鼻出血患者的护理查房

1、鼻出血患者的护理查房鼻出血患者的护理查房 病病 情情 患者：，患者：，61岁，农民，于岁，农民，于2016-09-11日入院，入院诊断：日入院，入院诊断： 鼻出血，原发性高血压。患者主诉因鼻出血，原发性高血压。患者主诉因“9月月11日日14时无明时无明 显诱因突然出现左侧鼻腔出血，在乡镇医院治疗后无好转，显诱因突然出现左侧鼻腔出血，在乡镇医院治疗后无好转， 于于9月月11日日18:30分入院，予鼻腔填塞、止血、抗炎等对症分入院，予鼻腔填塞、止血、抗炎等对症 处理后症状缓解。于处理后症状缓解。于09月月12左鼻腔三次出血，予重新凡左鼻腔三次出血，予重新凡 士林纱填塞过程中，患者突然呼之不应，呼吸

2、急促，士林纱填塞过程中，患者突然呼之不应，呼吸急促，BP： 83/40mmHg，我科加急会诊后转入我科，我科加急会诊后转入我科进一步治疗，转进一步治疗，转 入时查：入时查：T37.1，P96次次/分，分，R27次次/分，分， BP146/77mmHg。神清欠合作，左侧鼻腔予凡士林纱条。神清欠合作，左侧鼻腔予凡士林纱条 填塞中，双鼻外观无畸形，鼻腔可见少量新鲜血珈，全身填塞中，双鼻外观无畸形，鼻腔可见少量新鲜血珈，全身 巩膜无黄染，未见明显瘀斑，律尚齐，无杂音，腹平软，巩膜无黄染，未见明显瘀斑，律尚齐，无杂音，腹平软， 肠鸣音正常，双下肢无水肿，既往有原发性高血压病史肠鸣音正常，双下肢无水肿，既

3、往有原发性高血压病史 鼻鼻 出出 血血 鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之 一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构 病变的症状之一。其出血量多少不一，轻病变的症状之一。其出血量多少不一，轻 者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫 血；重者可大量出血而休克，危及病人的血；重者可大量出血而休克，危及病人的 生命。生命。 病病 1.局部原因：炎症、外伤、肿瘤。局部原因：炎症、外伤、肿瘤。 2.全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾 病。病。 3.解剖因素：鼻中隔

4、偏曲、血管畸形解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。 临 床 轻 者 可 仅 为 涕 中 带 血 或 回 吸 血 涕， 或 仅 少 量 从 前 鼻 孔 滴； 重 者 则 可 为 一 侧 或 双 侧 鼻 腔 血 流 如 注 同 时 经 口 涌 出。 鼻 腔 前 部 出 血： 主 要 来 自 鼻 中 隔 前 下 方 的 利 特 尔 动 脉 丛 或 克 氏 静 脉 丛。 一 般 出 血 量 较 少， 可 自 止 或 较 容 易 止 血。 多 见 于 儿 童 和 青 年。 鼻 腔 后 部 出 血： 多 来 自 下 鼻 道 后 端 的 鼻 - 鼻 咽 静 脉 丛， 常 见 于 中 老 年 人。 常 需 行 后

5、 鼻 孔 填 塞。 鼻 窦 内 窥 镜 开 展 以 来， 需 要 后 鼻 孔 填 塞 的 病 人 大 大 减 少。 鼻腔上部出血：常来自鼻中隔后上部，多 为动脉性出血，一般出血较剧，量较多， 多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。 多见于中壮年人，有高血压者较易发生。 此部位较隐蔽，临床上不易发现，需仔细、 反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查找吸引器配合鼻窦内窥镜是查找 鼻出血部位的最佳方法鼻出血部位的最佳方法。 鼻 腔 粘 膜 弥 漫 性 出 血： 此 类 出 血 多 为 鼻 粘 膜 广 泛 部 位 的 微 血 管 出 血。 出 血 量 有 多 有 少。 多 发 生 在 有 全 身 性 疾

6、病 如 肝 肾 功 能 严 重 损 害、 血 液 病、 急 性 传 染 病 和 中 毒 等 的 患 者。 出出 血血 前鼻孔出血前鼻孔出血:青少年多见青少年多见 后鼻孔出血后鼻孔出血：老年人多见老年人多见 中鼻道、嗅裂区出血中鼻道、嗅裂区出血：特发性出血引起多见特发性出血引起多见 鼻咽部出血鼻咽部出血：鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见 鼻鼻 出出 少量出血少量出血： 1.冰敷、挤压鼻前部。冰敷、挤压鼻前部。 2.麻黄素面片、明胶海绵填麻黄素面片、明胶海绵填 压。压。 3.局部烧灼、冷冻治疗。局部烧灼、冷冻治疗。 4.抗感染治疗。抗感染治疗。 大量出血大量出血 1.凡士林填塞

7、：凡士林填塞： 前鼻孔或后鼻孔填塞。前鼻孔或后鼻孔填塞。 2.血管结扎。血管结扎。 3.镇静、抗休克、抗感镇静、抗休克、抗感 染、止血药物治疗。染、止血药物治疗。 护护 理理 一、潜在并发症：再次鼻出血、失血一、潜在并发症：再次鼻出血、失血 性休克性休克 二、疼痛二、疼痛 与鼻腔填塞纱条致局部胀与鼻腔填塞纱条致局部胀 痛、头痛有关痛、头痛有关 三、恐惧三、恐惧 与鼻出血有关与鼻出血有关 四、有感染的危险四、有感染的危险 与鼻腔粘膜破损以与鼻腔粘膜破损以 及鼻腔清洗不干净有关及鼻腔清洗不干净有关 护护 理理 五、清理呼吸道无效五、清理呼吸道无效 与痰液黏稠、与痰液黏稠、 鼻腔有血珈有关鼻腔有血珈

8、有关 六、知识缺乏：缺乏相关知识六、知识缺乏：缺乏相关知识 治 采取综合治疗措施。首先是止血，达到止 血目的后，再进行病因检查和治疗。 一般处理：镇静；半卧位；休克先处理。 常用止血方法： （1）简易止血法和寻找出血部位：前鼻镜检 查和鼻窦内窥镜检查 生 理 盐 水 或 0. 1 肾 上 腺 素 的 棉 片 置 入 鼻 腔 暂 时 止 血， 以 便 寻 找 出 血 部 位。 血， 此 处 一 般 出 血 量 少， 嘱 患 者 用 手 指 捏 紧 两 侧 鼻 翼 （ 旨 在 压 迫 鼻 中 隔 前 下 部） 1 0 1 5 m i n， 同 时 用 冷 水 袋 或 湿 毛 巾 敷 前 额 和 后

9、 颈， 以 促 使 血 管 收 缩 减 少 出 血； 或 用 浸 以 1 麻 黄 素 烧灼法:适用于反复小量出血且能找到固定出血点 者。如3050硝酸银、30三氯醋酸烧灼, 射频、微波、激光治疗等。 填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不 明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或 纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵膨胀海绵、凡士 林油纱条、红霉素纱条红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊 等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。醋酸 烧灼, 射频、微波、激光治疗等。 血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采 用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎 上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以

10、上出血 者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选 择结扎上唇动脉。 血管栓塞法：又称数字减影血管造影,经前后鼻 孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临 床上较少用。 护 理 一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克 护理目标：预防鼻出血、失血性休克护理目标：预防鼻出血、失血性休克 护理措施：护理措施： 1、取坐位或半卧位，疑有休克者取平卧低位，、取坐位或半卧位，疑有休克者取平卧低位， 保持安静环境利于病人休息。保持安静环境利于病人休息。 2、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及 尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、

11、心率加快、尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、 血压下降等现象，及时通知医生。血压下降等现象，及时通知医生。 一、一、 潜潜 在在 并并 发发 症：症： ： 再再 3、鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下，鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下， 填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人 将口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血将口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血 液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估 计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症 状，应立即报告医生并积极配合抢救，迅状，应立即报告医生并积极

12、配合抢救，迅 速准备止血所需的器械、药品及敷料。速准备止血所需的器械、药品及敷料。 一、一、 潜潜 在在 并并 发发 症：症： ： 再再 4、遵医嘱，应用止血剂、维生素遵医嘱，应用止血剂、维生素C、维、维 生素生素K、输液或输血等、输液或输血等 5、了解出血原因，积极治疗原发病。长、了解出血原因，积极治疗原发病。长 期慢性鼻出血者，应纠正贫血。期慢性鼻出血者，应纠正贫血。 6、指导病人简易止血方法，如指压止血、指导病人简易止血方法，如指压止血 法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰 敷鼻部、前额及后颈。敷鼻部、前额及后颈。 一、一、 潜潜 在在 并并 发发 症

13、：症： ： 再再 7、指导病人自我护理，冷流质饮食，鼓指导病人自我护理，冷流质饮食，鼓 励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防血励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防血 管内压力突然变化而致再次鼻出血。培养管内压力突然变化而致再次鼻出血。培养 个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切 忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏，以免填塞忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏，以免填塞 物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、 缓慢缓慢 二、二、 疼疼 痛：痛： 与与 鼻鼻 腔腔 填填 塞塞 纱纱 条条 护理目标护理目标 病人感觉头痛减轻或消失病人感觉头痛减轻或消失

14、护理措施护理措施 1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持 续时间、发作规律、伴随症状等。续时间、发作规律、伴随症状等。 2、首先与患者及家属建立信任关系，认同、首先与患者及家属建立信任关系，认同 患者对疼痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸患者对疼痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸 等方式提供情感上的支持，并告诉患者疼等方式提供情感上的支持，并告诉患者疼 痛是必然的，会逐步缓解。痛是必然的，会逐步缓解。 二、二、 疼疼 痛：痛： 与与 鼻鼻 腔腔 填填 塞塞 纱纱 条条 3、教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，教会患者及家属有关减轻疼痛的方法， 如：按摩、冰袋冷敷。通过自我

15、控制或由如：按摩、冰袋冷敷。通过自我控制或由 暗示性的情境处理，包括松驰疗法、自我暗示性的情境处理，包括松驰疗法、自我 暗示法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力暗示法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力 分散法、引导想象法等。分散法、引导想象法等。 4、鼓励患者进温凉的流质饮食。、鼓励患者进温凉的流质饮食。 5、遵医嘱给予止痛药口服，观察并记录用、遵医嘱给予止痛药口服，观察并记录用 药后的效果。药后的效果。 三、 恐 惧 与与 护理目标： 患者的焦虑感减轻，可以积极 配合医护人员的治疗工作。 护理措施： 1、评估患者恐惧的来源、程度、其应对恐 惧的方法。 2、医护人员操作时要动作娴熟，轻柔 恐 惧 与与

16、 鼻鼻 3、患者出血或做治疗时，护士能守候在其身、患者出血或做治疗时，护士能守候在其身 旁，给予语言性或非语言性的支持，如握旁，给予语言性或非语言性的支持，如握 住患者的手，告诉其住患者的手，告诉其“有医护人员精湛的有医护人员精湛的 技术，您的出血很快就能止住的技术，您的出血很快就能止住的”。 4、耐心向患者讲述恐惧可使精神紧张，血压、耐心向患者讲述恐惧可使精神紧张，血压 升高，从而加重出血。升高，从而加重出血。 5、患者出血停止后，立即更换其污染的被褥、患者出血停止后，立即更换其污染的被褥、 衣服等，为患者擦洗身上的血迹衣服等，为患者擦洗身上的血迹 恐 惧 与与 鼻鼻 帮助患者结识病友。帮助

17、患者结识病友。 7、向患者及家属做好入宣教，如介绍主管医、向患者及家属做好入宣教，如介绍主管医 生、主管护士、病区环境等。说话速度要生、主管护士、病区环境等。说话速度要 慢，语调要平静，尽量解答患者提出的问慢，语调要平静，尽量解答患者提出的问 题。题。 8、提供患者有关医院常规、治疗、护理各方、提供患者有关医院常规、治疗、护理各方 面提出的问题。面提出的问题。 9、指导患者使用放松技巧，如缓慢地深呼吸、指导患者使用放松技巧，如缓慢地深呼吸、 全身肌肉放松、听轻音乐、看电视、看报全身肌肉放松、听轻音乐、看电视、看报 杂志等杂志等 四、四、 有有 感感 染染 的的 危危 险险 与与 鼻鼻 腔腔 黏

18、黏 膜膜 有有 关关 护理目标：降低感染发生的几率护理目标：降低感染发生的几率 护理措施：护理措施： 1、评估患者生命体征，监测感染的迹像评估患者生命体征，监测感染的迹像 2、保持病室内空气新鲜，每日通风两次，、保持病室内空气新鲜，每日通风两次， 每次每次1530分钟。分钟。 3、遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗、遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗 效和不良反应。效和不良反应。 四、四、 有有 感感 染染 的的 危危 险险 与与 鼻鼻 腔腔 黏黏 膜膜 有有 关关 4、给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、 易消化的饮食。易消化的饮食。 5、更换敷料、输液时，严格执

19、行无菌操、更换敷料、输液时，严格执行无菌操 作技术。作技术。 6、医护人员接触患者前后应洗手。、医护人员接触患者前后应洗手。 7、对患者进行口腔护理，用生理盐水漱、对患者进行口腔护理，用生理盐水漱 口，每天口，每天2次。次。 四、四、 有有 感感 染染 的的 危危 险险 与与 鼻鼻 腔腔 黏黏 膜膜 有有 关关 8、对患者进行保护性隔离，限制探视人、对患者进行保护性隔离，限制探视人 数，限制任何有感染的人探视。数，限制任何有感染的人探视。 9、入院后连续监测体温、入院后连续监测体温3天，每日监测患天，每日监测患 者体温者体温3次，如有特殊及时处理。次，如有特殊及时处理。 护理目标：患者能有效咳

20、嗽、咳痰。护理目标：患者能有效咳嗽、咳痰。 护理措施：护理措施： 1、详细观察病人咳嗽、咳痰情况，如痰、详细观察病人咳嗽、咳痰情况，如痰 量及颜色等，及时正确采集标本送检以帮量及颜色等，及时正确采集标本送检以帮 助诊断，并为治疗提供依据。助诊断，并为治疗提供依据。 2、协助病人拍背排痰，指导其深呼吸，、协助病人拍背排痰，指导其深呼吸， 痰液黏稠时行雾化吸入。痰液黏稠时行雾化吸入。 3、按医嘱及时准确应用抗生素及平喘祛痰药。、按医嘱及时准确应用抗生素及平喘祛痰药。 4、给予高蛋白、高维生素清淡食物，保证充、给予高蛋白、高维生素清淡食物，保证充 足的水分摄入，以利痰液排出。足的水分摄入，以利痰液排出。 5、保持室内通风，劝其戒烟酒，病情稳定后、保持室内通风，劝其戒烟酒，病情稳定后 适量体育锻炼，提高机体免疫力。适量体育锻炼，提高机体免疫力。 六、知识缺乏：缺乏相关知识六、知识缺乏：缺乏相关知识 护理