如豕膏、黑如乌羽小结1、神的含义、得神、失神、假神青如草兹、赤如血、黄如枳实、2、常色：主色、客色白如枯骨、黑如炲3、病色：五色善恶(2) 五色主病4、五色主病1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风三、望形态面色淡青或青黑阴寒内盛扁平胸肺肾阴虚或气阴两虚面色青灰，口唇青紫心阳虚衰桶状胸肺肾虚损、伏饮积痰面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱鸡胸先天不足、后天失养眉间、唇周青灰小儿惊风呼吸节律不整多为重病五色主病腹部膨隆肝气郁滞、水肿病、积聚2、赤色主热证，亦可主戴阳证腹壁青筋暴露多属肝郁血瘀实热：满脸通红、目

8、赤脐部突起水肿、臌胀虚热：午后颧红腹部凹陷腹皮甲错，深凹着脊（舟戴阳证：面红如妆状五色主病腹）：精气耗竭，多属病3、黄色主虚证、 湿证重虚证：脾虚黄胖（黄而虚浮）四肢肿胀多见于水肿病血虚萎黄（淡黄枯槁无膝部肿大热痹：风湿郁久化热光）鹤膝风：寒湿久留气血亏黄疸：阳黄黄而鲜明如橘子虚阴黄黄而晦暗如烟熏龟背先天不足、或后天调理失宜五色主病背曲肩随心肺精气衰败4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气脊疳极度消瘦，脊骨突出淡白无华气血不足“膝内翻”（“O”型腿）恍 白 阳虚水泛“膝外翻”（“X”型腿）3二者均属先天不足，或后天失养小腿青筋暴露多属血瘀手指变形梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻四

9、、望姿态?喜动 仰卧 常揭衣被者 阳证?喜静 俯卧 喜加衣被者 阴证?角弓反张肝风内动?循衣摸床，撮空理线 邪热扰心四、望头颈五官九窍（一）望头面颈项与头发（一）望头面1、头形过小囟门早闭过大先天性脑积水均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）2、囟门高突：“囟填”多属实证、热证下陷：“囟陷”多属虚证迟闭、不闭：“解颅”肾气不足3、头摇4、面肿水肿：阳水、阴水火肿：红肿焮热火毒邪热上攻5、腮肿：耳下肿痛感受时邪热毒6、口眼歪斜：中风三、望躯体2、望颈项瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝 ，或与地方水土有关瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺

10、肾阴虚 、感受风火时毒项强温病火毒上攻，或太阳经证项软肾气亏虚、或病危颈脉搏动安静明显：肝阳上亢（高血压）、水肿病卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心）4、特殊面容：“惊恐貌”小儿惊风、狂犬病“苦笑貌”新生儿脐风、破伤风“狮面”麻风病3、头发?发黑浓密润泽肾气盛，精血充足?发黄稀疏干枯精血不足?片状脱发血虚受风?白发肾虚禀赋?小儿发结如穗疳积（二）望目五轮学说：心内外眦的血络血轮肝黑睛风轮肺白睛气轮脾眼胞肉轮肾瞳人水轮目部色诊目赤肿痛热证眦赤：心火白睛赤：肺火全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄黄疸 （湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚目形主病目胞浮肿

11、水肿老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷伤津耗液，气血不足眼球突出瘿瘤、 肺胀、肿瘤（单侧）目形主病针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上4攻眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴脾虚、疳积目态主病瞳孔缩小肝胆火炽、中毒（川乌、有机磷农药）瞳孔扩大肾精耗竭、中风、绿风内障目翻上视、瞪目直视、戴眼反折危重眼睑下垂脾肾双亏、外伤（三）望耳正常人耳廓红润，厚薄适中（肾精充足）1 、色泽变化：润枯润：肾气充足 枯：先天肾阴不足淡白气血亏虚， 白而薄肾败（垂危）青黑痛、寒干枯焦黑肾精亏耗红肿胀大肝胆湿热、热毒上攻耳背络红、耳根发凉小儿麻疹先兆2 、形态变化：肉厚润泽先天之肾精充足耳薄干枯肾精不足耳廓甲错久病瘀

12、血、肠痈3 、耳道分泌物脓耳耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎(四)望鼻1、五色变化鼻头色青腹中冷痛鼻头色黄里有湿热鼻头色白亡血鼻头色赤脾肺二经有热鼻头色微黑有水气鼻头色明润无病或病将愈（四）望鼻2 、形态变化与意义：鼻红肿生疮胃热、血热鼻端色红生粉刺酒齄鼻：肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落麻风恶候鼻煽肺热、 哮喘、肺气将绝（久病）鼻流清涕外感风寒或阳气虚弱鼻流浊涕外感风热鼻流腥臭脓涕（鼻渊）肝胆湿热鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络（五）望口与唇1、色泽唇色红润：胃气充足，气血调和淡白血虚、气血两虚（血不上荣）深红实热 深红而干热盛伤津赤肿而干热极紫暗或暗黑瘀血2、形态变化与意义（1）口唇干裂热盛

13、伤津， 阴虚火旺（2）口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中风（3）口唇靡烂色红：脾胃积热淡红：虚火鹅口疮：心脾积热（4）口唇生疮疔、疮：火毒郁结（5）口腔粘膜斑点麻疹粘膜斑口撮上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风口僻口角向左或右歪斜：中风口角掣动动风之象（六）望齿与龈1 、望齿牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足干燥如枯骨阴液已伤 （胃阴或肾精）牙齿松动肾虚咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞2、望龈正常色淡红而明润：胃气充足，气血调匀淡白血虚、失血5牙龈肿痛胃火上炎齿衄兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄（七）望咽喉1、红肿痛：红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）实热（肺胃热毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚虚热（肾水亏少，虚火上

14、炎）2、伪膜 松厚、易剥、不出血：肺胃热盛坚韧、着实、刮不去、出血：白喉3、辨脓液咽喉局部红肿高大，有波动感脓已成压之坚硬脓未成（八）望下窍1 、望前阴阴囊肿水疝：阴囊水肿狐疝：疝气阴挺子宫下垂：脾虚下陷阴部湿疹肝胆湿热下注（二）后阴肛痈湿热下注或外感热毒肛裂燥热痔疮风燥湿热肛瘘同肛痈、痔疮脱肛中气下陷五、望皮肤（一）色泽发赤 丹毒（抱头火丹、 流火、赤游丹）发黄黄疸：阳黄、阴黄发黑肾阳虚衰白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣（二）润枯皮肤润燥干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错（三）肿胀肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水）按之随手而起：气胀（气机不畅）（四）痘疮1、天花2、水痘（五）斑疹斑色深红或青紫，

15、点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑疹形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色麻疹、风疹、瘾疹（六）白与水疱白碚湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出不畅所致痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹多为肝火所致湿疹湿热蕴结，复感风邪（七）痈疽疔疖痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚六、望络脉正常络脉：色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、 单支，粗细适中。形色主病浅浮主表（邪浅、病轻）沉滞主里（邪深、病重）（二）色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳三关测轻重风关

16、邪浅病轻6气关邪深病重?2、掌握舌态、苔质的主病及其机理命关危重?3、了解相兼舌的分析方法透关射甲凶?重点：舌色苔色主病（二）望鱼际络脉?难点：舌态、苔质变化与主病（三）望指甲形色舌诊历史简介七、望排出物与分泌物?1、黄帝内经（一）望痰涎涕唾舌诊历史简介1、痰与涕?2、张仲景 伤寒杂病论痰黄粘稠成块热痰舌诊历史简介痰白清稀，灰黑点寒痰?3、宋代有了我国第一部舌诊专著痰清稀而多泡沫风痰? 敖氏伤寒金镜录痰少而粘难咯燥痰舌诊历史简介痰白滑量多易咯出湿痰?4、叶天士 温病条辨注重“温痰中带血、鲜红热伤肺络病察舌”脓血腥臭痰肺痈一、舌诊基础咳吐涎沫，口张气短肺痿?（一）舌的结构与舌象的物质基础鼻流浊涕

17、外感风热舌的结构鼻流清涕外感风寒舌的结构久流浊涕鼻渊?舌正面图2、涎与唾舌的显微结构口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷）（二）脏腑经络与舌象口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热）1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本不自主流涎中风后遗症（二）脏腑经络与舌象形成的关系“滞颐”（小儿口角流涎）脾虚、2、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，胃热虫积散舌下（二）望呕吐物（二）舌与脏腑的关系小结：3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本名词解释： 1、解颅 囟填囟陷精气神与舌象2、瘿瘤瘰疬?舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关3、斑疹痈疽?唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）疔疖舌诊脏腑部位分布图简 答： 1、何谓“五轮学说”（三）舌诊的方法和注

18、意事项2、试述痰的性状与病机（一）望舌的体位和伸舌姿势3、试述小儿指纹色泽的临1、坐位或卧位2、自然伸出床意义（二）望舌的方法八、 望舌1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌?根部概念：是通过观察舌质、 舌苔的变化以诊察疾病的方法2、刮舌：以鉴别舌苔真伪?目的要求：诊舌的注意事项、掌握舌色、苔色的主病及其机理1、光线影响：变色?172、饮食或药品影响：染苔绛紫舌色红，干枯少津 热盛血瘀3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等正常舌象及生理差异淡紫舌色白，湿润多津 寒凝血瘀（一）正常舌象：淡红舌、薄白苔（3）望舌形舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均?老舌、嫩舌匀?胖大舌、肿胀舌干湿适中 为气血充足，阳气旺盛

19、?瘦薄舌（二）舌象的生理差异?点剌舌1、年龄因素：儿童多淡嫩； 老人多紫暗?裂纹舌2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、（1）老嫩地图舌等，但无任何临床表现?老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙， 舌色较3、性别因素：无明显差异暗；4、气候因素：?主实证夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚嫩：纹理细腻，舌色浅多津；腻主虚证秋季气候干燥，舌象微干而欠润（ 2）肿胀：舌体较正常大而厚四、望舌质淡白而胖大气虚、阳虚；概念：即舌体的颜色、形态的变化红肿而胖大心脾积热；分类(3) 瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；正常舌象：淡红舌淡白而瘦小气血两虚；病理舌象：舌色变浅淡白舌红绛而瘦小，少苔或无苔阴虚舌色加深红火旺；绛舌、青紫舌（4

20、）裂纹舌 舌表面有各种形状的裂纹（ 1）察舌神红而干燥有裂热盛伤津；（二）望舌色淡白有裂阴血不足；?淡白舌（5）芒剌 舌乳头增生， 肥大，高起如?淡红舌剌，邪热亢盛；?红舌舌尖心火亢盛?绛舌舌中胃火亢盛?紫舌（4）望舌态?青舌（1）强硬：热入心包痰浊内阻中风（ 1）淡白舌先兆（ 2）红舌（2）痿软：气血两虚阴液枯竭实热虚热（阴虚）（3）震颤：气血亏虚肝风内动（ 3）绛舌（4）吐弄：心脾有热动风先兆（ 4）紫舌（5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致（6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿绛紫舌：热盛伤津，血凝所致二、望舌苔淡红瘀点：气滞血瘀所致舌苔为胃气上蒸所形成。注意点：青紫舌主病的

21、两重性正常为薄白苔8舌苔的变化苔色的变化苔质的变化?白苔?黄苔?灰黑苔（ 1）白苔：主表证、寒证白而干裂如积粉内热伤津，瘟疫暴起（ 2）黄苔：主里证、热证黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则表示热越深（ 3）灰苔：主热证、寒湿证灰而干燥热甚伤津灰而滑润内有寒湿（ 4）黑苔：主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来黑而干燥热极津枯黑而滑润寒湿内盛（ 2）润燥：反映津液状况润苔为津液未伤，过润则为水湿内停；燥苔为津液已伤，主热盛；由润变燥病情加重；由燥变润病情好转；（ 3）腐腻：腐苔如豆腐渣 主胃气衰败；腻苔如油状物 主湿浊内盛；（ 4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损全部脱落镜面舌、猪腰舌部分脱落地图舌淡白

22、舌：红舌：绛舌：青紫舌：小结?淡白舌：主虚寒证?红绛舌：主热证（有实热与虚热之分）?青紫舌：主瘀血证（有寒热之分）舌色的现代研究1、淡白舌：与红细胞减少、 白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。2、红绛舌：A 、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考；B 、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致；3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。病例分析第二章闻诊概念：听声音、嗅气味【目的要求】1 掌握呼吸、语言、咳

23、嗽、发声等变化及其临床意义。2 熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化 的一般临床意义， 口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。第一节 听声音声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关“言为心声” “气动则有声” “音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声” “听声审音，可察盛衰之存亡”正常声音?发声自然?声调和谐?柔和圆润?言与意符语声变化与情志的关系喜发声快乐而和缓怒发声急厉9哀发声悲惨而断续敬发声严肃爱发声温柔而愉悦病变声音(一)语声1 、语声重浊：外感风寒，肺气失宣2 、 嘶哑音哑发音困难失音完全不能发音实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）虚证：肺肾阴虚，虚火

24、灼金（金破不鸣）妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣病变声音3、呻吟：痛楚结合姿态来判断（护处必痛）4、惊呼：小儿惊风、惊恐、疼痛、食积等成人剧痛，病位在骨节、脏腑“喜惊呼者，骨节间病”痫病口中如作猪羊声（二）语言（ 1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力-热扰神明（实证）（ 2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱- 心气大伤（虚证）（ 3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止气郁痰结（癫症）语言异常（4）错语：语言错乱，说后自知心脾两虚（5）狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏痰火扰心（6）语言謇涩：吐字困难，思维正常中风先兆和后遗症（三）呼吸?虚、寒：气微而慢?实、热：气粗而快?喘：

25、呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧实证：病邪壅塞肺气，气机不利虚证： 肺虚不能主气，肾虚不能纳气?哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止宿痰内伏，复感外邪呼吸异常气短呼吸急而短，数而不能接续，似喘而不抬肩，主症有虚实之分少气呼吸微弱，短而声低，气少不足以息，多见于虚证。气虚所致“短气者，气短不能续息也；少气者，气少而不能称形也”（四）咳嗽咳有声无痰；嗽有痰无声；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实证咳声重浊虚证咳声无力，声低气怯外感：风寒、风热、风燥内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降，脾失健运，肾失摄纳咳嗽咳声重浊紧闷寒痰湿浊停聚咳声不扬，痰稠而黄热证10燥咳干咳无力，痰少而粘二、病室气味湿

26、痰咳嗽痰白量多而易咳臭气触人多为瘟疫病顿咳阵发，气急，连声不断，终止作尸臭味 脏腑败坏鹭鸶叫百日咳血腥味失血白喉咳声如犬吠（白喉）腐臭疮疡（五）呕吐实热声大、势猛、黄绿尿臊味水肿晚期苦水烂苹果味消渴病虚寒声小、势缓、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐”闻诊小结（六）呃逆实热呃声频作、声高有1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面力2、“金实不鸣”“金破不鸣”虚寒呃声低沉、气弱无3、语言病变多属心，为神明失守所致力实、热：狂言、谵语（七）嗳气 食滞胃脘嗳气酸腐，虚、寒：郑声、独语、错语肝气犯胃嗳气频作与情绪4、喘、哮、咳嗽与肺病有关相关5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关脾胃虚弱嗳声低沉， 纳呆6、尿臊味（水肿病

27、晚期）乏力7、烂苹果味（消渴病晚期）如囊裹水，振动有声痰饮问 诊饥肠漉漉，得食则减中气不足第三章问诊肠鸣消失，腹胀痛拒按腑气不通第一节问诊的意义及方法（八）太息：又称叹息肝气不舒一、问诊的意义：通过有目的地询问，（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无了解病情，协助诊断。所发越二、方法：有目的，有步骤，重久病突发喷嚏为阳气回复之证点突出，内容全面，避免套问、暗示。（十）鼻鼾：肥胖气道不利 , 痰湿内停要在安静的环境下进行， 态度要亲切，热入心包或中风入脏少用医学术语，尽量询问其本人。（十一）肠鸣：第二节问诊的内容第二节嗅气 味一、一般情况一、病体之气二、主诉：（一）口气秽臭 - 胃热例：发热、咳嗽三

28、天。酸臭气 - 胃有宿食发热、咳嗽三月。腐臭 - 牙疳或内痈发热、咽痛伴颜面浮肿一（二）汗气汗出腥膻 -湿热久蕴周。汗出臭秽 -热毒内盛问诊腋下汗气膻臊 - 狐臭三、现病史（一）发病情况：时间、起因等（三）痰涕之气（二）病变过程：病情演变情况（四）呕吐物之气（三）诊治经过：检查与治疗的情况（五）排泄物之气四、问既往病史：11五、个人生活史：阳盛六： 家族病史：热实的表现，伴面赤、汗多、口第三节问现在症状渴多饮十问 歌（明 张景岳）?潮热：发热象潮水一样有定时， 按时而一问寒热二问汗，三问头身四问便。热或五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。按时热势增高九问旧病十问因，再兼服药参机变。?微热：长期发热

29、而热度不高或自觉发热妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。而体再添片语告儿科，天花麻疹全占验。温正常，见于阴虚证、 气虚证或疰一、问寒热夏病寒怕冷：潮热“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不问 寒热减（四）寒热往来 恶寒发热交替而外邪侵袭，卫作，邪正分争在半表半里阳被遏少阳病：寒热往来无定时“畏寒” 加衣被，近火取暖， 寒热缓外感病达半表半里解阶段阳气不足，失疟疾：寒热往来，发有定时去温煦邪伏膜原，定时而热发热：病人体温升高或体温正常而发全身或局部自觉发热常见的寒热症状有四个证型二、问汗（一）恶寒发热 恶寒发热并见，概念多见于外感表证“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的?机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，一

30、种代谢产物。邪正相争则发热意义?根据恶寒发热的轻重分为诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的表寒证 恶寒重，发热轻轻重和预后。表热证 发热重，恶寒轻内容表虚证 发热、恶风、汗出1、辨汗出有无（二）但寒不热只怕冷而不发热，2、辨汗出时间有虚实之分3、辨汗出部位?实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）（一）表证辨汗?虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）表证有汗外感风邪（中风证）（三）但热不寒只发热不怕冷，见?表证无汗外感寒邪（伤寒证）于里热证，根据发热的特点分为三种类（二）里证辨汗型：?自汗：气虚或阳虚但热不寒?盗汗：阴虚或气阴两虚?壮热：持续高热，多见于里热实证，乃?大汗：里热证亡阳证12?战汗：

31、邪正相争之转折点?黄汗：湿热交争（三）局部辨汗课堂小结：寒热症状的四个类型：1 、恶寒发热：外感表证2 、但寒不热：恶寒 畏寒3 、但热不寒：壮热 潮热4 、寒热往来：少阳病 疟疾问汗：自汗 盗汗三、问疼痛病机实邪气壅盛，阻滞气血、经络；“不通则痛”虚阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养；“不荣则痛”（一）问疼痛性质胀痛痛而有胀感，多为气滞刺痛疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致走窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛胸胁脘腹部多为气滞；四肢关节为行痹固定痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致问疼痛的性质绞痛痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机

32、隐痛疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致重痛疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致空痛气血精血亏虚掣痛经脉失养，多与肝有关酸痛疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚1、头痛头痛的部位与经络的关系： （从部位分）头痛连项太阳经两侧头痛少阳经前额痛阳明经巅顶痛厥阴经2、胸痛（1）肺热胸痛发热， 咳喘，吐黄痰（2）气滞证胸胀痛走窜， 太息善怒（3）瘀血证胸部刺痛，固定不移（4）胸阳不振， 痰浊内阻，气虚血瘀 胸痛憋闷，痛引肩背（5）真心痛胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝3、胁痛多属肝胆病变4、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病变有虚实之分5、腹痛（1）腹痛脐以上部位疼痛，

33、多属脾胃病变（2）小腹痛脐以下部位疼痛， 多属膀胱、大、小肠及胞宫病变（3）少腹痛小腹两侧痛， 多属肝胆病变6、背痛：7、腰痛“腰为肾之府”实证寒湿、瘀血阻滞经络虚证肾虚及肾的实质性病变8、四肢痛：四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致；独见足跟疼痛， 甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚9、周身疼痛：13四、问头身胸腹不适（二）问目（一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，1、目痛：站立不稳红肿疼痛明显肝火上炎， 暴发火眼肝火上炎晕眩伴烦躁易怒， 口苦口干，等舌红苔黄，脉弦数微痛并感干涩阴虚火旺肝阳上亢晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝2、目眩：眩晕症酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数3、目昏视物不清（视力减退

34、）气血亏虚头晕面白，神疲体倦，每因雀盲每至黄昏视物不见劳累加重，舌淡，脉细歧视视一为二痰湿内阻头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑七、问饮食口味瘀血阻络多见于外伤后瘀血阻滞，脉（一）口渴与饮水：络不通；1 、口不渴：多见于寒证、湿证问头身胸腹不适2 、口渴多饮 ：（二）胸闷：与心、肺有关伴壮热、口渴喜冷饮阳明经（三）心悸：心悸心中悸动不安证怔忡心跳剧烈伴小便量多，体渐瘦消渴病（四）胁胀：肝胆病变3 、口渴不多饮： 阴虚、湿热、痰饮证、（五）脘痞：脾胃病变瘀血内停、热入营血证（六）腹胀： 喜按属虚： 脾虚不能运渴欲饮但水入即吐：饮停于胃化渴但欲漱水不咽：内有瘀血拒按属实：气机阻塞不（二

35、）食欲与食量：通1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运（七）身重：与脾肺有关，水肿，湿困纳少脾虚；纳呆湿邪困脾等2、厌食：食积“伤食必恶食”（八）麻木：气血亏虚，肝风内动，痰厌油腻湿热饮瘀血妊妇胃失和降（九）乏力：3、消谷善饥：胃火炽盛五、问耳目4、饥不欲食：胃阴不足（一）问耳5、偏嗜食物：小儿虫积等1、耳鸣：6、除中：脾胃之气将绝实证突发、 声大，按之不减； 肝胆火炎( 三）问口味虚证渐觉、 声小，按之鸣减； 肾精亏1、口淡：脾胃气虚，寒证虚2、口苦：热证2、耳聋：“精脱者耳聋”3、口甜：湿热蕴脾实证暴聋；实邪上壅于耳， 清窍闭塞4、口酸：消化不良，肝气犯胃虚证渐聋；年老精衰气虚， 脑海失充5

36、、口涩：燥热伤津3、重听：年老肾之精气虚衰6、口咸：肾虚及寒水上犯7、口粘腻：湿浊，痰饮14肝郁脾虚，肝脾不调六、问睡眠脓血便大便中夹有脓血粘液（一）失眠：难入睡浅睡眠 早醒 多痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损梦问大便心肾不交，虚火上扰烦躁多梦， 难入3、排便感异常睡肛门灼热大肠湿热心脾两虚，血不养心浅睡眠，早醒里急后重痢疾，湿热内阻肠道气滞胆郁痰扰，神志不宁易惊醒，口苦排便不爽肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后食滞胃脘，上干心神腹胀，难入眠痛减“胃不和则卧不安”伤食：酸腐臭秽，泻后痛减（二）嗜睡：气虚痰湿阳衰湿热蕴结：泻下黄糜，粘饭后易困气虚，阳虚滞不爽易困倦，体胖脘痞痰湿困脾滑泻肾阳虚衰精神极度疲乏，似

37、睡非睡心肾阳肛门气坠：脾虚中气下陷衰（二）问小便1、尿量异常：八、 问二 便（1）尿量增多（一）问大便虚实证气不化津消渴证肾虚1、便次异常（2）尿量减少（1）便秘秘结不通或排便时间延长里热证热盛伤津热秘：热伤津液冷秘：阴寒凝水肿病肺、脾、肾功能失滞常气秘：气虚无力推动虚秘：血虚肠2、尿次异常道失润（1）小便频数下焦湿热：小便频数，短赤而急肾气不足：量多色清，夜间尤甚（ 2）泄泻脾失健运，水走肠间（2）癃闭：点滴而出为癃； 点滴不出为水样泄：脾失健运闭五更泄：肾阳亏虚，命门火衰， 脾土失虚证：阳虚气化无力，开合失司温实证：瘀血、结石阻塞湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴3、排尿感异常问大便（1）小便涩痛

38、： 湿热蕴结，膀胱气化不2、便质异常利（2）余沥不尽：肾气不固，膀胱失约完谷不化大便中有较多未消化的食（3）小便失禁：肾气不固，下焦虚寒物（4）遗尿：肾气不固，膀胱气化失约脾肾阳虚，不能腐熟水谷九、问经带溏结不调 大便时干时稀，稠结不爽十、问小儿15第四章切 诊凶之法，何谓也？”基础医学院中医诊断教研室“气口何以独为五脏主？”陈启松寸口诊法原理脉诊简史寸关尺的定位1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践?1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标2、内经：“三部九候论”“独取寸口”记3、张仲景：“平脉辨证”?2、再定寸、尺：4、王叔和：著脉经，记载 24 种脉象关前为寸关后为尺5、李时珍：著濒湖脉学 ，记载 2

39、7寸口与脏腑相配种脉象?配属原理：6、周学霆：著三指禅 ，以缓脉为权1、上竞上，下竞下：恰似一个倒立的人衡标准形7、黄宫绣：著脉理求真难经 ?十八难：“上部法天，主胸以8、赵绍琴：著文魁脉学上至头之有疾也；中部法人，主膈以下一、脉象形成的原理至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至1、心脏是形成脉象的主要脏器足之有疾也”“心主血，其充在脉”“心藏脉、2、表里配：根据脏腑经络相表里的关系脉舍神”配属2、气血是形成脉象的物质基础肺与大肠同归右寸，心与小肠同属“气为血帅，血为气母”“气行左寸则血行”寸关尺与脏腑配属的原理“脉不自行， 随气而至， 气动脉应”?寸口与脏腑配属的原理3、其他脏腑与脉象形成的关系左手右手肺主气，朝百脉心（君火）肺（金）脾主运化，统血，为气血生化之源；肝（木）脾（土）“脉以胃气为本”