心脏瓣膜病valvular heart disease

1、心脏瓣膜病 valvular heart disease洋河新城洋河人民医院洋河新城洋河人民医院王王 磊磊基本概念基本概念 心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括包括瓣叶、瓣环、腱索、或乳头肌瓣叶、瓣环、腱索、或乳头肌)的功能或结的功能或结构异常构异常,导致瓣口狭窄和导致瓣口狭窄和(或或)关闭不全。二关闭不全。二尖瓣最常见尖瓣最常见,其次是主动脉瓣。其次是主动脉瓣。 主要累及主要累及40岁以下人群岁以下人群,是我国常见的

2、心脏是我国常见的心脏病之一。病之一。二尖瓣狭窄（mitral stenosis）一、病因与病理一、病因与病理（一）（一）. .病因病因 风湿性风湿性:90%:90% ms 25%-40%,ms 25%-40%, ms+mr 40%-60% ms+mr 40%-60% ms+ar 10%-20% ms+ar 10%-20% 退行性瓣膜病退行性瓣膜病 先天性先天性 粘液样变性粘液样变性: :左房粘液瘤左房粘液瘤瓣叶交界处炎症水肿及瓣膜增粗增瓣叶交界处炎症水肿及瓣膜增粗增厚粘连纤维化厚粘连纤维化二尖瓣口面积二尖瓣口面积: 正常正常:4-6 轻度狭窄轻度狭窄:1.6-2.0 中度狭窄中度狭窄:1.1-

3、1.5 重度狭窄重度狭窄:1.0二尖瓣狭窄分型二尖瓣狭窄分型: 隔膜型隔膜型 漏斗型漏斗型（二）病理（二）病理二、病理生理二、病理生理右心功能不全右心功能不全左房压力增高左房压力增高肺循环阻力和肺动脉压力增高肺循环阻力和肺动脉压力增高肺动脉高压与右心室负荷增加肺动脉高压与右心室负荷增加肺动脉高压肺动脉高压1.肺动脉压力被动性升肺动脉压力被动性升高高2.肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛3.肺小动脉狭窄和硬化肺小动脉狭窄和硬化三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 1.1.呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水肿急性肺水肿 2

4、.2.咯血咯血: :肺毛细血管破裂肺毛细血管破裂 3.3.咳嗽咳嗽: :肺瘀血肺瘀血, ,左房扩大左房扩大, ,肺部感染肺部感染4.胸闷胸闷 心悸心悸 左房压增高左房压增高 房早房早 房速房速 房颤房颤 左室充盈减少左室充盈减少 心输出量减少心输出量减少5.压迫症状压迫症状 压迫食管压迫食管 压迫喉返神经压迫喉返神经 压迫气管压迫气管（二）体征（二）体征1.1.二尖瓣面容二尖瓣面容2.2.心尖部舒张期杂音心尖部舒张期杂音( (特征性特征性) )3.3.第一心音第一心音(s1)(s1)亢进亢进4.4.二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音( (开瓣音开瓣音) )5.5.第二心音第二心音(s2)(s2)

5、亢进伴分裂亢进伴分裂6.graham steell6.graham steell杂音杂音7.7.三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音8.8.震颤。震颤。四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查（一）、（一）、x x线：线：“梨型心脏梨型心脏” ；（二）、（二）、ecgecg：二尖瓣型：二尖瓣型“p p”波；波；（三）、（三）、ucgucg：是最可靠的方法：是最可靠的方法, ,而且可判而且可判断瓣膜厚度、狭窄程度、钙化情况、房室断瓣膜厚度、狭窄程度、钙化情况、房室大小瓣膜活动情况等。大小瓣膜活动情况等。（四）、心导管检查：了解跨瓣压差及肺（四）、心导管检查：了解跨瓣压差及肺动脉压、动脉压、pcw

6、ppcwp等。等。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 （一）、诊断：（一）、诊断：病史、临床症状与病史、临床症状与体征、体征、x x线、线、ucgucg等。等。 （二）、鉴别诊断：（二）、鉴别诊断：1.1.先天性心脏先天性心脏病；病；2.2.左房黏液瘤；左房黏液瘤；3.austin-flint3.austin-flint杂杂音；音； （三）、并发症（三）、并发症：1.1.房颤；房颤；2.2.急性急性左心衰和肺水肿；左心衰和肺水肿；3.3.栓塞；栓塞；4.4.右心衰；右心衰；5.5.感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；6.6.肺部感染。肺部感染。六、治六、治 疗疗 （一）、一般治疗（一）、一般治疗

7、 （二）、并发症处理（二）、并发症处理 （三）、介入治疗：经皮二尖瓣球（三）、介入治疗：经皮二尖瓣球囊扩张成形术。囊扩张成形术。 （四）、手术治疗：（四）、手术治疗：1.1.闭式分离，闭式分离，2.2.直式分离，直式分离，3.3.瓣膜置换瓣膜置换经经 皮皮 球球 囊囊 二二 尖尖 瓣瓣 成成 形形 术术（percutaneous balloon mitral valvuloplastypercutaneous balloon mitral valvuloplasty，pbmv ）1984年，日本医生inoue(井上宽治)。最先报道了pbmv的临床应用经验二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 一、病因：

8、一、病因： 1.1.慢性：风湿、二尖瓣脱垂、冠心病、腱慢性：风湿、二尖瓣脱垂、冠心病、腱索断裂、退行性改变、心内膜炎、左室扩大和索断裂、退行性改变、心内膜炎、左室扩大和畸形等。畸形等。 2.2.急性：腱索断裂、感染性心内膜炎、急急性：腱索断裂、感染性心内膜炎、急性心肌梗塞、创伤、人工瓣膜损害。性心肌梗塞、创伤、人工瓣膜损害。 二、病理生理二、病理生理：左房左室增大、肥厚。左房左室增大、肥厚。三、临床表现 （一）、症状：急性二尖瓣关闭不全时（一）、症状：急性二尖瓣关闭不全时症状明显，呼吸困难也较重、甚至出现症状明显，呼吸困难也较重、甚至出现急性肺水肿或心源性休克；慢性者可长急性肺水肿或心源性休克

9、；慢性者可长时间代偿而无明显症状，只有严重返流时间代偿而无明显症状，只有严重返流时才出现劳力性呼吸困难。时才出现劳力性呼吸困难。 （二）、体征：（二）、体征：1.1.收缩期杂音收缩期杂音;2.s1;2.s1减弱减弱或消失或消失;3.s2;3.s2亢进和分裂亢进和分裂;4.;4.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂时可出现喀喇音。时可出现喀喇音。四、实验室与其他检查四、实验室与其他检查 （一）、（一）、x x线：左房、左室增大；线：左房、左室增大； （二）（二）、ecg：左室高电压、肥厚与劳左室高电压、肥厚与劳损，非特异性损，非特异性st-t改变；改变； （三）、（三）、ucg：是诊断二尖瓣关闭不全是诊断二尖瓣

10、关闭不全的可靠方法；的可靠方法； （四）、放射性核素心室造影：返流量；（四）、放射性核素心室造影：返流量； （五）、左心室造影：判断其返流量。（五）、左心室造影：判断其返流量。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 （一）、诊断：比较容易（一）、诊断：比较容易 （二）、鉴别诊断：（二）、鉴别诊断：1.1.三尖瓣关闭三尖瓣关闭不全；不全；2.2.室间隔缺损；室间隔缺损；3.3.主动脉瓣主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄；或肺动脉瓣狭窄； （三）、并发症：（三）、并发症：1.1.心力衰竭心力衰竭;2.;2.房房颤颤;3.;3.栓塞栓塞;4.;4.感染性心内膜炎感染性心内膜炎;5.;5.肺肺部感染。部感染。六、治

11、 疗 （一）、急性关闭不全：尽早换瓣（一）、急性关闭不全：尽早换瓣 （二）、慢性关闭不全：（二）、慢性关闭不全： 1.1.内科保守治疗：主要是内科保守治疗：主要是防止并发症、保护心脏功能。防止并发症、保护心脏功能。 2.2.手术治疗：瓣膜置换，手术治疗：瓣膜置换，二尖瓣修补术。二尖瓣修补术。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(aortic stenosis as) 1.风湿性风湿性 2.先天性先天性 3.退行性退行性一、病因一、病因二、病理生理二、病理生理asas左室肥厚扩张左室肥厚扩张冠脉血流减少冠脉血流减少心绞痛心绞痛脑供血不足脑供血不足三三. .临床表现临床表现1. 症状症状 呼吸困难，心绞痛，晕

12、厥呼吸困难，心绞痛，晕厥2. 体征体征 收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音 心尖搏动左下移位心尖搏动左下移位 心音减弱或消失心音减弱或消失 细脉或徐脉细脉或徐脉四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查（一）（一）x x线：线：（二）（二）ecgecg：左心室肥厚与劳损：左心室肥厚与劳损（三）（三）ucgucg：是可靠的诊断方法：是可靠的诊断方法五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断：病史、症状与体征、（一）诊断：病史、症状与体征、实验室检查，特别是实验室检查，特别是ucgucg可确定诊断。可确定诊断。 （二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断： 先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主

13、动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄 肥厚型心肌病肥厚型心肌病（三）并发症：（三）并发症：心律失常、感染性心内膜炎、心律失常、感染性心内膜炎、心力衰竭、栓塞、心源性猝死。心力衰竭、栓塞、心源性猝死。六六、治疗治疗内科治疗内科治疗手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 一、病因：一、病因： （一）、慢性：（一）、慢性：1.1.主动脉瓣病变主动脉瓣病变, ,常常见有风心病、心内膜炎、畸形、黏液见有风心病、心内膜炎、畸形、黏液样变性、强直性脊柱炎；样变性、强直性脊柱炎；2.2.主动脉根主动脉根部扩张，如梅毒性主动脉炎、部扩张，如梅毒性主动脉炎、marfan综合征、特发性升主动脉

14、扩张和高血综合征、特发性升主动脉扩张和高血压动脉硬化等。压动脉硬化等。 （二）、急性：心内膜炎、夹层瘤、（二）、急性：心内膜炎、夹层瘤、人工瓣膜破裂、创伤等。人工瓣膜破裂、创伤等。二、病理生理二、病理生理 （一）、急性：返流使左心室容量增大，（一）、急性：返流使左心室容量增大，左心室舒张压增高，导致左心衰。左心室舒张压增高，导致左心衰。 （二）、慢性：长期返流使左心室容量（二）、慢性：长期返流使左心室容量增大，左心室代偿性扩张与肥厚，左心增大，左心室代偿性扩张与肥厚，左心室增大呈室增大呈“靴型靴型”心脏，失代偿后出现心脏，失代偿后出现心力衰竭。同时，由于返流，导致脉压心力衰竭。同时，由于返流，

15、导致脉压差增大，出现周围血管征。差增大，出现周围血管征。三、临床表现三、临床表现 （一）症状：多数不明显，心悸、胸闷、（一）症状：多数不明显，心悸、胸闷、心绞痛、头部强烈拨波动感。心绞痛、头部强烈拨波动感。 （二）体征：（二）体征：1.1.周围血管征，点头征周围血管征，点头征（de mussetde musset）、水冲脉、股动脉枪击音）、水冲脉、股动脉枪击音（traubetraube征）、双重杂音（征）、双重杂音（duroziezduroziez征）征）和毛细血管搏动征；和毛细血管搏动征；2.2.心尖部抬举样搏心尖部抬举样搏动动;3.;3.心音减弱心音减弱;4.;4.主动脉瓣区舒张期叹主动脉

16、瓣区舒张期叹气样或哈气样杂音气样或哈气样杂音;5.austin-flint;5.austin-flint杂音。杂音。四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查 （一）（一）x x线：左心室增大呈线：左心室增大呈“靴型靴型” （二）（二）ecgecg：左心室肥厚与劳损：左心室肥厚与劳损 （三）（三）ucgucg：是可靠的诊断方法：是可靠的诊断方法 （四）放射性核素心室造影（四）放射性核素心室造影 （五）磁共振显像（五）磁共振显像（mrimri） （六）主动脉造影（六）主动脉造影五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断：病史、症状与体征、（一）诊断：病史、症状与体征、实验室检查，特别是实验室检查，特别是ucgucg可确定诊断。可确定诊断。 （二）鉴别诊断：主要是杂音的鉴（二）鉴别诊断：主要是杂音的鉴别。别。 （三）并发症：感染性心内膜炎、（三）并发症：感染性心内膜炎、心力衰竭、室性心律失常、心源性心力衰竭、室性心律失常、心源性猝死。猝死。六、治六、治 疗疗 （一）急性：手术治疗为根本措施，（一）急性：手术治疗为根本措施，内科治疗目的在于稳定血液动力学，内科治疗目的在于稳定血液动力