原醛指南解读中文终稿

1、1 原发性醛固酮增多症患者的原发性醛固酮增多症患者的 检出、诊断和治疗检出、诊断和治疗 2 原醛定义原醛定义 n肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高 血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主 要表现的临床综合征 3 原醛的流行病学原醛的流行病学 n高血压患者中原醛占 5-12%，平均10%左右，是 继发性高血压最常见的病因 n顽固性高血压原醛发生率可达到17%-20% n高血压伴睡眠呼吸暂停患者甚至高达33.9% n原醛的患病率与高血压严重度呈正比 n发病年龄高峰为30-50岁，女多于男 4 低血钾意义有多大？低血钾意义有多大？ n仅少部分原醛患者伴低血钾 (9% - 37%) n多见于严

2、重病例 n50%肾上腺腺瘤患者及17% 特发性肾上腺增生患 者血钾 160-179/100-109mm Hg)(8%)，3级 (180/110 mm Hg)(13%)， 或顽固性高血压(17-23%) n 高血压合并自发或服用利尿剂后低钾血症伴明显肌无力与周 期性瘫痪 n 高血压合并肾上腺意外瘤(2%) n 高血压具有早发性高血压家族史 或年轻时即发生脑血管事件 (180，DBP 110 n 顽固性高血压顽固性高血压 收缩压 140 同时 舒张压 90 尽管服用三种或三种以上降压 药 n 肾上腺意外瘤肾上腺意外瘤 指在健康体检或者其他与肾上腺无关疾病进行诊断和治疗期 间经由腹部影像学检查时意外

3、发现的肾上腺占位性病变 8 检测方法检测方法 nARR： 醛固酮肾素比值醛固酮肾素比值 （aldosterone to renin ratio） 9 肾素活性肾素活性 n肾素(PRA)由肾小球旁细胞产生、贮存、分泌， 是一种水解蛋白酶，使血管紧张素原转变血 管紧张素，通过转化酶的作用形成血管紧 张素。肾素-血管紧张素系统在机体血压、 水和电解质平衡的调节中起重要作用 10 肾素活性肾素活性 n肾素活性正常值：1.02.5g/L/h n肾素活性临床意义： n降低见于原发性高血压低肾素型、原发性醛固酮增多症、 假性醛固酮增多症、糖皮质素抑制性醛固酮增多症、肾 上腺素瘤、分泌促肾上腺激素异位瘤、肾实

4、质性疾病等 n升高见于原发性高血压高肾素型、恶性高血压、巴特综 合征、血管性高血压、妊娠、肝硬化水肿、肾上腺功能 减退、低钠饮食、肾小球旁细胞瘤等 11 如何解释如何解释ARR结果结果 n单位： n 醛固酮：ng/dl n 肾素活性：ng/ml/h 12 如何解释如何解释ARR结果结果 n 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）：若该比值40，提示 醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大 于20ng/dl，则ARR对诊断的敏感性和特异性分别提高到 90%，91%。是高血压患者中筛选原醛最可靠的方法 n ARR比血钾和血浆醛固酮的诊断具有更高的敏感性，比血 浆肾素活性具有更高的特异性 n

5、 ARR在以上患者中进行筛查的必要性，已经有报告原醛的 预后和高血压的病程密切相关 13 如何解释如何解释ARR结果结果 14 对对ARR有影响的用药有影响的用药 15 16 ARR检测期间可以服用的药物检测期间可以服用的药物 17 ARR检测条件检测条件 n 患者晨起起床后至少患者晨起起床后至少2小时，静坐小时，静坐5-15分钟后分钟后 n 测定前不限制患者盐的摄入测定前不限制患者盐的摄入 n 轻度高血压患者停用降压药轻度高血压患者停用降压药, 不能停药者选用对不能停药者选用对ARR影响小影响小 的药物的药物 18 ARR测定的推荐程序测定的推荐程序 nA：进行进行ARR测定前准备测定前准备

6、 1.尽量纠正低钾血症 2.鼓励患者自由摄入钠盐，而不是给予限制 3.停用明显影响ARR的药物至少4周: a.安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 b.排钾利尿剂 c.源于甘草的物质（如，甜甘草糖、咀嚼烟草） 4.如经上述准备测定的ARR仍不具备诊断价值，如高血压可应用对 ARR测定无明显影响的药物控制，则下列药物停药至少2周： a.受体阻滞剂、中枢2受体激动剂（如，可乐定、 甲基多巴）、 非甾体抗炎药物 b.ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂 19 ARR测定的推荐程序测定的推荐程序 5.如控制血压需要，可开始应用对ARR影响较小的药物（如， 维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌

7、唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑 嗪）详见表2 6.口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物可 降低肾素浓度，ARR出现假阳性（当测定肾素浓度而不是 肾素活性时会出现这种情况） 20 ARR测定的推荐程序测定的推荐程序 nB 血标本采集环境 1.上午10:00左右采集血标本，患者起床（坐、站立或行走） 至少2小时后，坐位休息5-15分钟后取血 2.认真仔细取血，防止血液凝固或溶血 3.室温运送标本（无需冰浴）至实验室后立即离心，分离血 浆，快速冻存，以备测定 21 ARR测定的推荐程序测定的推荐程序 nC 分析结果时需考虑的因素 1.年龄：如患者年龄大于65岁，其肾素活性较青 年人低，因此其AR

8、R增高 2.取血时间、近期饮食、体位、体位保存时间 3.用药 4.血液采集方式，过程是否顺利 5.血钾水平 6.血肌酐水平，肾功能不全可导致ARR假阳性 22 醛固酮醛固酮、肾素肾素相关鉴别诊断相关鉴别诊断 n高醛固酮低肾素者考虑原醛；高醛固酮高肾素 者考虑继发性醛固酮增多症(如主动脉缩窄、 肾动脉狭窄或肾素瘤)；低醛固酮低肾素者要 考虑库欣综合征、表象性盐皮质激素过多、先 天性肾上腺皮质增生症等 23 原发性醛固酮增多确诊实验原发性醛固酮增多确诊实验 （定性诊断）（定性诊断） 24 n要求ARR阳性的患者进行进一步的确诊试验。 4个确诊试验中的任何一个，确诊或者进行排 除诊断 25 卡托普利

9、抑制试验卡托普利抑制试验 n实验方法实验方法： n 患者维持坐位或站立位至少1小时后，口服卡托普 利25-50mg，服药后维持坐位1或2小时 n 服药前及服药后1或2小时取血 n 测定肾素活性、醛固酮、皮质醇 26 卡托普利抑制试验卡托普利抑制试验 结果分析结果分析： n 正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度30% n 原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于 抑制状态 n 特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制， 降低 27 高盐饮食负荷实验高盐饮食负荷实验 实验方法实验方法： n 增加钠盐摄入6g/天，持续3天，保持24小时尿钠排出量 200-250mmol n 同时口服氯化钾缓释片，保持血

10、钾正常 n 收集第3天至第4天24小时尿，测定尿醛固酮 28 高盐饮食负荷实验高盐饮食负荷实验 结果分析结果分析： 原醛：24小时尿醛固酮10ug/24h （27.7nmol/天） 29 生理盐水滴注试验生理盐水滴注试验 实验方法实验方法： n 试验开始前卧位，至少1小时 n 于8:00am-9:30am开始试验 n 4小时内静脉输注0.9%生理盐水2000ml n 实验过程中，患者保持卧位 n 基线及4小时后取血测定肾素、醛固酮、皮质醇及血钾 n 实验期间保持患者心率、血压在安全范围内 30 盐水输注试验盐水输注试验 结果分析： 正常：盐水输注后血醛固酮10ng/dL 可疑：盐水输注后血醛固

11、酮510ng/dL 31 氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验 实验方法实验方法： n 患者口服氟氢可的松：0.1mg，q6h，连服4天。同时口服 氯化钾缓释片，使血钾接近4.0mmol/L 口服氯化钠缓释片30mmol，tid，饮食摄入充足的钠盐， 保持24小时尿钠排泄率大于等于3mmol/Kg n 服用4天后：10:00am取血测定血醛固酮及肾素活性，7： 00am及10:00am取血测定皮质醇 n 取血时保持坐位 32 氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验 结果分析：服药后第4天10:00am： n 血浆醛固酮6ng/dL n 肾素活性1cm1cm) 39 原醛时原醛时CT可能的表现可能

12、的表现 n单侧微腺瘤 (1 cm) 40 原醛时原醛时CT可能的表现可能的表现 n双侧大腺瘤或微腺瘤 41 不同类型原醛的常见不同类型原醛的常见CT表现表现 n 醛固酮腺瘤：低密度或等密度结节 (通常直径 5mm n 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌： 通常直径 3-4cm ，偶而直径较 小 42 MRI vs CT n在原发性醛固酮增多症诊断中MRI并不优于CT n且费用昂贵 n推荐首选： n 儿童、孕妇或其他需要减少放射性暴露者 n 对CT造影剂过敏者 n 肿瘤与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯 43 肾上腺静脉取血（肾上腺静脉取血（AVS ） n推荐有条件的单位行AVS，AVS是分侧定位原醛

13、 的金标准 n影像学不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是最好的 鉴别单侧和双侧原醛的方法 n对于原醛确诊，拟行手术治疗，但CT显示为“正 常”肾上腺、单侧肢体增厚，单侧小腺瘤、双侧 腺瘤等-推荐检查 nAVS花费较大，并且是侵入性的诊断方法 44 AVS vs CT n对单侧肾上腺病变 AVS敏感性及特异性 (95% and 100%) ，CT (78% and 75%). n更重要的是, CT 不能准确鉴别双侧病变，导致不 恰当的治疗 45 治治 疗疗 46 n推荐手术指征 n醛固酮瘤（APA） n单侧肾上腺增生（UNAH） n分泌醛固酮肾上腺皮质癌(ACC)或异位肿瘤 n由于药物副作用不能耐受

14、长期药物治疗的特 发性醛固酮增生(IHA)者 47 手术方式手术方式 n首选腹腔镜 ，周围侵犯和ACC可考虑开放 n APA推荐首选腹腔镜肾上腺肿瘤切除，尽可能保留 肾上腺组织 n 如疑多发性APA者，推荐换侧肾上腺全切除 n 对于直径小于6cm的肾上腺肿瘤，腹腔镜单侧肾上 腺全切术已成金标准 48 手术方式手术方式 n UNAH推荐醛固酮优势分泌侧腹腔镜肾上腺全切 n ACC，肿瘤已经严重侵犯周围组织，肿瘤血管难以 控制、分离困难、出血严重的患者可选择开放手术 n IHA因药物副作用无法坚持内科治疗者，可考虑手 术，切除醛固酮分泌较多侧或体积较大侧肾上腺 49 围手术期注意事项围手术期注意事

15、项 n 术前准备:（1-2周） n 低钾: 可用安体舒通，剂量100-400mg，每天2-4次，如果 低钾血症严重，应口服/静脉补钾纠正 高血压:CCB，ACEI控制 n 术后处理: n 术后需监测血浆醛固酮、血钾水平，当日停用钾盐、安 体舒通和降压药物。监测电解质，补液保持一定生理盐水， 术后最初几周推荐高盐饮食，防止对侧长期肾上腺抑制、 醛固酮分泌不足导致高血钾。罕见情况需要糖皮质激素补 充 50 药物治疗：药物治疗： n盐皮质激素受体拮抗剂：盐皮质激素受体拮抗剂： n 螺内酯或依普利酮螺内酯或依普利酮 n钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂 n 硝苯地平、氨氯地平硝苯地平、氨氯地平 n血管紧

16、张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 n 卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利 51 药物治疗药物治疗 n治疗指征 n 特发性醛固酮增多症 n 不能耐受手术或不愿手术的醛固酮腺瘤 n 糖皮质可抑制的原醛症 52 药物治疗药物治疗 n 螺内酯螺内酯（安体舒通）：结合盐皮质激素受体，拮抗醛固 酮。推荐首选 n 初始剂量20-40mg/d，渐递增，最大400mg/d，2-4次/d n 安体舒通的副作用: n 胃肠道不适 n 乳房触痛 (54%)，乳房增大 (33% ) n 肌肉痛性痉挛 (29%) n 性欲减退 (13%) 53 药物治疗药物治疗 n依普利酮依普利酮 n 新的选择性盐皮质激素受体拮

17、抗剂，无雄激素及孕激素拮抗 作用，降低盐皮质激素受体拮抗剂导致的内分泌相关副作用 n 其盐皮质激素受体拮抗作用为安体舒通的 60% n 推荐用于不能耐受螺内酯者 n 耐受性好，费用昂贵，治疗原醛的临床证据相对较少. n 半衰期短, 为达到最佳疗效，每日需服用2次 54 用药剂量及注意事项：用药剂量及注意事项： n 依普利酮起始剂量 25 mg qd或bid. n 如患者患慢性肾脏疾病 III 期(GFR 60 mL/min/1.73m), 安体 舒通及依普利酮用药要慎重，因有高钾血症的风险。 IV期患 者应避免应用 55 药物治疗药物治疗 n对糖皮质可抑制的原醛症病人，推荐用小剂量 肾上腺糖皮

18、质激素，如地塞米松成人开始剂量 为0.125-0.25mg/d，强的松成人开始剂量为 2.5-5mg/d，以纠正高血压和低血钾 56 预后预后 n术后高血压改善显著的预后因素 n 高血压病史小于5年 n 术前螺内酯治疗有效 n 术前用2种降压药物满意控制血压 n 术前高ARR比值 n 没有高血压家族史 57 随访随访 n随访内容 n 临床症状 n 血压的评估 n 常规血生化检查：电解质、肝肾功 n 内分泌血检查：血、尿醛固酮，血浆肾素活 性水平 n 腹部CT 58 随访随访 n随访方案 n 术后短期内即可复查肾素活性和醛固酮 n 术后4-6周随访第一次：血压、电解质和手术 并发症 n 术后3个

19、月待对侧肾上腺正常功能恢复后，可 根据情况行氟氢可的松试验等生化方法了解 原醛是否治愈 n 每6个月随访1次，连续2年以上 59 谢谢 谢！谢！ 60 病例分析病例分析 n 患者，男性，41岁，因“周期性四肢无力2周”入院，病程中间断服用 “硝苯地平缓释片 1片 2/日”，血压波动在140-160/80-100mmHg；多 于劳累后出现脸麻、手麻、双下肢无力，自行服用“氯化钾缓释片 3-4 片，1.5g-2g/次，2/日”，症状可缓解，未监测血钾。患者入院时精神 状态一般，体力下降，食欲、睡眠可，体重无明显变化，大便正常， 夜尿3次/晚。既往史无特殊，有高血压病、糖尿病家族史。 n 血压：155/80mmHg。心肺腹查体无异常，双下肢无水肿，右下肢肌 力3级。 n 辅助检查： n 血钾2.3mmol/l，24小时尿钾62.37mmol，血气分析示：PH值7.401、氧分压 91.8mmHg、二氧化碳分压37.2mmHg、实际碳酸氢根22.6mmol/L、氧饱和度 97.3%