广东省病历书写规范(修改)1

1、友谊医院医保科友谊医院医保科 方平方平 医疗文书书写规范医疗文书书写规范 医疗文书 病历书写规范 主要存在的问题 2 医疗文书 处方 知情同意书 门诊病历 门诊手术记录 住院病历 医嘱 护理记录 麻醉记录 各种申请和报告单 3 4 书写、文字 01 病历书写应 当客观、真 实、准确、 及时、完整。 02 文字工整、 字迹清楚、 表述准确、 语句通顺、 标点正确。 03 使用规范 汉字，简体 字、异体字 按新华字 典为准， 杜绝错别字。 04 词句中数字 可使用汉字， 双位数以上则 一律使用阿拉 伯数字。 5 用笔、用语 住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要 复写的资料可

2、使用蓝色或黑色油水的园珠笔。 病历的书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文 译名的 症状、体征、疾病名称可以用通用外文。 药名一律用中文书写，特殊药品无法用中文书写的，可用通用英文书 写。但不能用代替性符号或随意缩写，一种药名不能中英文混写。 6 单位、时间 度量衡一律采用国家法定计量单位，如cm（厘米），mg（毫克）, ml（毫升）等 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要 写时间，时间以24小时表示。 例：2016-06-21-17：30 7 修改、改错 01 修改时一 律用红笔 02 修改者应注明 修改日期并签 署全名，各项 记录每页修改 达三处以

3、上者 应重抄 03 改错：同 色墨水双划 线，不得刮、 粘、涂改。 04 保持原记录 清楚可辨。 （不得用任 何方式掩盖 或去掉原来 的字迹）。 8 病历书写权限 01 住院志及首次病 程必须是由具有注 册医师资格的医师 完成。 02 大病历及一般 病程可以让实习 同学、进修医师 及本院医师书写。 03 备注： （住院志、首次 病程、大病历及一般病程， 我院由主管医生书写完毕， 但必须经本单位上级医师 审阅、修改并签名。 9 病历书写权限 麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写 手术记录由实施手术的医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但 术者必须签名。 医嘱由医师书写，执行护士书写执行时间。 各项

4、护理记录由护理人员按有关要求书写。 10 11 门、急诊病历，包括门诊病历首页、 病历记录、化验单、影像检查资料 等 门诊病历封面应包括病人姓名、性 别、年龄（出生年月）、民族、婚 姻状况、职业、工作单位或住址、 药物过敏史、联系号码等 12 1、初诊病历内容及要求 首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分 就诊科别 主 诉：主要症状、部位、持续时间（伴随症状时间） 病 史：按发病时间描述，注意询问有关过去史 体 检： 选择性测T、P、R、BP 阳性体征及有助于鉴别的阴性体征 辅助检查结果 13 1、初诊病历内容及要求 01 诊 断： 诊断或初 步诊断 02 处理意见： 药品名称及使用方法 辅助

5、检查 会诊、抢救、特殊治疗、手 术及操作、转科、转院记录 传染病、疫情报告时间、给 假时间 03 医师签名：经 治医师签全名 14 2、复诊病历内容及要求 日期：同初诊病历 病史：上次诊疗后的病情变化和治疗反应 体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征 辅助检查：补充的检查结果 诊断：己明确者可不写，否则要明确诊断或修正诊断 处理意见：同初诊病历 医师签名：同初诊病历 15 3、急诊病历内容及要求 01 基本要求 同门诊病历 02 重点突出本病情变 化和处理时间、专 科疾病阳性体征和 阴性体征 03 抢救危重患者时，病 历中应有抢救记录(6 小时以内补记) 16 4、观察室病历内容及

6、要求 01 基本要求 同急诊病历 02 每次诊查 应有日期、 病情记录、 医嘱、执行 时间及签名 03 急危病人 病情变化、 抢救记录、 上级医师的 指导意见 04 病重、急 危患者应记 录病情告知 情况及患方 签名 17 18 （一） 住院病案首页（略） 19 住院病历书写要求及内容 住院病历包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、 影像学资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手 术及手术护理记录单、病理资料、护理纪录、出院记录、病程记录、疑 难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论等。 20 （二） 住 院 志 21 住院志的形式及完成时间 入院记录

7、 再次或多次入院记录 应在患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 应在患者出院(死亡)后24小时内完成 22 患者一般情况 包括： 姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地（籍贯） 、民族、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度 23 主 诉 01 简洁 明了， 一般 不超 过20 字 02 完整：症状 +部位+时 间 03 能导致第一诊断 24 现 病 史 应与主诉一致。应与主诉一致。 五要素：五要素： 起病诱因；起病诱因； 发病情况，主要症状特点及发展变化、伴随症状；发病情况，主要症状特点及发展变化、伴随症状； 发病后诊疗经过及结果；发病后诊疗经过及结果；

8、 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料； 一般情况。一般情况。 如同时患有其它疾病，与本次疾病无关但仍需治疗，可在现病史如同时患有其它疾病，与本次疾病无关但仍需治疗，可在现病史 中另起一行予以记录。中另起一行予以记录。 再次或多次住院者，先对历次住院经过进行再次或多次住院者，先对历次住院经过进行 小结，再写本次现病史小结，再写本次现病史 25 既 往 史 一般健康状况 一般疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 药物过敏史（用红笔书写） 26 个人史及婚育史：个人史及婚育史：出生地及居留地， 生活情况与习惯(烟酒嗜好程度，有 无特殊嗜好)，劳动职业必要时说明

9、 工作环境与条件；婚否，配偶健康情 况，死亡原因 月经及生育史：月经及生育史：女性患者 家族史：家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健 康情况，死亡原因 (注意：遗传性、 免疫性、精神性疾病史) 27 体 检 要求按系统循序进行书写 l一般项目齐全。 l各系统检查有序、齐全。 l阳性体征及与诊断有关的阴性体征详细记录。 l有专科或重点检查。 28 辅 助 检 查 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果 应标明检查日期 如在其它医疗机构所做的辅助检查，应标明其它医疗机构名称。 29 诊 断 诊 断：可以明确的 初步诊断：尚不能确诊的，要求一周内确诊 修正诊断：必须有上级医师签名并记录时间 补充诊断

10、：经治医师补充、签名并记录时间 30 （三） 病 程 记 录 31 病程记录的内容 患者病情变化情况。 重要的辅助检查结果及其临床意义。 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见。 所采取的诊疗措施及效果。 重要医嘱的更改及理由。 向患者及其近亲属告知的重要事项 补充、修改诊断的依据。 32 1、首次病程记录 01 由经治医师或值班医师书写 患者入院8小时内完成 首行：居中注明“首次病 程记录” 次行：日期、时间(顶格 书写) 02 一、病例特点： 一般情况 现病史摘要 阳性体征和有鉴别意义的阴性体 征 辅助检查结果 33 1、首次病程记录 二、诊断及鉴别诊断 诊断(应与住院志的初步诊断一

11、致) 诊断依据 鉴别诊断 三、诊疗计划 检查计划 治疗原则(拟行的主要治疗、手术方案及主要药物) 必要时书写注意事项 四、主治医师审核签名 34 2、日常病程记录 01 “日常病程 记录”在“首 程”之后转 行书写每 页必须书 写患者姓 名、住院 号及页码 02 可由各级 医师书写， 但需经注 册医师审 阅、修改、 签名 03 每次记录 首先标明 日期、时 间(顶格 书写)， 另起一行 记录具体 内容(空 两格书写) 04 上级医师 查房、会 诊等记录 均需注明 参加医师 的姓名、 技术职称 或职务 05 病例讨论记 录要注明主 持人和参与 人的姓名及 职称 35 2、日常病程记录 01 告病

12、危患 者随时记 录，至少 每天一次 （应由主 治医师签 名），时 间应具体 到小时、 分钟 02 入院 后三 天(含 首程)、 术后 三天 (含手 术当 天) 每天 一次 03 告病重 患者至 少二天 一次 04 病情稳定 的患者至 少三天一 次，病情 稳定的慢 性病患者， 至少五天 一次 06 病 情 变 化 及 时 记 录 05 特殊操 作、检 查当日 要有记 录 36 3、上级医师查房记录 01 主治医师首次查 房记录应当在患 者入院的48小 时内完成。 02 主治医师平时的查房应 当按病情及诊疗情况来 确定，病危患者至少每 天1次，病重患者至少 3天一次，一般患者至 少5天一次。 03

13、 科主任或副主 任以上技术职 称医师查房记 录每周至少1次。 37 3、上级医师查房记录 01 主治医师首次查房记录内容： 补充的病史及体征； 诊断依据与鉴别诊断的分析； 诊疗计划及具体意见； 02 科主任或副主任以上技术职称医师查房内容： 对病情的诊断分析； 对下级医师诊疗计划的更正及新的诊疗 意见； 注意事项及预后判断 教学查房的有关内容(国内外新进展等) 38 4、疑难病例讨论记录 01 凡入院一周至10 天不能确诊、告 病危及疗效不佳 者均需有此讨论 记录。 02 主持人为科主 任或副高以上 医师。 03 可本科室或 邀请他科或 外院人员参 加。 04 在“疑难病例讨论记 录本”上记录

14、各位医 师发言内容，由经 治医师整理后将其 主要意见抄录在病 程记录中或另页书 写。 39 4、疑难病例讨论记录 内容包括： 讨论、记录时间 主持人及参加人员姓名、职称 讨论意见：病情分析，诊断或进一步检查意见，治疗方案， 疗效分析和预后评估。 主持人审阅签名/经治医师签名。 40 5、会 诊 记 录 包括申请会诊记录及会诊记录，应另页书写 申请会诊记录内容： 简要说明患者病情及诊疗情况； 会诊理由和目的及申请会诊医师签名。 会诊记录内容： 对病史及体检的补充； 对病情的分析，有明确的诊疗意见。 院外医生会诊要注明医疗机构名称及会诊医生签名 申请会诊科室医师应将会诊意见的执行情况记录在病程记录

15、中并 向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。 41 6、交(接)班记录 01 经治医 师变更 时，交、 接班医 师分别 书写 02 交班记录： 交班前完 成 03 接班记录： 接班后24 小时内完 成 04 内容包括：入 院日期，交(接) 班时间 ，入院 情况，入院诊 断，诊疗经过， 目前情况，目 前诊断，交班 注意事项(或接 班诊疗计划) 42 7、转出(入)记录 01 住院期 间转换 科室时， 由转出 (入)科室 经治(值 班)医师 分别书 写 02 转出记录： 转出前完 成(抢救病 人在6小 时内补记) 03 转入记录： 转入后24 小时内完 成 04 内容包括： 入院日期， 转出(入

16、)时间 ， 入院情况， 入院诊断， 诊疗经过， 目前情况， 目前诊断， 转科目的及 注意事项(或 转入诊疗计 划) 05 入院不足24小 时的，由转出 科室书写“首 记”和转出记 录，转入科室 书写住院志 43 8、阶 段 小 结 01 住院30天内 02 交(接)班记录、 转科记录可替 代，且下次阶 段小结时间顺 延 03 内容包括：入院 日期，小结日期， 主诉 ，入院情况， 入院诊断，诊疗 经过，目前情况， 目前诊断，诊疗 计划，医师签名。 44 9、抢 救 记 录 01 抢救记录是指对病情危重的患 者采取抢救措施时所做的记录。 02 内容包括 记录时间(可于6小时内补记，精 确到分钟)

17、主持及参加抢救人员的姓名和职 称 病情变化开始时间及情况 抢救时间（精确到分钟）、措施、 效果 参与抢救的上级医师审核签名/经 治医师签名 45 抢救病人的两种结果 01 抢救成功 必须是病情缓解稳定24小时 算作抢救成功1次。 危、急重患者的连续性抢救， 使其病情得到缓解，计抢救 成功1次。 02 抢救不成功：死亡 必须有抢救记录及死亡记 录(小结) 46 10、手术前、后病程记录 手术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 术前要有上级医师查房记录 术前小结和术前讨论(中等以上手术) 术前必须要有手术同意书 术后首次病程记录术后即时完成 手术记录24小时内完成 术后连续3天病程记录，此3天内要

18、有手术者或/和上级医师的查 房记录 47 11、术 前 小 结 01 手术前 完成， 由经治 医师书 写，另 页书写 02 内容包括： 简要病情(病史、体征摘录，诊断依据) 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项(术中可能发生的疑难问题和重大风险，防范重大风 险的措施) 经治医师签名及记录日期 48 12、术前讨论记录 01 病情较 重或手 术难度 较大时 进行 02 上级医师 主持，术 前完成， 另页书写 03 内容包括： 讨论日期时间，记录日 期 主持人及参加人员姓名、 职称 综合讨论意见(术前准备 情况、手术指征、手术 方案、可能出现的意外 及防范措施) 主持人及

19、记录医师签名 49 13、手术同意书 01 由经治医师 谈话告知， 另页书写。 02 必须要有 患者本人 或委托人、 监护人签 字。 03 内容包括： 术前诊断 手术名称 术中和术后可能出现 的并发症、手术风险 患者或其委托人、监 护人意见及签名 经治医师签名。经治医师签名。 50 14、特殊检查、治疗同意书 01 特殊检查、治疗 项目：指有创、 有较大风险或费 用较贵者。 02 由经治医师向 患者或其法定 代理人告知 03 另页 书写。 04 内容包括： 特殊检查、治疗 项目名称 检查目的 可能出现的并发 症及风险 患者或其法定代 理人的意见和签 名 经治医师签名 51 15、麻 醉 记 录

20、 01 另页书写 02 内容包括： 一般情况 麻醉前用药 术前诊断、术中诊断 麻醉方式 麻醉期间用药及手术中病人出现的异 常情况和处理经过 手术起止时间 麻醉效果 麻醉医师签名 52 16、手 术 记 录 01 术后24小时内 完成，另页书 写 02 要求术者 书写，特 殊情况时 可由第一 助手书写， 术者签名。 03 内容包括： 一般项目 手术日期、术前、术中诊断、手术名称、术者及助 手姓名、麻醉方法。 手术经过： 体位、消毒、铺巾、切口及止血 病变部位、大小、与邻近脏器关系。 手术方式与步骤，引流材料名称、数量和放 置位置，吸引物的性质及数量 送检化验、培养、病理标本名称及肉眼所见。 术中

21、病人情况，输血量，特殊处理和抢救情 况 53 17、术后首次病程记录 01 参加手术的医生 在术后即时完成。 02 要求另页书写， 居中注明“术后首 次病程记录”字样， 另起一行记录日 期、时间。 03 内容包括： 手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观 察的事项等。 54 18、出院记录（小结） 出院记录 出院当天或前一天要有病程记录，记录出院时病情、交待门 诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况等 如系自动出院一定要说明未完成的检查、治疗项目和出院后 可能发生的风险，患者或其监护人愿意承担责任的意见及签 字。 上级医师同意出院意见 55 19、

22、死亡病例讨论记录 01 l由经治医师另 页书写，居中 标明“死亡病例 讨论记录”，在 病人死亡后的1 周内完成 02 l由科主任或副 主任医师以上专 业技术职务资格 的医师主持讨论 03 l内容包括 l讨论日期 l主持及参加人员姓名、职 称 l讨论综合意见(发言内容 在“死亡病例讨论 记录本”上记录) l上级医师审核签名/经治 医师签名 56 （四）出院（死亡）记录 57 1、出院记录（小结） 01 由经治医师 在患者出院 后24小时内 完成。 02 一式两份， 另一份交 病人自己 保存。 03 需有主治医 师或以上人 员审核签名。 04 内容包括： 入院日期、出院日 期 入院情况 入院诊断

23、诊治经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 主治医师/经治医师 签名 58 2、死 亡 记 录 01 l由经治医师在患者 死亡后24小时之内 完成 02 l需有主治医师或 以上人员审核签 名。 03 l内容包括 l入院日期、死亡时间（应精确到 分钟） l入院时情况、入院诊断 l诊疗经过（重点记录病情演变、 临终抢救经过） l死亡原因(导致死亡的主要疾病 或主要并发症) l死亡诊断 l家属是否同意遗体解剖 l上级医师审核签名/经治医师签名 59 病 历 书 写 时 限 要 求 60 即时完成： 术后首次病程记录； 麻醉记录； 有麻醉并发症的术后随访记录； 交班记录； 转科（转出）记录 手术护理记录

24、及时完成： 门急诊病历 保护性医疗近亲属签署同意书 或关系人签署同意书 61 具体到分钟： 急诊病历 挽救记录 死亡记录 医嘱 危重患者的护理记录 6小时内：抢救记录； 8小时内：首次病程记录； 62 24小时内： 住院志（入院记录）； 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 手术记录； 病例讨论记录； 接班记录； 出院记录； 死亡记录； 63 48小时：主治医师首次查房记录 一周内：死亡病例讨论记录； 一个月内：阶段小结 术前： 术前小结 术前讨论记录 64 医 嘱 01 医嘱：医师在医疗 活动中下达的医学指 令。 02 医嘱内容及其始、 停止时间应当由医 师书写。 03 医嘱不得涂改

25、。需取消 时，应使用红色墨水标注 “取消”字样并签字。 65 （五） 医 嘱 单 66 医嘱内容及起始、停止时间由医师书写。执行时间由护士书写并签名。 每项医嘱应当只包含一个内容，注明时间，具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 67 长期医嘱内容的顺序为：长期医嘱内容的顺序为： 护理常规 护理级别 病危或病重 隔离种类 饮食种类 体位 各种检查和治疗 药物名称、剂量和用法。 68 书 写 要 求 01 应紧靠日期 线书写，不 得空格，各 行对齐。一 行不够另起 一行时前面 应空一格。 若只余下剂 量和时间， 则右对齐。 02 同一时 间内数

26、 条医嘱， 首尾签 名，中 间以直 线相连。 03 长期医 嘱：24 小时以 上，注 明停止 时间后 失效。 04 临时医 嘱：24 小时以 内，执 行一次。 06 长期医嘱超 过三张时应 重整，重整 医嘱时抄录 的有效医嘱 沿用起始日 期和时间， 重整医师签 名。 05 手术、分娩、转 科或重整医嘱时， 要在以前最后一 项医嘱下面划一 红线，表示以前 医嘱作废。在线 下用同色墨水居 中书写“手术后医 嘱”、“重整医嘱” 等。日期时间栏 写明当天日期时 间。 69 其 他 01 住院病人请假统一用印 制的“住院病人请假申请 单”，并按要求签字，请 假单归入病历。 02 病历完成及归档时间： 2

27、4小时内完成病历交科室质控医师； 48小时内完成质控交科主任签字； 72小时内完成护理质控，由病案室回 收归档。 70 其 他 01 病历复印规定： 归档病历：患者或其亲属带齐身 份证件到病案室办理手续后，由 病案科为其复印所需内容。 在院病历：由护士或科室文员持 病历带领患者一同到病案科办理 手续后，由病案科为其复印所需 内容。病区不允许私自复印病历 给病人。 02 保险机构、公安、司法机关需 要复印病历者，必须先到医务 科办理相关手续。 71 病 历 质 量 控 制 72 病案质量控制目的 病案质量控制的目的是提高病案的医疗护理服务质量、以及在医疗保 险和法律证据的质量。质量控制是通过对比

28、标准，找出差距、弥补缺陷 、防范医疗纠纷和医疗事故的产生。 73 病历书写常见缺陷 医师签名不全或签名无法辨认或不签名 病历中错别字 病历中复制粘贴无修改 医学术语不规范 药物剂量书写错误 病历中有涂改、刀刮、胶粘、涂黑 辅助检查粘贴单楣栏缺没按内容填写（姓名、性别、住院号等）。 病案首页填写潦草、手术名称与手术记录不符、健康卡号及付费方式 错误、缺身份证号、现住址不正确、婚姻选项不真实等。 74 病案首页常见缺陷(1) 01 基本项目空白 或填写不全或 填错或涂改 02 出院诊断名 称填写不全 或主次错位 03 抢救次数、抢 救成功次数未按 实际情况填写 04 损伤和中毒 的外部原因 错填和

29、未填 05 药物过敏 空白或填写 有错误 75 病案首页常见缺陷(2) 01 出院诊断 不确切 02 医院感染 错填或未填 03 入院情况 填写错误或 遗漏 04 诊断符合 情况未按实 际情况填写 05 首页缺主治医 师签名或住院医 师代替主治医师 签首页 76 入院记录常见缺陷（1） 01 入院记录 诊疗计划不 合理、不具 体、执行不 及时 02 入院记录 无上级医师 审签入院记 录查体记录 不准确或有 漏项，或表 格病历漏填 项或错填项 03 婚育史、 月经史中缺 任何一项或 与主要诊断 相关的内容 记录有重要 缺欠 04 个人史中 缺任何一项 或与主要诊 断相关的内 容记录有重 要缺欠

30、05 入院记录、 再入院记录、 入院病历书写 未在24小时内 完成或格式不 符合规范 77 入院记录常见缺陷（2） 01 入院记录 专科检查记 录内容有缺 欠 02 既往史中 缺任何一项 或与主要诊 断相关的内 容记录有重 要缺欠 03 由实习、试 用、进修医 师书写的入 院记录（入 院病历）无 带教医师修 改、审阅、 签名及无修 改日期 04 入院记录 修正诊断无 签名及日期 05 缺法定传 染病的疫情 报告记录 78 病程记录常见缺陷（1） 01 病程记录 缺主管医师 签名及上级 医师审签 02 病程记录 诊疗计划不 全面，不具 体 03 抢救病人 缺抢救记录 04 首次病程 记录缺鉴别 诊断分析讨 论 05 自动出院、 放弃治疗、 放弃抢救者 缺患者或法 定代理人签 字 79 病程记录常见缺陷（2） 01 缺重要辅 助检查结果 记录或缺对 检查结果异 常的分析及 相应处理意 见 02 病危患者 病情变化未 按要求随时 记录，每天 至少一次 （时间具体 到小时、分 钟） 03 缺死亡讨 论记录