重症急性胰腺炎的诊治

1、重症急性胰腺炎的诊治重症急性胰腺炎的诊治重症急性胰腺炎的诊治重症急性胰腺炎的诊治 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺）是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或胰腺出现坏死、脓炎伴有器官功能障碍，或胰腺出现坏死、脓肿，假性囊肿等局部并发症。全身炎性反应肿，假性囊肿等局部并发症。全身炎性反应综合征（）和多器官功能障碍综合综合征（）和多器官功能障碍综合征（）是重症胰腺炎患者最突出的征（）是重症胰腺炎患者最突出的问题问题重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）的诊断标准）的诊断标准病理学标准病理学标准: : 重症急性胰腺炎的病理依据是胰腺组织的重症急性胰腺炎的病理依据是胰腺组织的坏死坏死,

2、 ,按亚特兰大国际标准即为胰腺弥漫性或按亚特兰大国际标准即为胰腺弥漫性或局灶性实质无生机局灶性实质无生机, ,且多伴有胰周脂肪坏死且多伴有胰周脂肪坏死临床标准临床标准: : 临床迄今尚无国际统一的标准临床迄今尚无国际统一的标准, ,长期以来多长期以来多数学者一直沿用数学者一直沿用RansonRanson在年提出的在年提出的条预后评分系统对急性胰腺炎的严重程度进条预后评分系统对急性胰腺炎的严重程度进行判断，并将项指标阳性作为重症的标行判断，并将项指标阳性作为重症的标准准 我国外科学会胰腺学组建议急性胰腺炎严我国外科学会胰腺学组建议急性胰腺炎严重程度的分型以重程度的分型以APACHE-APACHE

3、-为基础为基础,8,8分及分及8 8分以分以上为重型上为重型, ,不足不足8 8分为轻型分为轻型. . 但从临床实践来看但从临床实践来看,单纯采用入院后单纯采用入院后24小小时的临床检查来预测急性胰腺炎的严重程度存时的临床检查来预测急性胰腺炎的严重程度存在一定的滞后性在一定的滞后性,可靠性非常低可靠性非常低.例如例如: Neptolemos等多中心随机对照研究表明: APACHE-评分 Ranson评分 敏感性 56 89 特异性 64 64 阳性预选值 30 38 阴性预选值 93 96 因此我们多采用把多种指标结合起来综合因此我们多采用把多种指标结合起来综合判断或预测疾病的严重程度判断或预

4、测疾病的严重程度 但新的研究表明但新的研究表明, ,肥胖病人发病的严重程肥胖病人发病的严重程度常常重于体重较轻的病人度常常重于体重较轻的病人, ,体重的质量指数体重的质量指数大于大于3030常可能有较严重的结果常可能有较严重的结果. .而这一指标如而这一指标如果与果与APACHE-APACHE-联合使用联合使用, ,作为严重程度的预测作为严重程度的预测指标则更有价值指标则更有价值 同时同时, ,由于由于APACHE-APACHE-评分较为烦琐评分较为烦琐, ,因此因此有研究者提出用单一危险因素来评估胰腺炎的有研究者提出用单一危险因素来评估胰腺炎的危险程度危险程度. .例如例如C-C-反应蛋白反

5、应蛋白, ,其诊断敏感性其诊断敏感性, ,特特异性异性, ,阳性预选值及阴性预选值分别可达到阳性预选值及阴性预选值分别可达到86 86 ,61 ,61 ,37 ,37 和和9494. .但尚需要大宗病例研但尚需要大宗病例研究的证实究的证实重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）的治疗）的治疗 一一 早期液体复苏是早期液体复苏是SAPSAP早期的基本治疗手段早期的基本治疗手段之一之一 SAPSAP急性反应期急性反应期, ,全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)引发的系统毛细血管渗漏综合征引发的系统毛细血管渗漏综合征(SCLS)(SCLS)导致液导致液体分布异常和机体有效循环

6、血容量锐减体分布异常和机体有效循环血容量锐减, ,从而加从而加重了血流动力学紊乱及全身水肿及缺氧程度重了血流动力学紊乱及全身水肿及缺氧程度, ,进进而导致不可逆休克和多器官功能不全综合征而导致不可逆休克和多器官功能不全综合征(MODS)(MODS)的发生的发生, ,是是SAPSAP的基本病理生理学改变的基本病理生理学改变1 1 液体复苏的目标液体复苏的目标 有效维持有效维持SAPSAP早期的血流动力学的稳定早期的血流动力学的稳定 显著改善脏器微循环灌注显著改善脏器微循环灌注 减轻液体正平衡减轻液体正平衡, ,缩短负平衡缩短负平衡2 2 液体复苏的原则液体复苏的原则 需多少需多少, ,补多少补多

7、少; ;需多快需多快, ,补多快补多快 个体化原则个体化原则3 3 液体复苏的方案液体复苏的方案 复苏早期即联合应用晶复苏早期即联合应用晶胶体液胶体液, ,从从血容量扩充和体液分布调整两方面同时入手血容量扩充和体液分布调整两方面同时入手; ; 增加胶体液的应用比例增加胶体液的应用比例. . 晶晶: :胶胶=2:1=2:1较为适宜较为适宜. . 二二 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(CRRT)(CRRT)是治疗是治疗SAPSAP的重要措施的重要措施. . SAP SAP可激活体内单核巨噬细胞可激活体内单核巨噬细胞中性粒中性粒细胞和淋巴细胞细胞和淋巴细胞, ,首先产生首先产生TNF-TNF-

8、, ,继而发生继而发生细细胞因子的胞因子的“瀑布样级联效应瀑布样级联效应”, ,形成全身炎症形成全身炎症反应综合征反应综合征(SIRS),(SIRS),并最终导致多脏器功能障并最终导致多脏器功能障碍碍(MODS)(MODS)的发生的发生. .而而CRRTCRRT可以同时非选择性的可以同时非选择性的清除多种促炎因子清除多种促炎因子, ,有可能控制有可能控制SIRS,SIRS,从而维持从而维持血流动力学的稳定性血流动力学的稳定性, ,并改善重要脏器的功能并改善重要脏器的功能, ,防止防止MODSMODS的发生的发生, ,提高生存率提高生存率. . 尤其是最新的尤其是最新的研究证实研究证实CRRTC

9、RRT对于防治对于防治SAPSAP并发的并发的ARDS,ARDS,改善改善气体交换作用明显气体交换作用明显. .CRRTCRRT的时机与方式的选择的时机与方式的选择: : 强调早期强调早期, ,即发病后的即发病后的7272小时以内小时以内. . ，首先要明确治疗目的和目标，只，首先要明确治疗目的和目标，只有在此基础上，才能确定血滤的模式、持续时有在此基础上，才能确定血滤的模式、持续时间等参数。详见下表间等参数。详见下表: :治疗目标 模式选择 停止时机阻断胰腺坏死 短时血液滤过 次 和和缓解 次分血脂吸附(TG7mmol/L）根据血脂水平决定血脂正常严重毛细血管渗漏液体复苏期间液体复苏结束及间

10、质水肿控制腹腔高压持续血滤生命体征平稳，正常治疗目标 模式选择 停止时机电解质紊乱持续血滤血钠mmol/L血钠mmol/L 或 mmol/L失控的高热（）持续血滤持续血滤持续小时3经皮穿刺置管引流和腹腔灌洗 腹腔置管引流和灌洗能有效降低腹内压,尤其是对于由于腹腔渗液所致的ACS患者,具有明显的减压效果. 同时,腹腔置管引流和灌洗可促进胃肠道功能恢复,减少SAP患者并发症的发生率,缩短住院时间及简便安全和创伤小,可重复的优点. 同时,我们的临床实践表明,CRRT与腹膜透析联合治疗，可在不同阶段，多靶点阻断胰酶，炎症因子的生成，协同清除已经入血的致病因子，维持内稳态。是当前治疗过程中不可或缺的治疗

11、方法。可以改善患者的预后，使死亡率显著下降。四预防及治疗性使用抗生素感染是导致病情加重和死亡的主要原因之一 1.预防性静脉应用抗生素 临床实践和众多的研究表明,预防性静脉应用抗生素在一定程度上不但减少胰腺坏死组织的感染发生率及手术率。也可降低SAP的病死率.2患者继发感染后的细菌分布特点：革兰氏阴性菌在病原菌中占优势（），且具有高度耐药，多重耐药的特点其中研究发现细菌分离居前五位的分别是大肠埃希菌（）；铜绿假单胞菌（）；肺炎克雷伯菌（）；阴沟肠杆菌（）；真菌占抗生素敏感性分析革兰氏阴性菌对亚胺培南相对敏感；革兰氏阳性球菌仅对万古霉素和力奈唑胺敏感；肠球菌属对呋喃妥因相对敏感；葡萄球菌属对复方新

12、诺明相对敏感五营养支持治疗有关患者肠外营养的重要作用已得到共识我们强调对于患者早期采用肠内营养，主张入院的小时以内即通过放置鼻腔空肠营养管进行肠内营养其优势在于：可及早促进肠道功能的恢复及黏膜的修复， 增加肠道血流；有利于病灶局限，包裹，甚至吸收，提高保守治疗成功率；即使患者需要手术清创引流，也能明显减少手术次数；降低肠道真菌感染机会；最终缩短住院天数及降低住院费用肠内营养的时机: SAP急性期复苏后即开始肠内营养,只有在肠内营养努力尝试57天失败以后,才使用肠外营养.六的手术治疗手术适应症: 1.诊断SAP,但不能排除其他急腹症时; 2.胰腺和胰周坏死组织继发感染; 3.经非手术治疗,病情持

13、续恶化者; 4.SAP经过24小时非手术治疗MODS仍不能得到纠正; 5.伴胆总管下端梗阻或胆道感染者; 6.合并肠穿孔,大出血或胰腺假性囊肿. 但在的治疗方法中，手术治疗是最具争议的议题当前对手术治疗的基本原则是：胰腺坏死合并感染是的主要危险，是手术治疗的指征：据报道有的胰腺坏死发生感染。感染相关的多器官功能衰竭是最主要的危及生命的并发症，其病死率为。因此，多个国际重症急性胰腺炎治疗指南和国内的治疗指南都一致推荐有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征。SAP继发感染的手术方式: 病灶清除并开放式填塞; 坏死灶清除及持续腹腔灌洗; 坏死灶清除及闭合式持续小网膜囊和后腹膜

14、灌洗; 坏死灶清除及闭合式填塞。 伴胆道梗阻或胆管炎者，应选择经鼻胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开或胆囊穿刺置管引流，如这些方法不能有效引流的，应该早期手术，或急诊手术。包括胆囊切除，胆总管切开取石，管引流加小网膜胰腺区引流。 的手术时机：当前基本一致的共识是：除非有特定指征，重症急性胰腺炎在发病后日内应避免施行早期手术。一般认为发病后周是坏死组织清除术的最佳时机，这时手术范围较小，利于清创，术中出血的风险较小，而且能使切除范围尽量缩小，避免组织切除过多导致术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍。胆源性胰腺炎治愈后应行胆道手术预防复发： 胆囊切除术以及胆总管切开术目的是防止复发。胆囊切除的时机根据病人

15、情况而定。轻型胰腺炎病人恢复后就应行胆囊切除术，并且最好在同一次住院期间。重症病人则应等到炎症消退，病人恢复，手术较安全时再行胆囊切除。七 手术治疗的一些问题 1.特重型胰腺炎是否需要早期手术 我们认为，对于此类患者，如果有明确的证据表明导致患者病情加重的因素是由于腹腔高压、胆道梗阻合并胆管炎、胰周出血等凶素没有去除而引起,则需紧急手术,否则应以保守治疗为主.2. 重症急性胰腺炎合并腹腔高压的手术时机 腹腔间隙综合征(ACS)的死亡率高达625一75，手术减压被认为是有效方法之一.但是否均需手术治疗.我们认为，要仔细分析导致腹腔高压的原因.如果确是由于腹膜后出血引起,则需手术;否则以积极保守治疗为主.3. 重症胆源性胰腺炎急诊行或内镜下乳头切开术（）的问题 如果在48小时以内患者经保守治疗