任务二痉挛

1、任务二 痉挛 第一节 概述 一、病因病理 上运动神经原上运动神经原损害引起的以牵张反射牵张反射兴奋性增强为特征的表现。 二、临床表现 肌张力增加、瘫痪、运动不能、共济失调、阵挛、随意运动障碍。 肩内收肩内收屈肘屈肘前臂旋前前臂旋前屈腕屈腕握拳握拳拇指向掌心拇指向掌心马蹄内翻足马蹄内翻足屈趾屈趾伸膝伸膝股内收股内收屈髋屈髋股内收股内收:痉挛的内收肌导致出现痉挛的内收肌导致出现“剪剪刀样刀样步态步态”，它使得，它使得行走时行走时足掌的支足掌的支撑面变狭小。撑面变狭小。. 膝僵直：可见膝部呈持续伸直膝僵直：可见膝部呈持续伸直状态，并有明显的马蹄内翻足状态，并有明显的马蹄内翻足注意！患肢足跟没有接触到

2、轮注意！患肢足跟没有接触到轮椅的踏板。椅的踏板。双侧双侧单侧单侧 美国：500,000 痉挛患者 中风CVA: 35% 脑外伤TBI: 50% 脑瘫CP: 90% 多发性硬化MS :37-78% 脊髓损伤SCI: 40% 其它软瘫软瘫张力低下张力低下僵硬僵硬正常肌肉张力正常肌肉张力范围范围肌张力增肌张力增高高体位和肢体位置中枢神经系统的状态不良心理因素患者对运动的主观作用合并问题的存在患者的整体健康水平 药物、环境温度等影响肌张力的因素静止性肌张力静止性肌张力姿势性肌张力姿势性肌张力运动性肌张力运动性肌张力 阵挛 协同模式 屈肌和伸肌痉挛 痉挛性张力异常 缓慢用力活动模式 不协调运动 肌肉痉挛

3、的继发改变 肌肉挛缩 肌肉僵硬 其它软组织僵硬 (皮肤、血管等) 关节活动障碍 关节囊僵硬 其它：肌肉纤维化、疼痛等UMN损伤肌活动亢进无力动态动态痉挛同步收缩阵挛联带反应屈肌回缩静态静态痉挛痉挛性肌 张力异常肌长度缩短且不运动生物力学改变僵硬挛缩姿势异常肌张力ROM功能受损 阵挛、髋内收肌痉挛导致的剪刀样状态与屈肌痉挛影响站立平衡 伸肌痉挛与阵挛影响步行的迈步期 痉挛状态使随意运动减慢（即速度依赖性张力增高） 屈肌与伸肌痉挛影响床上与轮椅上的体位，使皮肤破损 张力性牵张反射亢进或屈肌痉挛有发生挛缩的危险 自发性痉挛影响睡眠 髋屈肌与内收肌痉挛影响会阴部卫生与性功能活动 痉挛或阵挛妨碍ADL，

4、如进食、驾车 虽然多数张力增高不痛，但连续屈肌痉挛引起疼痛保持肌肉的质量痉挛可使肌肉对静脉起唧筒作用而减少深部静脉血栓（DVT）的危险可帮助维持姿势即使不负重与废用，痉挛能维持骨的矿化有助于ADL活动（如下肢伸肌痉挛有助于站立与行走）可使瘫痪肢体的下坠性水肿减轻阳性症状阳性症状 肌张力增高肌张力增高 腱反射亢进腱反射亢进 阵挛阵挛 屈肌反射释放：屈肌反射释放：Babinski, 整体协同运整体协同运动模式动模式阴性症状阴性症状 瘫痪瘫痪 精细控制精细控制 灵巧性灵巧性 疲劳疲劳 早期肌肉张力低下早期肌肉张力低下(Young, 1989; Young, 1997)第二节 康复评定 一、改良Ash

5、worth分级法：改良Ashworth分级级别评定标准0级级无肌张力的增加无肌张力的增加1级级肌张力略微增加肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放1+级级肌张力轻度增加肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50%均呈现最小的阻力2级级肌张力较明显地增加肌张力较明显地增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动3级级肌张力严重增高肌张力严重增高：被动运动困难4 级级僵直僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动肌张力低下肌张力低下 轻度肌张力降低：轻度肌张力降低

6、： 肌力下降，仍存在一些功能活动。肌力下降，仍存在一些功能活动。中度到重度肌张力降低中度到重度肌张力降低 ： 包括肌张力显著降低或消失，不能包括肌张力显著降低或消失，不能进行任何功能活动。进行任何功能活动。 肌张力低于正常静息水平，肌张力低于正常静息水平，对关节进行被动运动时感觉阻力对关节进行被动运动时感觉阻力消失的状态。消失的状态。 是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。的运动障碍。痉挛（spasticity) 无论做哪个方向的关节无论做哪个方向的关节被动活动

7、，对同一肌肉，运被动活动，对同一肌肉，运动的起始和终末的抵抗感是动的起始和终末的抵抗感是一样的，也就是主动肌和拮一样的，也就是主动肌和拮抗肌张力同时增加。抗肌张力同时增加。僵硬（rigidity） 是一种以张力损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征的运动功能亢进性障碍。肌张力障碍Penn分级法评分标准分级法评分标准级别级别 评定标准评定标准0级级 无痉挛无痉挛1级级 刺激肢体时，诱发轻、中度痉挛刺激肢体时，诱发轻、中度痉挛2级级 痉挛偶有发作，痉挛偶有发作，1次次/h3级级 痉挛经常发作，痉挛经常发作，1次次/h4级级 痉挛频繁发作，痉挛频繁发作，10次次/hClonus分级法评分标准分级法评分

8、标准 级别级别 评定标准评定标准0级级 无踝阵挛无踝阵挛1级级 踝阵挛持续踝阵挛持续14s2级级 踝阵挛持续踝阵挛持续59s3级级 踝阵挛持续踝阵挛持续1014s4级级 踝阵挛持续踝阵挛持续15s 注意是否有增强和加重痉挛的因素 关节挛缩 压疮 小便潴留、泌尿系感染 便秘、痔疮 骨折、关节脱位等 精神情绪紧张等 体位不良、衣着过紧 DVT （深静脉血栓）小结小结 由上位运动神经元损伤后所致的痉挛最常见，也是需要临床予以重点关注的问题。 痉挛的量化评定困难，目前主要采用的量化评定方法包括手法评定方法、生物力学评定方法和电生理评定方法等。 肌张力弛缓的评定相对较为简单，若存在肌张力低下，应进一步开

9、展肌力测试以确定力弱的程度。第三节 痉挛的康复治疗 原则综合评定，个性化处理综合评定，个性化处理 早期干预 综合治疗 小组治疗 减少加重痉挛的因素 运动疗法 物理疗法 矫形器的使用 药物治疗 手术治疗 动态因素“放松” 痉挛肌肉痉挛肌肉 静态因素纠正静态纠正静态畸形 积极治疗原发病 针对痉挛的一般治疗消除抑郁和焦虑状态预防伤害性刺激病员和家属教育正确的体位与姿势、增大支撑面日常ROM和牵张训练治疗中需考虑的因素： 病程 (Duration of spasticity) 严重程度 (Severity) 分布 (Distribution) 损伤部位 (Locus of injury) 合并情况 (

10、Co-morbidities) 挛缩 认知 抑郁 治疗目标：治疗目标： 缓解症状,如疼痛 改善 改善肢体使用和运动 改善个人料理和体位改善生活质量 美观 延缓或避免手术痉挛治疗应达到的具体目标痉挛治疗应达到的具体目标 改善功能改善功能容易照料容易照料 活动（行走，正常的步态模式）活动（行走，正常的步态模式） 进食进食 转移转移 穿衣穿衣 坐起及体位坐起及体位 个人卫生及洗澡个人卫生及洗澡 平衡平衡 床或椅上体位摆放床或椅上体位摆放 轮椅使用及灵活性轮椅使用及灵活性减轻减轻疼痛疼痛, ,增加舒适度增加舒适度 性功能性功能 疼痛减少疼痛减少减少减少并发症的危险并发症的危险 睡眠改善睡眠改善 预防或

11、治疗肌肉骨骼并发症预防或治疗肌肉骨骼并发症 矫形支具舒适性的改善矫形支具舒适性的改善 延迟或预防挛缩延迟或预防挛缩改善形象改善形象 防止半脱位防止半脱位 修饰修饰 减少压疮减少压疮改善改善QOL（生活质量）（生活质量） 防止痉挛防止痉挛避免手术避免手术 上肢 取 抓 移动 放开 足下垂/内翻使足外侧缘承重，导致疼痛 溶解神经治疗(neurolysis)后症状改善患患 者者口服药物口服药物康复治疗康复治疗骨科手术骨科手术神经外科手术神经外科手术药物注射治疗药物注射治疗鞘内鞘内巴巴氯芬氯芬治疗治疗问题问题局灶性（Focal）多灶性（Multi- focal）区域性（Regional）全身性（Gen

12、eralized）干预干预对靶肌肉进行注射/手术/ 物理治疗对选择的肌肉进行注射/手术/物理治疗鞘内药物注射/后索刺激器全身用药过度治疗阳性的痉挛症状，有可能使阴性症状过度暴露，所以痉挛的治疗应该缓慢、逐渐地进行，目标是取得阴阳平衡以达到最佳的功能（不能为了治疗痉挛而治 疗） 即便当痉挛似乎是导致了残疾，也不能轻易的得出只要减轻了痉挛，残疾就会减轻。通常，造成残疾的真正因素是被痉挛掩盖了的无力和缺乏自主运动。这在痉挛的治疗过程中必须作为一个重要的概念，贯穿始终。治疗方法合适否治疗方法合适否诱发因素去除否诱发因素去除否 药物治疗 口服：巴氯芬（baclofen）、丹曲林/硝苯呋海因（Dantrolene) 局部阻滞：苯酚、肉毒毒素 物理治疗 运动疗法：主、被动运动；Bobath、Rood、PNF 电疗：神经肌肉电刺激、电体操、直肠电刺激 热疗、冷疗、水疗、超声 充气夹板 传统疗法 (针灸、按摩) 手术治疗 选择性脊神经后根切断、肌腱切断、神经切断 功能训练（ADL）优点优点 非侵入性，暂时性 对于某些患者效果好 缺点缺点 难于达到稳定状态 可能难于做到按时服药 副作用:困倦、张力