体化治疗新概念课件

1、- 1 - 一体化治疗一体化治疗新新概念概念 将慢性肾功能衰竭的患者尽 早转诊到肾脏病中心 透析前病 人教育 若无医学若无医学 禁忌，尊禁忌，尊 重患者选重患者选 择的情况择的情况 下，腹透下，腹透 作为首选作为首选 什么是一体化治疗什么是一体化治疗? ? 腹透腹透 血透血透 肾移植肾移植 1、钱家麒 中国实用内科杂志2010 12 :1160-1162 2 、 Peritoneal Dialysis First, Chaudhary et al. CJASN 2011 6: 447456 3、Covic A et al.NDT 2010,25:1757-1759 早转诊和晚转诊的比较早转诊和

2、晚转诊的比较 早转诊晚转诊 对残余肾功能的保护较好较差 并发症少多 营养状况较好较差 死亡率低高 身体不适感较少较多 透析起始剂量小大 治疗费用较少较多 生活质量较高较低 1. Nuhad Ismail. NDT 1998;13(2):246-250 2.GT Obrador. AJKD 1998;31(3):398-417 3体化治疗新概念 推荐转诊时机推荐转诊时机 推荐转诊时机 ： 男性血肌酐达到176umol/L 女性血肌酐达到132umol/L GT Obrador. AJKD 1998;31(3):398-417 常见需转诊对象的疾病及就诊科室常见需转诊对象的疾病及就诊科室 高血压：

3、 高血压专科、心内科 糖尿病： 内分泌科 系统性红斑狼疮： 风湿科 肾结石： 泌尿外科 保护残肾功能，改善患者预后保护残肾功能，改善患者预后 为何为何PDPD作为作为ESRDESRD患者的首选治疗患者的首选治疗? ? - 6 - 保护残肾功能的益处有哪些？保护残肾功能的益处有哪些？ 减少死亡率 对总溶质清除有利 (1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week) 便于容量控制 相对自由的饮食和摄水 内分泌功能内分泌功能 生成EPO Ca+, phosphorus and vitamin D 平衡 改善2-微球蛋白和 中分子物质的清除 改善营养状态 改善生活质量 增加总Na

4、的清除 Davies, S., 2000 (J AmSoc Nephrol 2001；12: 2158-62, PDI 2002: 371-79) Jansen et al. KI 2002;62:1046-1053 Konings et al. NDT 2003;18:797-803 Maeda et al. Nephron 1990;56:118-125 Tattersall et al. NDT 1993; 8: 535-538 Termorshuizen et al. AJKD 2003;41:1293-1302 - 7 - 残余肾功能增加可降低腹透病人的死亡风险残余肾功能增加可降低腹

5、透病人的死亡风险 3.Rocco M et al, Kidney Int 2000, 58: 446-457;4. az-Buxo JA, Lowrie EG et al. Am J Kidney Dis 1999, 33: 523- 534 ;5. Termorshuizen F et al, Am J kidney Dis 2003, 41: 1293-1302; 6. Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 1307-1320; 7. Wang AY et al, Nephrol Dial TraNSplant 2005, 20:396

6、-403; 8. Bargman JM et al, J Am Soc Nephrol 2001, 12: 2158-62 在多个随机 对照和观察 性研究中均 显示残肾 Ccr的增加 可降低病人 死亡的风险 - 8 - 初始透析患者中残余肾功能丧失的预测因素初始透析患者中残余肾功能丧失的预测因素 Moist LM, et al. J Am Soc Nephrol 2000；11：556564 - 9 - 目前仅证明使用高通量透析器和超纯水时，血透的残肾功能减退速 率与腹透相似（McKane et al. KI. 2002; 61: 256-265) 透析方式对残余肾功能的影响透析方式对残余肾功

7、能的影响 - 10 - 腹透腹透比比血透血透更有利于更有利于RRF保护保护的可能机制的可能机制 Lysaght等认为血透过程中渗透压的快速变 化和容量持续减少引起肾缺血1 Moist等报道血透后容量降低引起的低血压对 残余肾功能有负面影响2 1. Lysaght et al. ASAIO Transactions 1991;37: 598-604 2.Moist et al. JASN 2000;11:556-564 - 11 - 移植肾功能延迟恢复的发生率似比移植肾功能延迟恢复的发生率似比HD低低 为何为何PD作为作为ESRD患者的首选治疗患者的首选治疗? - 12 - 与血透患者相比，与血

8、透患者相比， 腹透患者的移植肾功能延迟恢复的发生率更低腹透患者的移植肾功能延迟恢复的发生率更低 来自西班牙单中心来自西班牙单中心19881988年年19951995年的回顾性研究年的回顾性研究 移植肾功能移植肾功能PD （n92） HD （n587） P 移植肾功能立即恢复68.5%46.5% 0.05 移植肾功能延迟恢复22.5%39.5% 0.05 Perez-Fontan et al .Adv in PD 1996 ;Vol 12 ：101 - 13 - K.W. Joo et al.Transplantation Proceedings 2007;39:3061-3064 移植肾存活率

9、（移植肾存活率（PD vs HD） 这是一项回顾性研究，来自韩国单中心（1990年2006年） HD =359 PD =72。 研究显示在早期，移植前行PD 的患者组相比行HD的患 者移植肾存活率似略高，二者总体无显著差异。 - 14 - 在肾移植后十年间，腹透患者和血透患者在移植物在肾移植后十年间，腹透患者和血透患者在移植物 存活率、患者生存率的比较中具有显著性优势存活率、患者生存率的比较中具有显著性优势 来自美国USRDS 资料 N=92844 60% males; 70% white; 23% black P0.05P0.001 与HD相比，PD作为移植前的肾脏替代治疗模式与更好的移植物

10、存活 (P0.05）和病人存活（P0.001）具有相关性。 移 植 肾 存 活 率 患 者 生 存 率 Goldfarb et al.AJKD 2005;46(3):537-549 - 15 - 细菌感染发生率降低 防止传播病毒 哪些因素有利于哪些因素有利于PD作为首选治疗作为首选治疗? - 16 - 感染相关住院率（感染相关住院率（HD vs PD） USRDS 2010 Annual Data Report - 17 - 近年来亚太地区腹膜炎发生率显著下降近年来亚太地区腹膜炎发生率显著下降 腹膜炎发生率的下降很大程度上与腹膜透析双联双袋系统的广泛使用有关10,11 1. Ota K et

11、al. Kidney 30: 103-111 2. Imada A. Jap Soc PD XI, 2005: p85 3. Li PK et al. Perit Dial Int 1996; 16 Suppl 1: S368-70 4. Li PK et al. Am J Kidney Dis 1999, 33(3): 535-40 5. 13th Report of the Malaysian Dialysis ISSN 1675-8862 6. Ahn CR et al. J Korean Soc Nephrol 2001; 20: 683-694 7. Yao Q et al. Per

12、it Dial Int 2008,28(S3): S42-45 8. Bureau of National Health Insurance (Taiwan) Annual Report 2008 9. Zhonghua Yixue Za Zhi（Taipei）1995; 55(4):307-314 10. Strippoli GF et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2735-2746 11. Daly CD et al. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:341-374 腹透并发腹膜炎感染的新趋势腹透并发腹膜炎感染的新趋势 日

13、本 1,2 1980-2005 香港 3,4 1996-1999 马来西亚 5 2000-2005 韩国 6 1995-1999 上海 7 1999-2006 台湾 8,9 1990-2008 63% 42% 38% 25% 66% 57% 腹 膜 炎 发 生 率 下 降 （%） - 18 - 亚太区国家腹透和血透患者丙肝病毒感染率比较亚太区国家腹透和血透患者丙肝病毒感染率比较 Johnson DW. Nephrol Dial TranSplant 2009. 24(5): 1598-603 中国 (上海) 丙肝感染率(%) 澳大利亚/新西兰 05101520 韩国 日本 泰国 香港 台湾 马

14、来西亚 腹透 血透 N=201590 (HD173788/PD27802） - 19 - Jose Mara Morales et al， NDT Plus (2010) 3 Suppl 2：ii41ii46 丙肝病毒阳性的肾移植患者死亡率高于丙肝阴性患者丙肝病毒阳性的肾移植患者死亡率高于丙肝阴性患者 提示肾移植后4 年里，HCV阳性 患者的死亡率比 阴性患者高68%. 文章建议丙肝作 为移植失败的独 立风险因素并制 定移植前丙肝预 防措施。 这是一项 来自西班 牙34家移 植中心的 回顾性研 究。 N=4304 (其中587 例有HCV抗 体） - 20 - 首选首选PDPD的优势的优势 保

15、护残肾功能，改善患者预后保护残肾功能，改善患者预后 移植肾功能延迟恢复的发生率似比移植肾功能延迟恢复的发生率似比HDHD低低 细菌感染发生率低细菌感染发生率低 防止传播病毒防止传播病毒 血流动力学稳定血流动力学稳定 输血以及输血以及EPOEPO的需要量小的需要量小 改善透析患者的生活质量改善透析患者的生活质量 - 21 - 将慢性肾功能衰竭的患者尽 早转诊到肾脏病中心 透析前病 人教育 若无医学若无医学 禁忌，尊禁忌，尊 重患者选重患者选 择的情况择的情况 下，腹透下，腹透 作为首选作为首选 什么时机转换透析模式呢？什么时机转换透析模式呢？ 腹透腹透 血透血透 肾移植肾移植 腹膜透析退出指征腹

16、膜透析退出指征 溶质清除不足，持续存在的KT/V或Ccr不达标并有尿毒症症状 腹膜功能衰竭、超滤失败 难治性腹膜炎或隧道严重感染（暂时退出PD，暂时用HD过渡） 真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎 腹膜透析相关并发症（如胸腹漏、肠穿孔、严重疝气等可暂时退出腹透，并 发症控制后方可重新进行腹透） 腹透技术故障暂时不能正常透析者 陈香美等，腹膜透析标准操作规程 （SOP） ， 2010.11 - 23 - 血液透析退出指征血液透析退出指征 血管通路无法建立或失败 透析引起的症状性低血压 透析中出血倾向，尤其是脑出血 陈香美等，临床技术操作规范肾脏病学分册 ， 2009.08 王海燕等，肾脏病学，2009年

17、1月第3版 - 24 - 肾移植转腹透或血透？肾移植转腹透或血透？ 这是一项来自加拿大国家移植数据中心（1995年2005年）的回顾性研究。 肾移植失功后，转PD和HD的患者生存率总体相当 1、Perl et al.Clin J Am Soc Nephrol.2011 Jan.13 2、 Badve SV et al. Nephrol Dial Transplant 2006 21: 776-783 另一项研究来自澳大利亚新西兰透析移植数据库分析,提示移植失功后进行PD与直 接进行PD治疗的患者无异。 建议：建议：PD对于移植失功的患者是一个值得推荐的有效治疗。对于移植失功的患者是一个值得推荐

18、的有效治疗。（N=13947, p=0.382） N= 2110 (HD 1721;PD389) P=0.11 - 25 - 将慢性肾功能衰竭的患者尽 早转诊到肾脏病中心 透析前病 人教育 若无医学若无医学 禁忌，尊禁忌，尊 重患者选重患者选 择的情况择的情况 下，腹透下，腹透 作为首选作为首选 1、钱家麒 中国实用内科杂志2010 12 :1160-1162 2 、 Peritoneal Dialysis First, Chaudhary et al. CJASN 2011 6: 447456 3、Covic A et al.NDT 2010,25:1757-1759 一体化治疗一体化治疗 小结小结 腹透腹透 血透血透 肾移植肾移植 腹透优先是指在可能的情况下，腹透应为首选。PD和HD作为 两种治疗，应该优势互补，最终使终末期肾衰的病人拥有更加 长期的生存率。 2 - 27 - Thanks! General perspective on Integrated care; points to consider 一体化治疗指出一体化治疗指出 PD in general underutilized Many patients no