分析前质量保证及检验结果解读

1、 分析前质量保证及 如何解读检验结果 检验的申请 患者的准备 检验标本的采集 的运送 分析前程序：根据ISO/IEC15189（国际标准化 组织/国际电工技术委员会）定义，分析前程序 为按照时间顺序，从临床医师开出医嘱开始，包 括检验申请、患者的准备、原始样本的采集、运 送到实验室并在实验室内部传输，到检验分析开 始时结束。 质量保证：质量管理一部分，致力于提供质量要 求会得到满足的信任。 分析前过程大部分工作都是医生、护士、护理员在实室外完 成的，实验室工作人员很难控制。而标本的质量是得到准 确检验结果的基础，就像工业生产中，劣质的材料经过再 精细的加工也制造不出高质量的产品一样。据解放军总

2、医 院丛玉隆教授的统计，临床反馈不满意的检验结果，80% 最终可溯源到标本质量不合要求。因此，能否得到准确的 检验结果不单是检验人员的事， 分析前质量保证检验的申请（ 检验的申请 分析前质量保证患者的准备 患者准备 患者准备 患者准备 患者准备 患者准备 患者准备 患者准备 患者准备 患者准备 患者准备 接种的血培养瓶不要冷藏，若不能立即送 往实验室应放置室温。 二、如何解读检验结果二、如何解读检验结果 患者的生理因素 干扰因素 由于“正常值”与“正常范围”概念不清 及时被废用。1969年Grasbeck推荐用参 考值一词代替正常值，至1977年得到公认。 于1978年国际化学联合会推荐有关实

3、用方 案。 其余则为可疑或异常。用于临床疾病诊 断时，常以95%的参考个体测定值的分布范围为 参考范围，其余5%参考个体被划为异常。 提供检验项目的参考值、临床危急值，这有 待于临床和检验的密切合作。目前国内多数 实验室开展了许多新项目，但无自己实验室 的参考值，绝大多数是引用文献或商品试剂 盒所提供的参考值，这些参考值来自不同实 验室、不同地区、不同人群、不同仪器。因 此应用前需加以验证，有条件者也可建立自 己实验室的参考值。 理想的方法的灵敏度、特异性和符合率都应是100%，然 而这样的方法在现实中是不存在的，如胰腺炎时淀粉酶 的阳性率仅75%左右。 方法上的局限性方法上的局限性-灵敏度和

4、特异性 灵敏度= 真阳性/（真阳性+假阴性）100% 反映方法发现阳性病例的能力 特异性=真阴性/（真阴性+假阳性） 100% 反映方法可靠性程度 这也正是临床医生不能将实验检查指标作为疾病诊断 的唯一依据的重要原因所在 由于统计学上分布规律和方法学上的局限性，在客 观存在上检验方法灰区是存在的，而临医生往往要求发 出“是”或“否”的明确结论，这种现象在检验和病理 诊断实践中普遍存在。 比如ELISA法HCV抗体阳性或阴性，医生不能轻易诊 断是丙肝病毒感染或未感染，还需要充分的依据。 如果临床医生欠缺这方面知识，是质疑检验人员或引 发医患（特别是针对检验人员）纠纷的直接原因。 方法上的局限性方

5、法上的局限性-灵敏度和特异 性 患者的生理因素 年龄： 白细胞总数： 新生儿15-30109/L，3-4天10109/L，3月后逐渐 降到成人水平。 白细胞分类： 新生儿中性为主，6-9天中性与淋巴相当，此后淋巴 细胞逐步增加，整个婴儿期淋巴较高可达70%，2-3 岁后淋巴细胞又开始下降中性上升，至4-5岁二者相 当，到青春期后与成人相同。 患者的生理因素 妊娠和分娩的影响： 妊娠期由于胎儿生长发育的需要，在胎盘产生 的激素作用下，母体各系统发生一系列适应性 生理变化。白细胞常轻度增加，分娩时可达 34109。 妊娠期主要血浆变化指标及其机制 机 制 变 化 血浆运输蛋白增加 血液稀释 代谢增

6、加 凝血机能亢进 需要增加 急性时相蛋白增加 甲状腺素、脂类、铜、铜蓝蛋白升高 总蛋白、白蛋白浓度下降 肾小球滤过率、肌酐清除率上升 凝血因了活性增强、PT、APTT缩短 铁、转铁蛋白减少 红细胞沉降率升高 患者的生理因素 饮食影响： 多数试验要求禁食12小时。食后2小时血糖明显升高， ALP、UN、UA、BILI、Na亦升高。禁食时间过长补体 C3、前白蛋白、转铁蛋白下降。在测血肌酐时应禁 肉食三天，并不能饮咖啡、茶等。 刺激物和成瘾性的影响： 刺激物和成瘾性药物通过各种复杂机制对人体产生多 种影响，表现为多种实验室指标的升高或降低。比如 咖啡因可使血糖、儿茶酚胺等升高，酒精可使乳酸、 尿酸

7、升高，血糖减低等。因此医生应嘱咐病人采血前 4小时勿喝茶或咖啡、勿吸烟饮酒；尽量了解病人对 刺激物和成瘾性药物的接触史，以供评价检验结果参 考。 患者的生理因素 运动的影响： 剧烈运动可使ALT、CK、LDH、AST、GLU等测定值升 高；较长时间激烈运动可引起尿中蛋白质和红细胞 增加。 40米慢跑对部分生化项目的影响 项目肌酐尿素钾磷 增加程度%45312365 田径运动前后白细胞总数（ 109）变化 项目性别例数运动前运动后 100米女206.281.0112.600.69 100米男2010.200.5611.960.20 1500米男326.880.5613.750.81 10000米

8、男246.680.4511.890.68 患者的生理因素 生物周期： 生理周期指季节更替，月经周期和昼夜节律。 一般季节更替对检验结果的影响可忽略不计，后 两者影响较大。 月经周期由于雌激素的更替变化，胆固醇在经 前最高，排卵时期最低；纤维蛋白在经前期升高， 血浆蛋白在排卵期最低；血小板经前低，经后升 高。 白细胞下午可比上午高一倍。 部分检验指标的昼夜变化 检验指标 峰值期（小时）低值期（小时）增加幅度% 睾酮2-420-2430-50 促肾上腺皮质激素6-100-4150-180 肾上腺皮质激素5-821-3180-200 促甲状腺素20-27-135-15 甲状腺素8-1223-310-

9、20 催乳素5-710-1280-100 醛固酮2-412-1460-80 血管紧强素0-610-12120-140 肾上腺素9-122-530-50 去甲肾上腺素9-122-550-120 血红蛋白6-1822-248-15 嗜酸细胞4-618-2030-40 铁14-182-450-70 钾14-1623-15-10 磷酸盐2-48-1230-40 考虑干扰因素考虑干扰因素 药物： 药物对生化检验的影响是错综复杂的。药物及其代谢产物通过生理途径 改变分析物质在血液中的浓度，或者直接参与分析物检测时的生化反应 产生影响。 一种药物可影响多项生化检验结果；不同药物可对同一项生化检验产生 同样的

10、影响；更有同一种药物在不同的疾病中，对同一项生化检验产生 截然不相反的影响，例如消胆胺作为降血脂药是可降低甘油三酯的，但 用于糖尿病时反见甘油三酯升高；又如阿司匹林能使血糖升高，但在糖尿病 人和中毒剂量时，可见血糖降低； 也有同一种药物在用药期间，前后产生不同的影响，例如在开始使用肾 上腺素时，因其促使肝中钾释放，使血钾呈暂时性升高，继而血钾降低。 考虑干扰因素考虑干扰因素 标本采集过程是保证标本质量的关键环节， 整个过程包括采集时间、采血姿势、止血带 的使用、采集与收集标本容器的要求、采集 样本量及抗凝剂或防腐剂的应用等。医生应 高度重视标本质量与检验结果的关系。 用于血培养的血液应在估计寒

11、战或体温高 峰到来之前采集，因为细菌进入血流与寒 战发作通常间隔1小时。但无论何时采集， 血培养应在抗生素使用之前。 一次静脉推入2克维生素C在6小时内或日 口服9片（分3次），第二天清晨排出尿的 维生素C均可使尿潜血、尿糖、尿酮体、 尿硝酸盐出现假阴性反应。 选择性尿蛋白的肾炎患者，多使用青霉素 治疗，注入的青霉素90%以上通过肾脏排 泄，而这些青霉素可干扰尿蛋白的检验 （干化学法假阴性、磺基水杨酸法假阳 性）。有人曾作如下研究：静脉给药青霉 素240万单位、320万单位和480万单位的 患者只有分别在给药2小时、3小时和5小 时后才会对尿蛋白检测无干扰。 采血量对于某些实验项目要求严格，特

12、别是进行 凝血因子检查时。血液比例过高时，由于抗凝剂 相对不足，血浆中出现微血凝块的可能性增加。 微血凝块可能阻塞检测仪器，影响一些检验指标。 血液比例过低，抗凝剂相对过剩，对很多检验会 造成严重影响。对于血液凝固实验来说，当血液 和0.129M或0.105M枸橼酸钠的比例由9：1降至 7：1时，APTT试验的结果就会有显著的延长； 降至4.5：1时，PT试验结果就会有显著改变 对于血培养而言，采血过少可降低培养的 阳性率。文献报告当培养的血量从2毫升 到20毫升时，血培养的阳性率增加30- 50%，因此培养量每增加1毫升，阳性率 增加3-5%。 在疾病的进程中,其生理生化指标不是一成 不变的

13、,有时甚至出现与疾病的临床表现不相 符合的情形,所以医师在解释检验结果时必须 具备相当的知识。用于疾病的诊断时，临床医 师必须对实验的方法学原理、临床诊断意义及 干扰实验的生理、病理、药物等因素有较深入 的了解。 病毒感染存在窗口期（从感染病毒到能够 检出抗体的时间） 肝炎的实验室诊断有生化、免疫和分子生物 学指标： 生化指标反映肝脏功能受损的程度，是机体 与病原双方斗争的结果。 免疫学指标反映了病原的致敏性及机体的反 应能力。 核酸则反应了病原的存在与否以及存在的多 少。 多重指标的联合应用才是正确判断疾病 的存在与否及其所处阶段的正确方法； 而当这些指标出现貌似矛盾的现象时， 我们应考虑到它们反映的是不同层面。 如在乙肝感染早期DNA阳性，而表面抗 原可能还处在窗口期；一旦病毒与肝细 胞发生整合，免疫学指标阳性，而DNA 却可能在血清中检测不到。 多项肿瘤标志物在肿瘤的诊断、预后、 疗效的观察中应用更是如此，不能仅凭 某一指标即下结论。 基因突变对结果的影响基因突变对结果的影响 HBV/HCV的基因变异时客观存在的，其检测对 分子流行病学调查很有实用价值，HBV基因组 前C区发生变异导致HBeAg表达障碍，此时 HBeAg阴性并不表明HBV复制停止，过去认为 HBeAg阴性的乙肝病毒携带者传染性低是不科 学的。 现代医学的发展越来越快,医学分工越 来越细,不少专科