重症EV感染的临床救治

1、手足口病是我国传染病防治的长期课题 2008年年5月月2日日 纳入法定报告纳入法定报告 2005年年 2006年年 2007年年 2008年年 2009年年 2010年年 2008-2010年手足口病病例数周分布图 2010年较2009年同期疫情比较 （1月1日-8月15日） 2010年年2009年年 病例数病例数 1402051839556 发病率（发病率（/10万）万） 105.5763.22 重症数重症数 2297511477 重症比例（重症比例（%） 1.641.37 死亡数死亡数 781275 病死率（病死率（%） 0.060.03 实验室确诊数实验室确诊数 4805619490 实

2、验室确诊比例（实验室确诊比例（%） 3.422.32 2010年1-8月死亡病例年龄分布 年龄年龄男性男性女性女性合计合计 占总数比例占总数比例 （% %） 病死率病死率 （% %） 0 0岁岁109109646417317322.1822.180.150.15 1 1岁岁- -133133565618918924.2324.230.090.09 2 2岁岁- -174174818125525532.6932.690.070.07 3 3岁岁- -6363454510810813.8513.850.040.04 4 4岁岁- -29298 837374.744.740.020.02 5 5岁岁

3、- -5 55 510101.281.280.010.01 合计合计51351325925977277298.998.90.060.06 平均年龄（中位数）：平均年龄（中位数）： 1.45岁岁 EV71是重症及死亡病例的主要病原 类型类型病例数病例数 实验室实验室 确诊数确诊数 实验室实验室 确诊率确诊率 （%） EV71 (%) CoxA16 （%） 其它肠其它肠 道病毒道病毒 （%） 普通病例普通病例 114179 2 193511.7040.6337.5521.82 重症病例重症病9280.604.6114.80 死亡病例死亡病例35422262.7292.80

4、1.365.86 乙乙 肝肝 期期 期期 期期 死亡死亡 痊愈痊愈 或后或后 遗症遗症 手足口病的临床进展及分期 期期 痊愈痊愈 痊愈痊愈 痊愈痊愈 期期 手足口手足口 出疹期出疹期 神经系统神经系统 受累期受累期 心肺功能心肺功能 衰竭前期衰竭前期 心肺功能心肺功能 衰竭期衰竭期 恢复期恢复期 普通型普通型重型重型危重型危重型 第1期（手足口出疹期） o 主要表现为发热、口腔溃疡（舌、颊粘膜）、手、足和/ 或臀部皮疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流 涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽 峡炎，个别病例可无皮疹。 o 绝大多数病例在此期痊愈，属于手足口病普通型（轻型）。

5、第2期（神经系统受累期） o 少数EV71感染患儿可出现中枢神经系统损害，多发生在病 程15天内，表现为精神差、头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、 肢体抖动、易惊、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑 炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检 查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI 检查常可见异常。此期病例属于手足口病重型。 o 大多数病例在此期即可痊愈。 第3期（心肺功能衰竭前期） o 多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经 功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有学者认为EV71感染 后免疫性损伤是发病机制之一。 o 本期患儿表现为心率、呼吸增快，发绀，出冷汗、四

6、肢凉、 皮肤发花，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升 高，心脏射血分数可异常。 o 此期病例属于手足口病危重型。及时发现上述表现并正确治 疗，是降低病死率的关键。 第4期（心肺功能衰竭期） o 病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所 致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天 内，年龄以03岁为主。临床表现为心动过速，个别患儿 心动过缓，呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体， 持续血压降低或休克。 o 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显， 出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 o 此期属于手足口病危重型。病死率较高。 第5期（恢复

7、期） o 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少， 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神 经系统后遗症状。 关键词：神经源性肺水肿 o 神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)：在无原发 性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或炎症引起的突发性 颅内压增高而导致的急性肺水肿。 o 中枢神经系统损伤引起颅内压增高，造成视丘下部和延髓孤束核 功能紊乱，导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾 上腺素等)含量显著增高，全身血管收缩、血流动力学急剧变化； o 动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。肺毛细血 管床有效滤过压急剧增

8、高，大量体液潴留在肺组织间隙，形成肺 水肿；同时血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质 (如组织胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透性增加，大量血浆 蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。 o NPE起病急，治疗困难，病死率高(6o%100%)，其临床过程和表 现类似于急性呼吸窘迫综合征。 区分3、4期非常重要 o 3期是4期发生的基础，阻断3期向4期发展是救治成功的 关键。 o 从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。 从3期发展到4期一般需要数小时，这数小时是救治的关 键时期。 o 不能及时发现3期，是目前我国重症手足口病的最大问 题。 重症EV71感染病例的早期识别 o 持

9、续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。 o 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、 无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。 o 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼 吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水 肿。 o 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快。 （140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈 时间延长（2秒）。 o 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他 感染因素。 o 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。 可疑神经系统受累的患儿应及早进行脑脊液检查。

10、特别 提醒的是，重症EV71感染甄别的关键是密切观测患儿的精 神状态、有无肢体抖动、皮肤循环以及呼吸、心率、血压 等，并及时记录。 救治重症手足口病的前提：监测 （早发现，即把重症病例从普通病例中挑选出来） o 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但 患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循 o 通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治 疗，阻断病情进展 （一）为每一位患儿“量身订制”监测表 o 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合， 密切监测的意义尤其重大。 o 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同， 要为每一位患儿“量身订制”监测表。 o 入院早期，病情较

11、轻的患者可以8小时监测一次，严重者 可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。确定患者病情 稳定好转后停止监测 （二）监测指标 o 血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患 者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，及时观 察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键） o 体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、 抽搐、紫绀、肺部罗音 o 血象、胸片、血气 及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会 各期治疗要点 o 重症EV71感染从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2 天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此， 应根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的救治

12、措 施。 o 第1期：以对症治疗为主，无须住院治疗。门诊医生要告知 患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现， 应立即就诊。 o 第2期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿 剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血 压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素， 尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。 o 第3期：应及时收住ICU治疗。在第2期治疗基础上，治疗的 关键是及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等， 同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质 激素，不建议预防性应用抗菌药物。 o 第4期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺 水肿和

13、肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（PEEP）； 不宜频繁吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、多巴 酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰 竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。 o 第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能 障碍者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗以 维持生命。 治疗措施 （一）一般治疗 o 注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤 护理；药物及物理降温退热；惊厥患儿使用地西泮、咪 达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注 意营养支持，维持水、电解质平衡。 （二）液体疗法 o 重症EV71感染可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适 当控制液体入

14、量。 o 在脱水降颅压的同时限制液体摄入，给予生理需要量60 80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予， 即2.53.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。 o 第4期：休克患者在应用血管活性药物同时，予生理盐水 1020ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情 补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输 注。 有条件的医院可测定中心静脉压（CVP）、有创血压 （ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。 （三）脱水药物的应用 o 应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎 及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者 出现

15、休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提 下使用脱水药物。 o 1.高渗脱水剂： 20甘露醇0.51.0 g/（kg次）， q48h，2030min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发 挥脱水作用，作用可维持36h。严重颅内高压或脑疝时， 可加大剂量至1.52 g/（kg次），24h一次。 10甘 油果糖0.51.0 g/（kg次），q48h，快速静脉滴注，注 射1030min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持 24h。危重病例可采用以上两药交替使用，34h使用一次。 o 2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿12 mg/kg， 进行评估后再确定使用脱水药物和其它救治措

16、施（如气管 插管使用呼吸机）。 o 3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减 轻脑水肿，且半衰期长，维持时间较长。用法：0.4 g/ （Kg次），常与利尿剂合用。 （四）血管活性药物的使用 o 1第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为四肢 凉、皮肤发花，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为 主。常用米力农注射液：负荷量5075 g /kg，维持量 0.250.75 g /（kgmin），一般使用不超过72小时。血 压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压 以上，可用酚妥拉明120 g/（kgmin），或硝普钠0.5 5 g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐

17、增加剂量，逐渐 调整至合适剂量。 o 2第4期：如血压下降，低于同年龄正常下限，应使用正 性肌力及升压药物,停用血管扩张剂。可给予多巴胺（5 15 g /kgmin）、多巴酚丁胺（220 g /kgmin）、 肾上腺素（0.052 g /kgmin）、去甲肾上腺素 （0.052 g /kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低剂 量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药 物无效者，可试用左西孟旦、血管加压素等。 儿童严重高血压的定义 o 新生儿 106 mmHg； o 8至 30天 ：收缩压 110 mmHg； o 婴幼儿（ 118 mmHg，舒张压 82 mmHg； o 3至 5岁：收缩

18、压 118 mmHg，舒张压 84 mmHg。 o 不同年龄儿童正常血压标准：新生儿：60 90/ 20 60 mmHg； 婴儿（6个月）： 87 - 105 /53 66 mmHg；幼儿（2岁）： 95 105/ 53 66 mmHg；2至 7岁： 97 - 112 /57 71 mmHg。 o 米力农强心、扩血管：首剂25g50g /kg，10分钟后按 0.375-0.75g/kg/min，持续静脉泵入。 n将1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，10Kg体重的儿童，首剂10 分钟内推入5ml（相当于50g /kg），此后以3ml/h（相当于 0.51g /kg/min）的速度泵入。根据

19、体重按比例增减。效果不好 可以增加剂量。 o 手足循环差，血压升高的患者，可以使用酚妥拉明泵入。 n酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml，10Kg体重的儿童，首 剂10分钟内推入5ml（相当于100g /kg），此后以3ml/h（相当 于1g /kg/min）的速度泵入。根据微循环改善情况酚妥拉明使 用剂量可以成倍增加（剂量范围1g /kg/min20g /kg/min）。 （五）静脉丙种球蛋白（IVIG） o 基于文献报道和多数临床专家的经验，第2期不建议常规使 用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的患儿可考虑 使用。 o 第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用

20、指 征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状 态下呼吸频率超过3040次/分（按年龄）；出冷汗、四肢 凉、皮肤发花，心率增快140150次/分（按年龄）。可 按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。 o 第4期使用IVIG的疗效有限。 目前，已有国内厂家生产出特异性EV71免疫球蛋白和含 有EV71中和抗体的IVIG，尚未应用于临床。 （六）糖皮质激素的应用 o 糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳 定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质 过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症 EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分的循证医 学证

21、据支持。 o 第2期一般不主张使用糖皮质激素。 o 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼 尼松龙12 mg/（kgd），氢化可的松35 mg/（kgd）， 地塞米松0.20.5 mg/（kgd）。病情稳定后，尽早停用。 是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。 （七）抗病毒药物的应用 o 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验 证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用， 用法为1015mg/（kgd），疗程35天。 （八）机械通气的应用 o 1机械通气时机 n早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、 阻止肺水肿及肺出血发展、改善通

22、气和提高血氧饱合度非常 关键。机械通气指征为：呼吸急促、减慢或节律改变； 气道分泌物呈淡红色或血性；短期内肺部出现湿性啰音； 胸部X线检查提示肺部渗出性病变；脉搏容积血氧饱和 度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；频繁抽搐 伴深度昏迷；面色苍白、紫绀；血压下降。 o 2机械通气模式 n常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低 氧血症者可使用高频振荡通气。 o 3机械通气参数调节 n（1）目标：维持PaO2在6080 mmHg以上，二氧化碳分压 （PaCO2）在3545 mmHg，控制肺水肿和肺出血。 n（2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度 60%10

23、0%，PIP 2030 cmH2O（含PEEP），PEEP 612 cmH2O， f 2040 次/分，潮气量68 ml/kg。呼吸机参数可根据病情 变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次 增加PEEP 2 cmH2O，一般不超过20 cmH2O，注意同时调节PIP， 确保潮气量稳定。 n（3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度2140%，PIP 1525 cmH2O（含PEEP），PEEP 45 cmH2O，f 2040 次/分，潮气量68 ml/kg。 n（4）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力 降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵管。 此外，适当给予镇静、镇痛药，

24、常用药物包括：咪唑安定 0.10.3 mg/（kgh），芬太尼14 g/（kgh）；预防 呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。 o 4撤机指征 n（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好； n（2）氧合指数（ OI=PaO2/FiO2100）300 mmHg，胸片好 转； n（3）意识状态好转； n（4）循环稳定； n（5）无其他威胁生命的并发症。 （十）体外膜氧合（ECMO）的应用 o 虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗重症 EV71感染的经验很少。 o 当重症EV71感染经机械通气、血管活性药物和液体疗法等 治疗无好转，可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应 用ECMO。 手足口病是我国传染病防治的长期课题 2008年年5月月2日日 纳入法定报告纳入法定报告 2005年年 2006年年 2007年年 2008年年 2009年年 2010年年 2010年1-8月死亡病例年龄分布 年龄年龄男性男性女性女性合计合计 占总数比例占总数比例 （% %） 病死率病死率 （% %） 0 0岁岁109109646417317322.1822.180.150.15 1 1岁岁- -133133565618918924.2