单病种质量控制临床表单

1、精品整理单病种质量控制临床表单一、急性心肌梗死适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD-10 121.0-121.3 ,121.4 ,121.9）除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例；5.急性小灶心肌梗死ICD-10 I21.401 ；2.参与临床药物与器械试验的病例；6.急性心内膜下心肌梗死ICD-10 I21.402 ；3.18岁以下的病例；7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10 I21.403 ；4.冋一疾病30日内重复入院；8.非冠心病心肌梗死ICD-10 I21.901患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年 月日岀院日期：年 月日标准住院日7-14 天发病时间：年 月日时分到达

2、医院时间：年 月曰时分（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。使用时间 1、即刻 2 1d 8、未使用（二）实施左心室功能评价。左心室功能评价情况记录到病历中。评价时间 口 1、30分钟内2、90分钟内3、1天内4、1天以上5、未评价（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；实施时间： 口1、w 30min2、w 1h3、w 2h4、w 4h5、未实施2. 到院90分钟内实施PCI治疗；实施时间：口1、w 60min2、w 90min3、w 24h4、w 48h5、未实施3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。转院时

3、间：口 1 1d 7、未使用（五） 有证据表明住院期间使用阿司匹林、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）或血管紧张素H受体阻滞剂（ARB ）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 1、阿司匹林 口 2、B受体阻滞剂口 3、ACEI或ARB 4、他汀类口 5、未使用（六） 有证据表明岀院时继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。口 1、阿司匹林 口 2、B受体阻滞剂口 3、ACEI或ARB 口 4、他汀类口 5、未使用（七）血脂评价与管理。 1、既无评价，亦无管理2、只评价，无管理 3、只管理，无评价 4、既有评价，又有管理（八）为患

4、者提供急性心肌梗死的健康教育。口 1、恢复期康复和锻炼口 2、康复和二级预防宣教口 3、预防宣教（九）患者住院天数与住院费用。二、心力衰竭适用对象：第一诊断为心力衰竭（ ICD-10 I50 ）除外病例：1、外院诊疗后转入本院的病例2、与临床药物与器械试验的病例3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况4、心功能I级的病例5、岁以下的病例6、疾病30日内重复入院7、外科手术后或由于心脏假体的存在I79.18、儿心力衰竭 P29.09、手术和操作075.410、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007, 008.8页脚内容患者姓名:性别:年龄：病案号：住院日期:年月日岀院日期：年 月日标准住院日7-14

5、天发病时间：年月日时分到达医院时间：年 月曰时分（一）实施左心室功能评价。评价情况记录到病历中。评价时间 1、w 30min 2、w 90min3、w 1d4、 1d5、未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间1、即刻2、w 10min3、w 30min4、w 60min5、w 90min6、w 1d7、 1d8、未使用（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。首剂时间1、即刻2 1d8、未使用（四）到达医院后使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间1、即刻2 1d8、未使用（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间1、即

6、刻2 1d8、未使用（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、B受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。 1、利尿剂 口 2、钾剂 口 3、ACEI或ARB 4、B受体阻滞剂 口 5、醛固酮拮抗剂 6、未使用（七）有证据表明岀院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、B受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。 1、利尿剂口 2、ACEI或ARB 3、B受体阻滞剂 口 4、醛固酮受体阻滞剂口 5、未使用（八）非药物治疗临床应用符合适应证。口（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。 1、治疗基础心脏病及瓣膜病建议口 2、控制危险因素限盐、适量饮食、控制液体入量

7、 3、戒酒、戒酒 口 4、非物治疗前、后指导与教育（十）患者住院天数与住院费用。三、肺炎适用对象：第一诊断为肺炎（ICD-10J13-J15，J18)除外病例1、院诊疗后转入本院5、呼吸机相关性肺炎 VAP2、临床药物与器械试验6、护理院相关性肺炎 HCAP3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效7、冋一疾病30日内重复入院4、医院获得性肺炎 HAP8、肺Ca、矽肺不能除外患者姓名：性别：年龄:病案号：住院日期：年 月曰岀院日期：年 月日标准住院日7-14天发病时间：年 月曰时分到达医院时间:年 月 日时分（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病历评估时间：口 1、W 1h2、W

8、2h 3、W 4h4、W 8h 5、W 24h6、 24h 7、未评估（二）氧合评估。评估情况记录入病历评估时间：口 1、W 1h 2、W 2h 3、W 4h 4、W 8h 5、W 24h6、 24h7、未评估（三）病原学诊断。血培养 痰培养+血培养血培养 痰培养+血培养1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；痰培养 1、 30min2、 1h 3、 2h 4、 4h 5、2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。痰培养（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。首剂时间 4h起始抗菌药物选择。1.重症患者起始抗菌药物选择；1、第一代头抱2、第二代头抱3、其他2.非重症患者起始抗菌药物选择；1、第一

9、代头抱2、第二代头抱3、其他3.目标抗感染药物的治疗选择。1、第一代头抱2、第二代头抱3、其他1、1-3 天 2、3-7 天（六）初始治疗后评价与处理。病情评估情况记录入病历病情评估时间口1、1-3天2、3-7天 3、未评估处理口1、继续原有治疗2、调整抗菌药物（七）抗菌药物疗程（用药天数）。口 1、 3天 2、 7天 3、 2周 4、 2周（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。1、提供戒烟戒酒咨询口2、肺炎的健康教育（九）符合岀院标准及时岀院（标准住院日7-14天）。若超过请说明原因ICD-10I63)四、脑梗死适用对象：第一诊断为脑梗死（除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与

10、临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症169.35、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死（一）接诊流程。1.按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估；30min60min 60min3. 完成头颅影像学检查 （CT/MRI ）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG） 等项检查。口（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA ）或应用尿激酶的评估。评估情况记录入病历1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；评估时间口24h6、 24h2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。评估时间口1、 1h 2、w

11、2h 3、w 3h 4、w 6h 5、w7、未评价1h 2、W 2h 3、W 3h4、W 6h5、W 24h6、 24h7、未评价（三）到院 48小时内抗血小板治疗。治疗时间口1、W 6h 2、W 12h 3、W 24h4、W 48h5、未治疗（四）吞咽困难评价。评价情况记录入病历首次评价时间口1、W 6h 2、W 12h3、W 24h 4、W 48h5、未评价（五）血脂评价与管理。评价时间口 1、W 24h2、W 48h3、W 1w 4、 1w 5、未评价管理口 1、无管理2、有管理（六）住院1周内接受血管功能评价。口评价情况记录入病历（七）预防深静脉血栓。口（八）康复评价与实施。口评价与实

12、施情况记录入病历（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。 1、康复指导口 2、戒烟戒酒咨询口 3、脑梗死的健康教育（十）岀院时使用阿司匹林或氯吡格雷。未服用请说明原因（十一）岀院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。未服用请说明原因（十二）患者住院天数与住院费用。五、髋、膝关节置换术适用对象：髋关节置换术（ICD 9-CM-381.51-52 ）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）第一诊断：ICD-10 （三位码）：1、M16.0-16.9髋关节病4、M17.0-17.9膝关节病2、T93.1陈旧性股骨颈骨折5、T84.0人工关节置换后3、S72.0-3股骨颈骨

13、折（一）实施手术前的评估与术前准备。术前评估口1、Hss评分 2、Harris评分术前准备（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。药物选择口 1、第一代头抱2、第二代头抱3、头抱曲松4、其他术前用药口 1、30min2、w 1h 3、w 2h术中追加原因口 1、手术时间3h2、失血量1500ml加原因未使用4、 2h5、未使用3、有追加原因未使用4、无追术后用药：同术前、术中用药，若有调整或使用时间超过120h，请说明原因术后使用时间口 1、w 72h2、W 120h3、 120h（三）预防手术后深静脉血栓形成。若未进行预防请说明原因（四）单侧手术输血量小于400ml。若 400ml请说明原因（五

14、）术后康复治疗。未实施术后康复治疗请说明原因（六）内科原有疾病治疗。未治疗内科原有疾病请说明原因（七）手术后并发症治疗。 1、未岀现2、岀现后及时发现、及时治疗3、岀现后治疗不及时4、岀现后为及时发现5、未治疗未治疗请说明原因 （ 1）深静脉栓塞（ 2）肺栓塞（ 3）感染（ 4）生理和代谢紊乱口 （ 5）其他（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。 1、入院宣教口 2、术前一日口 3、术后6h内口 4、术后6-12h 5、术后一周内口 6、术后一周后 7、岀院前（九）切口 I /甲愈合。口 未达到请说明原因（十）住院21天内岀院。超过 21天请说明原因（十一）患者住院天数与住院费用。六、冠

15、状动脉旁路移植术适用对象：冠状动脉旁路移植术（ ICD 9-CM-336.1）冠状动脉旁路移植术的主要手术与操作编码：CD-9-CM-3 （四位码）1、36.10主动脉-冠状动脉搭桥术5、36.15单侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术2、 36.12主动脉-二支冠状动脉搭桥术6、36.16双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术3、 36.13主动脉-三支冠状动脉搭桥术7、36.17胃网膜动脉-冠状动脉搭4、36.14主动脉-多支冠状动脉搭桥术（一）实施手术前的评估与术前准备。术前评估（危险评分）口1、轻 2、中3、高 术前准备（二）手术适应证与急诊手术指征。口1、急诊手术2、择期手术（三）使用乳房内动脉（胸廓内动脉）。口1、乳房内动脉2、胸廓内动脉3、其他动脉（四）预防性抗菌药物选择与应用时机。药物选择：口 1、第一代头抱2、第二代头抱3、其他术前用药：口 1、30min 2、w 1h 3、w 2h4、 2h5、未使用术中追加原因口 1、手术时间3h 2、失血量1500ml 3、有追加原因未使用4、无追加原因未使用术后用药：同术前、术中用药，若有调整或使用时间超过120h，请说明