肋骨骨折的影像学表现

1、定义定义 v肋骨骨折肋骨骨折 costal fracture 在胸部伤中占在胸部伤中占61%-90%61%-90%，以肋骨局部微肿疼痛，深呼吸、，以肋骨局部微肿疼痛，深呼吸、 咳嗽或喷嚏时疼痛加剧，甚则伛偻难仰，局部压痛明显等咳嗽或喷嚏时疼痛加剧，甚则伛偻难仰，局部压痛明显等 为主要表现的骨折。为主要表现的骨折。 Company Logo v间接暴力：如胸部受到前后挤压间接暴力：如胸部受到前后挤压 断端向外移位，骨折多在肋骨中段，刺伤胸壁软组织，断端向外移位，骨折多在肋骨中段，刺伤胸壁软组织， 产生胸壁血肿产生胸壁血肿 v直接暴力：直接暴力： 断端向内移位，刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和气

2、胸断端向内移位，刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和气胸 v枪弹伤或弹片伤：枪弹伤或弹片伤： 粉碎性骨折粉碎性骨折 Company Logo 肋骨骨折的诊断肋骨骨折的诊断 Company Logo 受伤史受伤史 1 临床表现临床表现2 间接压痛：按压胸廓或肋骨的非骨折部位而出现骨折处疼痛。 直接压痛：直接按压骨折部位而出现压痛（+）或同时听到 骨擦音、手感觉到骨擦感和肋骨异常动度。 如车祸、打伤、摔伤、弹片伤等 肋骨骨折的诊断肋骨骨折的诊断 v完全性骨折完全性骨折 贯穿肋骨皮质的骨折线, 断端有或无错位,嵌插、成角。 v不完全性骨折不完全性骨折 肋骨单侧皮质断裂、凹陷或隆起,有(无)局限性胸膜反

3、 应及临近软组织水肿。 Company Logo X X线诊断线诊断 3 v肋骨骨折肋骨骨折X X线诊断线诊断注意点注意点： 1.1.观察肋骨外上缘骨皮质线的走行非常重要观察肋骨外上缘骨皮质线的走行非常重要。 -正常，走行自然、连续，若有中断，哪怕仅有1mm的移位亦可诊断为 骨折。 -肋骨下缘因有血管神经沟的存在，表现模糊、不整齐，不可作为诊 断依据。 2.2.正位胸片腋中线处相邻肋骨连线呈平滑的弧线正位胸片腋中线处相邻肋骨连线呈平滑的弧线。 若伤侧局部弧线凹陷, 必须高度怀疑骨折可能，加拍斜位片或透视旋 转下观察常会轻松发现骨折。 3.3.胸部的软组织投影及肺纹理与肋骨的重叠胸部的软组织投影

4、及肺纹理与肋骨的重叠，常造成骨折假象。，常造成骨折假象。 透视下旋转观察一般能区分出来。 4.多发肋骨骨折多发肋骨骨折多为多为相邻相邻发生，间隔出现骨折，应重点观察。发生，间隔出现骨折，应重点观察。 Company Logo Company Logo 投照因素投照因素 严重或复合损伤严重或复合损伤 患者自身因素患者自身因素 阅片草率阅片草率 未及时随访、复查未及时随访、复查 解剖因素解剖因素 其它原因其它原因 解剖因素解剖因素 1.1.肋骨自身解剖因素：肋骨自身解剖因素： v 肋骨从后上向前下呈螺旋形弯曲走行,摄片时大部分肋骨未能贴近胶片 v 腋线处肋骨相互重叠明显 v 肋软骨与骨连接处结构不

5、规则;肋骨较薄，缺乏对比，易漏诊细微骨折， 如肋椎关节、肋软骨钙化连接中断影 2.2.胸部其它解剖结构：胸部其它解剖结构： v 肩胛骨、锁骨易掩盖第1-2肋骨的骨折 v 部分与肋骨重叠交错的肺纹理也对观察肋骨骨折造成干扰，如裂纹骨折， 因外伤时间短、断端尚未分离和交错，并与肺组织重叠，易造成漏诊 Company Logo 投照因素投照因素 v 单体位投照：后前位常规摄片单体位投照：后前位常规摄片 没有常规三位投照法（正位、斜位、切线位），膈上、膈下肋骨、肋 椎关节和肋骨横突关节清晰度显示不佳，肋骨互相重叠较多，骨折线 难以确认。 v 投照条件应用不当投照条件应用不当 膈下肋骨与上腹部脏器重叠较

6、多或被胸部病变掩盖而影响诊断。 常规胸片摄影法,可显示膈上肋骨,膈下肋骨只能隐约显示, 对膈下肋 骨骨折没有诊断价值。 采用腹平片条件进行摄影,提高膈下肋骨的显示率。 Company Logo Company Logo 图1 常规腹平片摄影法图像，骨折线清晰 图2 DES骨骼图像，肋骨显示清晰，但骨折线未显示 图3 常规胸片摄影法图像，膈下肋骨隐约可见，骨折线无法显示 严重或复合损伤严重或复合损伤 v 肋骨骨折合并症肋骨骨折合并症如皮下气肿、气胸、肺出血、胸腔积液等 常掩盖骨折端造成漏诊，易忽视肋骨骨折数目 v 严重损伤时摄片位置摄片位置受影响，受影响，骨折线显示不清 v 很多重伤或意识障碍患

7、者，不能配合屏气产生呼吸运动伪产生呼吸运动伪 影影，细微骨折线不易被发现 Company Logo 患者自身因素患者自身因素 v 肺气肿、骨质疏松、肥胖等可使曝光条件不足或过度 v 胸部其他疾病如大量胸水、皮下气肿、胸廓先天畸形等掩 盖了肋骨骨折 v 裂纹骨折在伤后 15天内，常因骨折端出血及血肿的包裹 而使骨折端显示不清 Company Logo 阅片草率阅片草率 v只注意到明显的骨折和单处骨折，忽视隐匿的、 多发的骨折。 v没有按照顺序逐根观察肋骨走行曲度形态的改变， 加上肺纹理重叠，忽视老年入骨质疏松的存在， 使骨折线显示不清。 Company Logo 未及时随访、复查未及时随访、复查

8、 v 临床压痛点明显, X线当时未发现骨折,嘱患者在 2 3周 后复查, 可提高骨折的诊断率。 v 受伤部位疼痛持续的时间长短, 对肋骨骨折的诊断有参考 价值。一般单纯的软组织伤, 疼痛多在2周内消失或逐渐 减轻,如有骨折, 疼痛时间最少持续1个月以上，此时复查 照片,多有阳性发现。 Company Logo Company Logo 图2 a 正位片示右侧第8、9肋骨折 图 2 b 同一患者, 5d后复查, 显示右侧第7、8、9肋骨折， 断端有移位 其它原因其它原因 v慢性咳嗽导致疲劳性骨折误诊为外伤性骨折慢性咳嗽导致疲劳性骨折误诊为外伤性骨折 v转移瘤所致病理性骨折误诊为外伤性骨折转移瘤所

9、致病理性骨折误诊为外伤性骨折 病理性骨折的骨折线模糊,骨折附近的骨密度减低或有 破坏 外伤性骨折：骨折线较清楚,邻近骨密度正常不同。 Company Logo 避免肋骨骨折避免肋骨骨折X线漏诊的相对措施线漏诊的相对措施 Company Logo 1 合适的摄片方法合适的摄片方法 多体位摄片多体位摄片 2 严谨的阅片习惯严谨的阅片习惯 3 进一步检查进一步检查 合适的摄片方法合适的摄片方法 v 疑似骨折患者疑似骨折患者：应同时选择后前位及斜位或切线位，可以 拍长时间、低千伏之胸片 v 高度可疑高度可疑肋骨肋骨骨折骨折：X线片与透视相结合，转位透视可多 角度、多体位动态观察，排除因胸部结构的特殊性

10、及患者 因素导致的漏诊 v 疑有外伤性气胸疑有外伤性气胸：应适当降低条件 v 疑膈下骨折疑膈下骨折合并胸腔积液、合并胸腔积液、 肺出血等并发症肺出血等并发症：应加大条 件或选用滤线器、 高千伏摄影等 Company Logo v 以体征明显的部分为中心， 摄取切线位片或透视下局部 点片，尤其在正位片伴有皮 下气肿或伤则肋角度钝，应 加照切线位片。 v 因皮下气肿和肋角变钝多数 由肋骨骨折引起局部出血填 充，在伤后数天渗血吸收后， 方能在X线片上显示折线。 v 肋骨骨折症状比较明显而X线 片上无明显骨折征象时必须 进行透视下转动体位检查。 Company Logo 图1 立位胸片，未见明确骨折；

11、 图2 同一患者，透视点片示左侧第 11后肋骨折。 小结小结 v透视下点片能多角度的观察患处透视下点片能多角度的观察患处, ,使原本重叠的影使原本重叠的影 像分离出来像分离出来, ,把最佳角度观察到的骨折情况拍摄下把最佳角度观察到的骨折情况拍摄下 来来, ,准确地显示肋骨骨折的部位准确地显示肋骨骨折的部位、数目数目、类型及移类型及移 位情况。位情况。 Company Logo 三位摄影法三位摄影法 胸部正位、胸部正位、 肋骨切线位及胸部卧位肋骨切线位及胸部卧位 v优势：优势：观察肋骨骨折情况外, 还可以观察肺实质是否受损伤,有无气胸、 液气胸、 胸腔积液以及纵隔积气等 v劣势：劣势：不利于观察

12、膈下肋骨及靠近膈上的肋骨,肋骨腋段骨折误诊率高 v补救措施：补救措施： （1）利用遥控X线机旋转病人并进行有针对性点摄切线位片，适合肋骨 腋段外伤的病人 （2）不同的摄影条件下选择膈上肋骨与膈下肋骨拍片,提高X线片清晰度 Company Logo 肋骨四位相摄影肋骨四位相摄影 v胸部的正位胸部的正位 中心线:后前位时对准第四胸椎平行射入,前后位时对准第二胸椎间隙 利用斜射线将横膈稍投向下方，更多显示膈上肋骨 v患侧抬高前后斜位患侧抬高前后斜位 中心线: 对准第四胸椎通过患侧垂直射入 优势优势：此体位外展力将肋弓部充分展开，肢体的抬高增加了肢体-胶片的距 离,达到放大摄影的作用。利于显示细小骨折

13、，如无错位的骨折及骨折线不 明显的骨折。 Company Logo v患侧的前后斜位患侧的前后斜位 中心线: 对准第四胸椎通过患侧垂直射入。 优势优势：由于后胸壁贴近胶片，肢体-胶片的距离小，故清晰度高，失真度 小, 肋弓显示全面，清晰显示骨皮质 v膈下肋骨前后位膈下肋骨前后位 中心线:对准第三腰椎, 利用斜射线将横膈稍投向上方 Company Logo 肋骨四位相摄影肋骨四位相摄影 不同骨折部位相应的摄片方式：不同骨折部位相应的摄片方式： v 两侧后肋及前肋的大部分两侧后肋及前肋的大部分：全胸正位片 v 后肋及腋肋后肋及腋肋：骨密度高,X线腋缘肋骨呈弓形,骨折面在切 线位时最易显示, 平片位

14、难以发现 v 腋缘处骨折腋缘处骨折：两侧斜位结合,无论骨折的远端向哪侧移位 均可以显示骨折线，注意观察局部有无软组织肿胀 v 根根、颈部骨折颈部骨折：健侧前斜位 Company Logo v 前肋骨折前肋骨折：全胸片（后前位）及患侧前斜位 v 膈下肋骨膈下肋骨骨折骨折：卧位拍摄且加用滤线器、腹部条件 v 特殊部位骨折特殊部位骨折：如第 1、 2肋骨的根、 颈部及腋缘处在 全胸片及两侧斜位上都不能发现，在摄患侧肩关节正、 斜位时却能够显示清晰的骨折线。 Company Logo 不同骨折部位相应的摄片方式：不同骨折部位相应的摄片方式： 严谨的阅片习惯严谨的阅片习惯 v 客观、全面、细致地观察客观、全面、细致地观察X X线征象线征象： 逐一观察肋骨，注意每一根肋骨的形态、走行、宽窄、密度的变化以及 骨皮质的完整性；发现一根肋骨骨折应警惕相邻肋骨警惕相邻肋骨是否骨折 v 注重肋骨骨折间接征象注重肋骨骨折间接征象： 腋部骨折, 因周围软组织肿胀, 常规照片可见内侧胸膜密度增高、增厚， 常伴胸水、肺挫伤、气胸、皮下气肿等，应高度怀疑骨折可能 v 局部症状较重局部症状较重、压痛明显甚至触及凹陷或骨擦音压痛明显甚至触及凹陷或骨擦音 即使X线检查无阳性发现也应考虑到肋骨骨折可能 Company Logo 进一步检查（进一步检查（1 1） 双能量减影双能量减影 ( d