儿科-液体疗法

1、 南方医院儿科南方医院儿科 陈佳奇陈佳奇儿童体液平衡的特点儿童体液平衡的特点 小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。由于这些生理病和外界环境的影响而失调。由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。床中极为常见。 体液的总量和分布：体液的总量和分布： 血浆血

2、浆 组织间隙组织间隙 细胞内细胞内 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液不同年龄的体液分布（占体重的不同年龄的体液分布（占体重的%）年龄 体液总量 血浆 间质液 细胞内液 足月新生儿 78 6 37 351岁 70 5 25 402-14岁 65 5 20 40成人 55-60 5 10-15 40-45 体液的电解质组成：体液的电解质组成：细胞外液：细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-等等 细胞内液：细胞内液：K + 、Mg2 + 、HPO42 、蛋白质、蛋白质 儿童水代谢的特点：儿童水代谢的特点：水的需要量相对较大、交换率高水的需要量相对较大、交换率高体液平衡调节功能不成熟体液平衡调节功能不

3、成熟小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量年龄 需水量(mlkg)1岁 12016013岁 10014049岁 701101014岁 5090水的排出水的排出 肾肾(尿尿)途径排出水分途径排出水分 皮肤和肺的不显性失水皮肤和肺的不显性失水 消化道消化道(粪粪)排水排水 极少量的水贮存体内供新生组织增长极少量的水贮存体内供新生组织增长 肾脏是唯一能通过其调节来控制细肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。胞外液容量与成分的重要器官。 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 脱水脱水 是指水分摄人不足或丢失过多所引是指水分摄人不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少起的体

4、液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。其他电解质的丢失。 脱水性质脱水性质根据水和电解质的相对丢失量根据水和电解质的相对丢失量 ： 等渗性脱水等渗性脱水 血清钠血清钠 130150mmolL 低渗性脱水低渗性脱水 血清钠血清钠130mmolL 高渗性脱水高渗性脱水 血清钠血清钠150mmolL程度程度 失水量失水量% 精神精神 眼泪眼泪 口渴口渴 尿量尿量 皮肤皮肤 粘膜粘膜 眼窝眼窝 前囟前囟 四肢四肢 休克征休克征轻度轻度 5% 稍差稍差 有有 轻轻 稍少稍少 稍干稍干 略干略干 稍凹稍凹 稍陷稍陷 温温 无无 略

5、烦躁略烦躁中度中度 5-10% 萎靡萎靡 少少 明显明显 减少减少 干燥干燥 干燥干燥 凹陷凹陷 下陷下陷 稍凉稍凉 不明显不明显 烦躁烦躁 苍白苍白重度重度 10% 淡漠淡漠 无无 烦躁烦躁 无无 干燥干燥 极干极干 明显明显 明显明显 厥冷厥冷 有，脉细有，脉细 昏迷昏迷 花纹花纹 凹陷凹陷 下陷下陷 血压下降血压下降 弹性差弹性差等渗性脱水的临床表现与分度等渗性脱水的临床表现与分度 钾平衡紊乱钾平衡紊乱 低钾血症：心肌收缩无力、心脏扩低钾血症：心肌收缩无力、心脏扩大、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠麻大、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠麻痹、碱中毒、反常性酸性尿痹、碱中毒、反常性酸性尿 高钾血症

6、：室颤、停搏、肢体肌肉高钾血症：室颤、停搏、肢体肌肉无力、腱反射消失、迟缓性瘫痪、精神无力、腱反射消失、迟缓性瘫痪、精神萎靡、嗜睡萎靡、嗜睡 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 混合性酸中毒混合性酸中毒液体疗法具体实施液体疗法具体实施常用液体： 非电解质溶液 电解质溶液 混合溶液 口服补液盐非电解质溶液: 葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液 电解质溶液：0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯

7、化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症0.9%氯化铵：等张液，用于纠正低氯性碱中毒常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) (张力） NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB2:1 等张含钠液 2 1 500 30 471:1 液 (1/2张) 1 1 500 202:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 5

8、00 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/4张) 500 9 7.5 混合溶液： 标准成分标准成分 每升含量每升含量 NaCl 0.35% 3.5g NaCl 0.35% 3.5g NaHCO NaHCO3 3 0.25% 2.5g 0.25% 2.5g KCl 0.15% 1.5g KCl 0.15% 1.5g 葡萄糖葡萄糖 2% 20g2% 20g 该配方中各种电解质浓度为：Na+ 90mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 80 mmol/L，HCOHCO3 330mmol/L，葡萄糖110mmol/L，总渗透压为330mOsm/L，电解质渗透压

9、220mOsm/L张力张力: 2/3: 2/3张张 口服补液盐（口服补液盐（ORS)ORS) 口服补液盐 oral rehydration salt (ORS)WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克)NaCl 2.6枸橼酸钠 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L，电解质渗透压170 mOsm/L 2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张） 配方Na+

10、、K+、Cl浓度纠正丢失量 枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸口服补液盐 oral rehydration salt (ORS)口口服补液疗法服补液疗法 （ORT)适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法： 轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积损失补足， 少量多次；注意事项：ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）：若低钾，需额外补钾ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L），而ORS中Na+ 90mmol/L。补充继续损失量补充继续损失

11、量: : 丢多少补多少丢多少补多少 一般为每日一般为每日30ml/kg30ml/kg静脉补液静脉补液适应证：中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者。 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙三定：补液总量补液种类补液速度静脉补液静脉补液累积损失累积损失继续损失继续损失生理需要量生理需要量累积损失量累积损失量 治疗前患儿已丢失的液量，治疗前患儿已丢失的液量，通过临床判断当前患儿的脱水程度而知。通过临床判断当前患儿的脱水程度而知。继续损失量继续损失量 开始治疗后继续损失的液量开始治疗后继续损失的液量, , 丢多少丢多少, , 补多少。一般每天补多少。一般每天101040ml/k

12、g40ml/kg，酌情增减。酌情增减。生理需要量生理需要量 维持基础代谢所需要的液量维持基础代谢所需要的液量，缺多少，补多少。禁食算，缺多少，补多少。禁食算: : 每天每天606080ml/kg80ml/kg。视患儿进食情况酌情减少。视患儿进食情况酌情减少。 累积损失累积损失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 总量总量定量定量 轻轻 50 9050 90120120ml/kg ml/kg 中中 5050100 120100 120150150 重重 100100120 150120 150180180定性定性 低渗低渗 等渗等渗 高渗高渗 定速定速第一天的补液方法第一天的补液方法定性定性等渗

13、性脱水等渗性脱水: : 1/2 1/2张液张液 2:3:12:3:1液液 低渗性脱水低渗性脱水: : 2/3 2/3张液张液 4:3:24:3:2液液 高渗性脱水高渗性脱水: : 1/3 1/31/4 1:41/4 1:4液液 张液张液 累积损失累积损失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 总量总量定量定量 轻轻ml/kg ml/kg 中中 重重定性定性 低渗低渗 2/32/3等张等张 等渗等渗 1/21/22/32/3张张 高渗高渗 1/31/31/51/5张张 定速定速第一天补液：第一天补液： 累积损失累积损失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 总量总量定量定量 轻轻ml/kg ml/k

14、g 中中 重重定性定性 低渗低渗 等渗等渗 高渗高渗定速定速 8 81212小时小时 12121616小时小时 8 810ml/kg10ml/kgh 5ml/kgh 5ml/kgh h第一天补液：第一天补液：扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml；速度： 3060分钟内静脉注入。补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。补液速度补液速度补充累积损失量： 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。

15、 补充量：取决于脱水程度 =总量-扩容量，约为总量的1/2；液体选择：取决于脱水性质；速度：812小时内滴完， 约810ml/（kgh）， 高渗性脱水补液速度宜稍慢。维持补液阶段： 脱水已基本纠正,补充生理和继续损失量 补充量： =总量-累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择： 1/21/3张含钠液 速度：余下的12 16小时输完， 约为5ml/（kgh）。 累积损失累积损失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 总量总量定量定量 轻轻 50 9050 90120120ml/kg ml/kg 中中 5050100 120100 120150150 重重 100100120 150120 150

16、180180定性定性 低渗低渗 2/32/3等张等张 等渗等渗 1/21/22/32/3张张 高渗高渗 1/31/31/51/5张张 定速定速 8 81212小时补完小时补完 12121616小时补完小时补完 8 810ml/kg10ml/kgh 5ml/kgh 5ml/kgh h第一天补液：第一天补液： 中度以下中度以下的酸中毒一般的酸中毒一般不需不需另行纠正。纠酸时另行纠正。纠酸时，计得所补的碱的总量一定要减去补入液体中，计得所补的碱的总量一定要减去补入液体中的碱的量。的碱的量。纠正酸中毒纠正酸中毒经验补碱经验补碱: : 5%NaCO5%NaCO3 3 5ml/kg 5ml/kg或1.4%

17、NaCONaCO3 3 20ml/kgml/kg 可提高HCO3- 5mmol/L或或COCO2 2CP10Vol/dl(5mmol/L)CP10Vol/dl(5mmol/L)纠正酸中毒纠正酸中毒根据根据CO2CPCO2CP结果补碱结果补碱: : 碱性液的碱性液的mmolmmol数数 =(40-CO2CPvol/dl)=(40-CO2CPvol/dl)0.30.3体重体重(kg)(kg) =(18-CO2CPmmol/L) =(18-CO2CPmmol/L)0.70.7体重体重(kg)(kg)5%NaCO5%NaCO3 3(ml)=(40-CO2CPvol/dl)(ml)=(40-CO2CPv

18、ol/dl)0.50.5体重体重(kg) (kg) =(18-CO2CPmmol/L)=(18-CO2CPmmol/L)1 1体重体重(kg)(kg)5%NaCO5%NaCO3 3(ml(ml) )=I-BEI 0.5 BW(kg)先给半量之后，可根据血气分析进行调节；先给半量之后，可根据血气分析进行调节；举例：举例： 患儿患儿10kg， CO2CP 13mmol/L 需需5%NaHCO3 ml数：数： （18 - 13)1050ml纠正低血钾纠正低血钾 补钾量补钾量: : 每日每日3 34mmol/kg(0.24mmol/kg(0.20.3g/kg) 0.3g/kg) 即即1010KClKC

19、lml/kgml/kg 严重缺钾者：严重缺钾者： 每日每日mmol/kg(0.3mmol/kg(0.30.4g/kg)0.4g/kg) 即即1010KCl KCl ml/kgml/kg 轻症患者可口服补钾 见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.15 0.3%（0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于6 8小时； 静脉补钾时间： 4 6天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）。补钾原则（注意事项）：补钾原则（注意事项）：纠正高血钾纠正高血钾 血钾血钾6-6.5mmol/l、心电图正常予以阳离子交、心电图正常予以阳离子交换树脂、排

20、钾利尿剂换树脂、排钾利尿剂 血钾血钾6.5mmol/l或心电图异常：或心电图异常：10%葡萄糖葡萄糖酸钙酸钙0.5ml/kg静注静注+ 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml 静滴；胰岛素；沙丁胺醇吸入；腹静滴；胰岛素；沙丁胺醇吸入；腹透、血透透、血透纠正碱中毒纠正碱中毒 去除病因去除病因 停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调 静脉滴注生理盐水静脉滴注生理盐水 重症者给以氯化铵静脉滴注重症者给以氯化铵静脉滴注 碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时同症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时

21、同时纠正这些离子的紊乱。时纠正这些离子的紊乱。出现抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV抽搐无好转：25% Mg.Sulfas 0.2 0.4ml/kg 深部 IM Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！钙、镁补充钙、镁补充主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：60 80ml/kg 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补 1/2 1/3张液体 12 24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸第二天补液：第二天补液：第二天补液：第二天补液：补液量视病情而定补液量视病情而

22、定脱水已基本纠正者脱水已基本纠正者:改口服补液。改口服补液。继续损失明显者继续损失明显者: : 静脉补液静脉补液, , 按当日继续丢按当日继续丢失量和生理需要量补。失量和生理需要量补。脱水未纠正者脱水未纠正者: : 按第按第1 1天补液的方法重新计算天补液的方法重新计算补充。补充。补液要求补液要求 一般累积损失在第一日即可一般累积损失在第一日即可完全纠正，第二天以后的补完全纠正，第二天以后的补液可根据该日的继续损失和液可根据该日的继续损失和生理需要补充。生理需要补充。治疗效果的观察治疗效果的观察 尿量前囟尿量前囟 泪泪 大便量大便量 皮肤弹性皮肤弹性临床应用：临床应用： 患儿患儿1岁岁4个月，

23、大便次数增多个月，大便次数增多2天入院。天入院。排蛋花汤样大便，排蛋花汤样大便，10余次余次/日，伴呕吐内日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排尿容物。发热，昨天至今排尿3次，量少。次，量少。 T38,体重体重10kg10kg。精神萎靡，哭无泪，四。精神萎靡，哭无泪，四肢冷。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肢冷。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率肺呼吸音清，无罗音。心率120120次次/ /分，心分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。肠鸣音弱。实验室检查：实验室检查： 大便大便： WBCWBCHPHP K K+ + 3.0mmo

24、l/L3.0mmol/L NaNa+ + 135mmol/L135mmol/L ClCl- - 104mmol/L104mmol/L PH 7.30PH 7.30 HCOHCO3 3- - 9mmol/L9mmol/L 诊断？诊断？诊断诊断 婴幼儿腹泻伴重度脱水婴幼儿腹泻伴重度脱水 等渗性脱水等渗性脱水 低钾血症低钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒重度脱水伴循环不良重度脱水伴循环不良 2：1等张液扩容，等张液扩容，2030ml/kg，需需200300 ml 2份份NS 200ml + 1份份1.4% NaHCO3 100ml(5%NaHCO3 25ml + 10%GS 75ml)，3060分钟内

25、快速滴入分钟内快速滴入补补 充充 累累 积积 损损 失失 重度：重度：100120 ml/kg （扣除扩容量）（扣除扩容量） 共共700900 ml总量总量 等渗性：等渗性： 3：2：1液液液体在液体在812小时完成小时完成 10% GS 450ml 0.9% NS 300ml 1.4% NaHCO3 150ml 5% NaHCO3 38ml 10% GS 112ml纠纠 酸酸 5%NaHCO3 5ml/kg或或1.4%的的NaHCO3 20ml/kg可提高可提高CO2CP 5mmol/L或或10Vol% 病儿病儿 HCOHCO3 3- - 9 mmol/L mmol/L，10kg， 需补碱（

26、需补碱（18-9） 1090ml 的的5% SB 需补碱需补碱90-25-38=27ml 5% NaHCO3 27ml 10% GS 80ml继续损失和生理需要继续损失和生理需要 总补液量：总补液量： 轻度轻度 90120 ml/kg 中度中度 120150ml/kg 重度重度 150180ml/kg 尚需补尚需补300600 ml 1/31/4张液张液 10% GS 300ml 0.9% NS 100ml液体在液体在1216小时完成小时完成需要说明的问题需要说明的问题（1） 为何等渗性脱水，不补等渗液体为何等渗性脱水，不补等渗液体，而补，而补1/2渗液体呢？渗液体呢？ 所订的总张力，是根据累

27、积损失（所订的总张力，是根据累积损失（等渗），继续损失（等渗），继续损失（1/2-2/3张），生张），生理需要（理需要（1/4-1/5张），张），3个部分各自个部分各自张力相加平均后推算出来的。张力相加平均后推算出来的。需要说明的问题需要说明的问题（2） 为什么实际输液往往要比计算值少为什么实际输液往往要比计算值少？ 患儿不同程度能进食或进水，尤其在患儿不同程度能进食或进水，尤其在补充累积损失后，脱水多已纠正，呕吐补充累积损失后，脱水多已纠正，呕吐减轻，患儿多数开始进食，故后二部分减轻，患儿多数开始进食，故后二部分可减量，可完全由口服补充可减量，可完全由口服补充。需要说明的问题需要说明的问题（3） 营养不良伴腹泻的特点营养不良伴腹泻的特点 皮下脂肪少，弹性差，易估计脱水程度皮下脂肪少，弹性差，易估计脱水程度偏高。偏高。 多为低渗性脱水，补液中易出现低多为低渗性脱水，补液中易出现低K、Ca、Mg。 心功能差；易低血糖（肝糖原贮备少）心功能差；易低血糖（肝糖原贮备少）