医学感染学课件：菌血症与脓毒症

1、1 菌血症菌血症 bacteremia 脓毒症脓毒症 sepsis2脓毒症定义与治疗进展3主要内容主要内容 概念概念 病原学病原学 发病机制及病理改变（自学）发病机制及病理改变（自学） 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 4传统概念传统概念 菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）：细菌入血但不繁殖或很少繁：细菌入血但不繁殖或很少繁殖，迅即被清除，不或仅引起轻微炎症反应。殖，迅即被清除，不或仅引起轻微炎症反应。 毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）：血液中无细菌，只含有毒素和：血液中无细菌，只含有毒素和炎症介质并引起全身中

2、毒反应。毒素可来自非感染性炎症介质并引起全身中毒反应。毒素可来自非感染性因素，也可来自感染的各类病原体。因素，也可来自感染的各类病原体。 败血症（败血症（septicemiasepticemia）：）：病原菌进入血循环，在其中病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素，体内诱生大量炎症介质，引起全身生长并产生毒素，体内诱生大量炎症介质，引起全身中毒反应。中毒反应。5复数菌败血症复数菌败血症在同一血培养或在同一血培养或72h72h内从同一个病人内从同一个病人不同血标本检出二个或二个以上的致不同血标本检出二个或二个以上的致病菌。病菌。概概 念念脓毒败血症脓毒败血症（septicopyemia）：）：败

3、血症过程中，病原菌败血症过程中，病原菌 集中在某些组织或器官，形成多处脓肿（化脓菌感染集中在某些组织或器官，形成多处脓肿（化脓菌感染 或伴有局部化脓性病灶的败血症）或伴有局部化脓性病灶的败血症）6 病原菌对人体的作用病原菌对人体的作用 致致 病病 菌：菌：病原菌病原菌/ /毒素毒素 进入人体进入人体 入侵门户：入侵门户： 外源性：疖、痈、疮、伤口等外源性：疖、痈、疮、伤口等 内源性：肺、尿路、胆道、腹腔等内源性：肺、尿路、胆道、腹腔等 （原发灶）（原发灶） 细菌：细菌： 菌血症菌血症 轻轻 血血 液：液： 生长、繁殖生长、繁殖 细菌细菌+ +毒素：毒素：败血症败血症 严重严重 （毒血症）（毒血

4、症） 毒素：毒素： 毒血症毒血症 化脓细菌：化脓细菌：脓毒败血症脓毒败血症有有/ /无脏器损害无脏器损害：（继发灶）继发灶）感染性休克感染性休克 危及生命危及生命 MODS 4 几乎不可逆转几乎不可逆转7 传统概念：传统概念：细菌入血但不繁殖或很少繁殖，迅即细菌入血但不繁殖或很少繁殖，迅即被清除，不或仅引起轻微炎症反应。被清除，不或仅引起轻微炎症反应。 国际定义：国际定义：血液循环中存在活菌，不论其数量、血液循环中存在活菌，不论其数量、繁殖速度、产生毒素、持续时间及所致临床症候如繁殖速度、产生毒素、持续时间及所致临床症候如何。何。 菌血症菌血症 （bacteremia）8 临床和文献中越来越多

5、地以脓毒症取代败血临床和文献中越来越多地以脓毒症取代败血症等称谓。症等称谓。 定义：任何病原体（细菌、真菌、病毒、寄生定义：任何病原体（细菌、真菌、病毒、寄生虫）感染引起的虫）感染引起的全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症脓毒症 （sepsis）9全身炎症反应综合征 - 定义 （Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）u指指感染或非感染因素作用感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以于机体而引起的一种难以控制的控制的全身性瀑布式炎症反应全身性瀑布式炎症反应的一种病理生理过程。的一种病理生理过程。u不是一种疾病，是对感染、炎症

6、和危重症发生、发不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生、发展机制提出的新概念展机制提出的新概念u1991年美国胸科医生协会（年美国胸科医生协会（ACCP）和危重急救医）和危重急救医学会（学会（SCCM）在芝加哥联合会议上提出）在芝加哥联合会议上提出10全身炎症反应综合征 机制SIRS是机体对各种刺激的失控的全身炎症反应是机体对各种刺激的失控的全身炎症反应 （多米诺效应）（多米诺效应） SIRS的本质是机体过多的本质是机体过多“瀑布式瀑布式”释放炎性介质释放炎性介质SIRS是炎性介质增多引发的介质病是炎性介质增多引发的介质病11感染所致的为脓毒症感染所致的为脓毒症(sepsis)(sepsis

7、)；非感染如创伤、烧伤、窒息等所致临床；非感染如创伤、烧伤、窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRSSIRS全身炎症反应综合症 病因 12SIRS与与CARS平衡失控理论平衡失控理论 Bone等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与与CARS。出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍SIRSCARS免疫功能全面抑制，感染易感性增加免疫功能全面抑制，感染易感性增加 CAR

8、SSIRS38oC or 90beats per minute R 20beats per minute or PaCO212 x 109/L or 10% immature forms 这套标准实际临床应用存在显著局限性这套标准实际临床应用存在显著局限性(过度敏感、缺少特异过度敏感、缺少特异)，缺乏临，缺乏临床特征性的动态描述，对床特征性的动态描述，对SIRS的发展和预后无预示作用的发展和预后无预示作用 SIRS=2/4 of全身炎症反应综合征 临床诊断依据1991年年8月月ACCP/SCCM：15低灌注，微循环障碍低灌注，微循环障碍/细胞代谢障碍，导致细胞代谢障碍，导致两种或以上器官损害两

9、种或以上器官损害16MODS病死率与器官损伤数目正相关0 020204040606080801001001 12 23 34 4损伤器官数损伤器官数Angus D C. et al. Crit Care Med, 2001; 29:1303-0917 感染感染 SIRS脓毒症病因及机制18脓毒症（脓毒症（sepsis）：）：infection + SIRS 严重脓毒症（严重脓毒症（Severe Sepsis）: Sepsis + organ dysfunction脓毒性休克（脓毒性休克（septic shock）：）： Severe Sepsis + refractory shock脓毒症脓毒

10、症-病情分级病情分级 出现器官功能能障碍：低血出现器官功能能障碍：低血压：收缩压压：收缩压90mmHg40 mm Hg40 mm Hg，排除其，排除其他因素导致的低血压他因素导致的低血压少尿：尿量少尿：尿量30ml/h40%)：葡萄球菌葡萄球菌(staphylococcus) (staphylococcus) MRSA MRCNSMRSA MRCNS 链球菌链球菌(streptococcus) (streptococcus) PRSPPRSP 肠球菌肠球菌(enterococcus) (enterococcus) VREVRE 2.G2.G- -细菌细菌(35-40%)：大肠杆菌大肠杆菌、肺炎

11、克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌、 铜绿假单孢菌、不动杆菌等铜绿假单孢菌、不动杆菌等 产产ESBLESBL 3.3.厌氧菌厌氧菌(5-7%)：脆弱类杆菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌脆弱类杆菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌4.4.真菌真菌(7-10%)：白色念珠菌白色念珠菌(Candida albicans)(Candida albicans) 曲菌曲菌 (Aspergillus)(Aspergillus) 隐球菌隐球菌(C.Neoformans)5.5.其他其他(40%)：葡萄球菌葡萄球菌(staphylococcus) (staphylococcus) MRSA MRCNSMRSA MRCNS 链球菌链

12、球菌(streptococcus) (streptococcus) PRSPPRSP 肠球菌肠球菌(enterococcus) (enterococcus) VRE VRSEVRE VRSE 2.G2.G- -细菌细菌(35-40%)：大肠杆菌大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌、 铜绿假单孢菌、不动杆菌等铜绿假单孢菌、不动杆菌等 产产ESBLESBL 3.3.厌氧菌厌氧菌(5-7%)：脆弱类杆菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌脆弱类杆菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌4.4.真菌真菌(7-10%)：白色念珠菌白色念珠菌(Candida albicans)(Candida albicans) 曲菌曲菌

13、 (Aspergillus)(Aspergillus) 隐球菌隐球菌(C.Neoformans)5.5.其他其他(40%)：葡萄球菌葡萄球菌(staphylococcus) (staphylococcus) MRSA MRCNSMRSA MRCNS 链球菌链球菌(streptococcus) (streptococcus) PRSPPRSP 肠球菌肠球菌(enterococcus) (enterococcus) VREVRE 2.G2.G- -细菌细菌(35-40%)：大肠杆菌大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌、 铜绿假单孢菌、不动杆菌等铜绿假单孢菌、不动杆菌等 产产ESBLESBL 3

14、.3.厌氧菌厌氧菌(5-7%)：脆弱类杆菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌脆弱类杆菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌4.4.真菌真菌(7-10%)：白色念珠菌白色念珠菌(Candida albicans)(Candida albicans) 曲菌曲菌 (Aspergillus)(Aspergillus) 隐球菌隐球菌(C.Neoformans)5.5.其他其他(40%)：葡萄球菌葡萄球菌(staphylococcus) (staphylococcus) MRSA MRCNSMRSA MRCNS 链球菌链球菌(streptococcus) (streptococcus) PRSPPRSP 肠球菌肠球菌(en

15、terococcus) (enterococcus) VREVRE 2.G2.G- -细菌细菌(35-40%)：大肠杆菌大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌、 铜绿假单孢菌、不动杆菌等铜绿假单孢菌、不动杆菌等 产产ESBLESBL 3.3.厌氧菌厌氧菌(5-7%)：脆弱类杆菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌脆弱类杆菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌4.4.真菌真菌(7-10%)：白色念珠菌白色念珠菌(Candida albicans)(Candida albicans) 曲菌曲菌 (Aspergillus)(Aspergillus) 隐球菌隐球菌(C.Neoformans)5.5.其他其他( G-50

16、年代年代 青霉素青霉素 G+, G- 链球菌链球菌金葡菌金葡菌 70-80年代年代 耐酶新型青霉素耐酶新型青霉素 G-杆菌为主杆菌为主初中期初中期 一代头孢一代头孢80年代后期年代后期 3 3代头孢、氟喹诺酮类代头孢、氟喹诺酮类 G-、 G+ MRSA MRCNS 90年代年代 ESBLs VRE PRSP 病原菌复杂化、多样化病原菌复杂化、多样化35u耐药菌株败血症耐药菌株败血症（滥（滥 用用 抗抗 菌菌 药）药）u条件致病菌条件致病菌( (表葡菌、克雷伯杆菌、不动杆菌表葡菌、克雷伯杆菌、不动杆菌) ) u真菌败血症真菌败血症( (免疫抑制剂、肿瘤化疗药、广谱抗生素免疫抑制剂、肿瘤化疗药、广

17、谱抗生素) ) u出现出现L L型败血症型败血症36 影响病原菌种类的因素影响病原菌种类的因素 -原发灶、基础疾病、损伤程度、入侵途径原发灶、基础疾病、损伤程度、入侵途径 1 1）血液系统、恶性肿瘤）血液系统、恶性肿瘤 - CNS CNS、大肠、大肠、 真菌真菌2 2）重型肝炎、肝硬化）重型肝炎、肝硬化 -大肠、其他肠杆菌科、大肠、其他肠杆菌科、 肠球菌肠球菌3 3）下呼吸道感染）下呼吸道感染 - - 肺炎链球菌肺炎链球菌4 4）免疫抑制剂和广谱抗菌药物治疗者）免疫抑制剂和广谱抗菌药物治疗者 -肠杆菌科细菌、不动杆菌、肠球菌、真菌肠杆菌科细菌、不动杆菌、肠球菌、真菌 5 5） - CNS CN

18、S、肠球菌、肠球菌、 念珠菌、念珠菌、 金葡菌金葡菌导管相关性败血症导管相关性败血症(CRB)37发发 病病 机机 制制（PathogenesisPathogenesis） Microbes Bacteria / fungi Host defence mechanism Therapeutic drugs & procedures (immunosuppression / antibiotics / indwelling catheter)38病病 原原 菌菌 的的 作作 用用1 1 ）G G+ +菌：菌：各种酶各种酶 外毒素外毒素及代谢产物及代谢产物 荚膜荚膜：肺炎链球菌：肺炎链球菌金葡菌：

19、金葡菌：血浆凝固酶：抗吞噬，使其免于抗生素的作用血浆凝固酶：抗吞噬，使其免于抗生素的作用 溶血毒素：破坏细胞膜，导致溶血溶血毒素：破坏细胞膜，导致溶血 杀白细胞素：抗吞噬杀白细胞素：抗吞噬 肠毒素：肠毒素肠毒素：肠毒素F F中毒性休克综合征（中毒性休克综合征（TSSTSS） 表皮剥脱毒素：剥脱性皮炎表皮剥脱毒素：剥脱性皮炎 透明质酸酶：降解细胞外基质，有利于扩散透明质酸酶：降解细胞外基质，有利于扩散 红疹毒素红疹毒素 2 2 ）G G- -菌菌：内毒素内毒素（见表）：（见表）： 发热发热 血管内皮损伤血管内皮损伤 激活补体、激肽、激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统；纤溶和凝血四大系统； 诱生诱

20、生TNF-aTNF-a和和IL-1IL-1，多种细胞因子、炎症介质、心血管调节，多种细胞因子、炎症介质、心血管调节肽等，微循环障碍、感染性休克等。肽等，微循环障碍、感染性休克等。 39全身性瀑布式炎症反应全身性瀑布式炎症反应40Files go for cracked eggs！苍蝇不叮无缝的蛋苍蝇不叮无缝的蛋!41人体因素人体因素 主要原因主要原因 -免疫功能受损、缺陷；局部免疫功能受损、缺陷；局部屏障破坏屏障破坏N减少或缺乏减少或缺乏创伤操作创伤操作激素、激素、广谱抗菌素广谱抗菌素严重原发病严重原发病败血症败血症42致病菌和机体的相互作用致病菌和机体的相互作用G+G-酶及毒素酶及毒素内毒素

21、内毒素单核巨噬系统增生单核巨噬系统增生肝脾肿大肝脾肿大TNF-a IL-1 发热发热补体补体激肽激肽凝血凝血纤溶纤溶血管内血管内皮损伤皮损伤DIC 休克休克多器官功能衰竭多器官功能衰竭中毒中毒感染感染中毒休克综合症中毒休克综合症 皮疹皮疹迁徙病灶迁徙病灶 骨关节累及骨关节累及43临临 床床 表表 现现clinical manifestations 1 1、共同特点、共同特点 2.2.不同病原菌脓毒症临床特点不同病原菌脓毒症临床特点: : G G+ +球菌菌血症球菌菌血症/ /脓毒症脓毒症 G G杆菌菌血症杆菌菌血症/ /脓毒症脓毒症 厌氧菌血症厌氧菌血症/ /脓毒症脓毒症 真菌血症真菌血症/

22、/脓毒症脓毒症 44共共 同同 特特 点点 1. 1.原发感染灶：原发感染灶： 皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染 烧伤烧伤 呼吸道泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染呼吸道泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染 其他开放性创伤和感染其他开放性创伤和感染 -诊断败血症，初步确定哪种细菌感染，诊断败血症，初步确定哪种细菌感染， 选择有效抗菌药物选择有效抗菌药物 45共共 同同 特特 点点 2.2.毒血症毒血症症状症状（toxemiatoxemia）：）： 寒战高热、弛张热或间歇热、稽留热，寒战高热、弛张热或间歇热、稽留热， 全身不适、肌肉关节痛，乏力，消化道症状，全身不适、肌肉关节痛，乏力，消化道症状， 头

23、痛、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡等神经精神症状头痛、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡等神经精神症状 呼吸急促、过度换气、脉搏细数呼吸急促、过度换气、脉搏细数 重者：中毒性脑病、心肌炎、肝炎、肠麻痹、重者：中毒性脑病、心肌炎、肝炎、肠麻痹、 感染性休克、感染性休克、DICDIC 新生儿、年老体弱、免疫功能低下：体温不升预后差新生儿、年老体弱、免疫功能低下：体温不升预后差 46 共共 同同 特特 点点 3 3、皮疹（、皮疹（skin eruption)skin eruption)：以瘀点多见：以瘀点多见 葡萄球菌和链球菌：葡萄球菌和链球菌： 猩红热样皮疹、荨麻疹、脓疱疹猩红热样皮疹、荨麻疹、脓疱疹 脑膜炎球菌

24、：脑膜炎球菌： 瘀点（躯干、四肢、结膜、口腔粘膜）瘀点（躯干、四肢、结膜、口腔粘膜） 绿脓杆菌：坏死性皮炎绿脓杆菌：坏死性皮炎 4.4.肝脾肿大（肝脾肿大（liver and spleen enlargementliver and spleen enlargement） 一般轻度肿大，一般轻度肿大， 中毒性肝炎或肝脓肿明显中毒性肝炎或肝脓肿明显 触痛触痛 叩击痛叩击痛 47共共 同同 特特 点点 5 5、关节症状：、关节症状：红肿痛、活动受限、关节积液、积脓，多见于革兰红肿痛、活动受限、关节积液、积脓，多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌脓毒症阳性球菌和产碱杆菌脓毒症6 6、迁徙性病灶（、迁徙性病灶（

25、metastasismetastasis）：）： 细菌栓子随血流播散所致，所有器官均可累及。细菌栓子随血流播散所致，所有器官均可累及。 G+G+化脓球菌和厌氧菌脓毒症多见化脓球菌和厌氧菌脓毒症多见 皮下、肺脓肿、关节炎、骨髓炎、心包炎；皮下、肺脓肿、关节炎、骨髓炎、心包炎； 金葡菌、溶链、肠球菌、厌氧菌：急性或亚急性心内膜炎金葡菌、溶链、肠球菌、厌氧菌：急性或亚急性心内膜炎 48寻麻疹寻麻疹葡萄球菌葡萄球菌猩红热样皮疹猩红热样皮疹49腿部接触性脓疱疹腿部接触性脓疱疹A组链球菌引起的组链球菌引起的脓疱疹导致的斑脓疱疹导致的斑丘疹改变丘疹改变链球菌感染链球菌感染:5051脑膜炎球菌：脑膜炎球菌：

26、瘀点（躯干、四肢、结膜、口腔粘膜）瘀点（躯干、四肢、结膜、口腔粘膜）52绿脓杆菌：坏死性皮疹绿脓杆菌：坏死性皮疹53G G+ +球菌菌血症球菌菌血症/ /脓毒症的临床特点脓毒症的临床特点 -金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 1. 1.原发病灶：原发病灶： 院外感染：院外感染：疖、痈和伤口感染、骨、关节化脓症疖、痈和伤口感染、骨、关节化脓症 院内感染：院内感染：免疫功能低下者：口腔粘膜、呼吸道免疫功能低下者：口腔粘膜、呼吸道 2.2.病前健康状况较好，青壮年多见。病前健康状况较好，青壮年多见。 3.3.急性起病，急性起病，稽留热或弛张热多见，稽留热或弛张热多见，双峰热少见双峰热少见 4.4.多型性皮

27、疹多型性皮疹： 瘀点多见，脓疱疹瘀点多见，脓疱疹-可助诊断可助诊断 5.5.大关节红肿痛：大关节红肿痛： 25%25%54G G+ +球菌菌血症球菌菌血症/ /脓毒症的临床特点脓毒症的临床特点 -金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 6.6.迁徙性病灶迁徙性病灶： 50%50% 皮下脓肿皮下脓肿 肺部浸润（脓肿）肺部浸润（脓肿） 肝脓肿肝脓肿 骨髓炎骨髓炎 8%8%细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎（发热不退，进行性贫血，反复皮肤瘀点，有内脏血管栓塞，血培养持续（发热不退，进行性贫血，反复皮肤瘀点，有内脏血管栓塞，血培养持续阳性）阳性） 7.7.感染性休克：感染性休克： 发生时间较晚，血压下降缓慢发生时间较

28、晚，血压下降缓慢 表葡菌败血症：表葡菌败血症：院内感染多见，体内异物留置后，皮疹及迁徙院内感染多见，体内异物留置后，皮疹及迁徙 性病灶少，耐药情况严重，性病灶少，耐药情况严重，MRSEMRSE5556金葡菌蜂窝组织炎金葡菌蜂窝组织炎57金黄色葡萄球菌败血症致血行性肺脓肿金黄色葡萄球菌败血症致血行性肺脓肿 右肺多发炎症及肺气囊，内见液平，左侧液气胸右肺多发炎症及肺气囊，内见液平，左侧液气胸 58化脓性链球菌59金葡菌败血症下眼睑出血金葡菌败血症下眼睑出血金葡菌眼部蜂窝组织炎金葡菌眼部蜂窝组织炎中毒性红斑中毒性红斑60G G杆菌菌血症杆菌菌血症/ /脓毒症的临床特点脓毒症的临床特点：院内感染多见院

29、内感染多见 -免疫低下的基础病者、一般情况差免疫低下的基础病者、一般情况差 1. 1.致病菌：致病菌： 大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌 2. 2. 原发病：原发病： 肺、泌尿生殖道、肠道、胆道、腹膜肺、泌尿生殖道、肠道、胆道、腹膜 无明确感染部位的粒细胞减少症无明确感染部位的粒细胞减少症 3. 3. 病前健康状况较差病前健康状况较差, ,老年患者多见老年患者多见. . 4 4、寒战、高热：、寒战、高热：间歇热、双峰热、相对缓脉多见间歇热、双峰热、相对缓脉多见 部分体温不升；部分体温不升；61G G杆菌菌血症杆菌菌血症/ /脓毒症的临床特点脓毒症的临床特点

30、院内感染多见院内感染多见 -免疫低下的基础病者、一般情况差免疫低下的基础病者、一般情况差5 5、易发生休克：、易发生休克：发生早，持续时间长发生早，持续时间长 20-60%20-60%发生率发生率6 6、皮疹和迁徙性病灶较少见：、皮疹和迁徙性病灶较少见： 但绿脓杆菌败血症可发生中心坏死性皮疹但绿脓杆菌败血症可发生中心坏死性皮疹 肺炎杆菌败血症可出现迁徙性病灶肺炎杆菌败血症可出现迁徙性病灶7 7、严重者易出现多脏器功能衰竭、严重者易出现多脏器功能衰竭、DICDIC：62肺炎克雷伯杆菌性败血肺炎克雷伯杆菌性败血症症6364鉴别点鉴别点G G+ +septicemiasepticemiaG G- -

31、septicemiasepticemia年龄、性别 青壮年，男性 老年，女性 既往健康状况 体健 有基础疾病，院内感染者较多 原发性感染病灶皮肤感染如疥痈蜂窝组织炎、中耳炎、骨髓炎等泌尿道感染、胆道、肠道感染、腹膜炎等热型多为稽留热，双峰热少见多为弛张热，双峰热、相对缓脉较多见，可出现体温不升皮疹多见。多为猩红热样皮疹、寻麻疹、脓疱疹等少见感染性休克少见多见，早期出现，严重者可出现DIC和多器官功能衰竭迁徙性病灶多见少见白细胞 升高可正常、升高、降低，中性升高鲎试验多为阴性常为阳性血培养革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阳性菌和革兰阴性菌菌血症革兰阳性菌和革兰阴性菌菌血症/ /脓毒症的鉴别脓毒症的鉴别6

32、5厌氧菌血症厌氧菌血症/ /脓毒症的临床特点脓毒症的临床特点1 1、主要致病菌：、主要致病菌：脆弱类杆菌，常为混合性感染脆弱类杆菌，常为混合性感染2 2、入侵途径：、入侵途径： 消化道、胆道、女性生殖道、皮肤溃疡消化道、胆道、女性生殖道、皮肤溃疡3 3、高胆红素血症发生率高：、高胆红素血症发生率高： TBITBI正常正常1010倍、黄疸发生率倍、黄疸发生率10%-40%10%-40%4 4、易并发迁徙性脓肿或感染、血栓性静脉炎、易并发迁徙性脓肿或感染、血栓性静脉炎5 5、溶血：、溶血：轻度，由产生毒素的厌氧菌所致。轻度，由产生毒素的厌氧菌所致。6 6、病灶分泌物有恶臭，并产生荚膜和气体：、病灶

33、分泌物有恶臭，并产生荚膜和气体：66 1 1、近年来发病率明显增高，基本上为近年来发病率明显增高，基本上为院内感染院内感染的疾病的疾病 2 2、主要致病菌、主要致病菌：白色念珠菌白色念珠菌 热带念珠菌热带念珠菌 隐球菌隐球菌 多伴细菌感染多伴细菌感染 3 3、好发人群、好发人群: :免疫功能低下的人群：免疫功能低下的人群： 4 4、病程进展缓慢，毒血症症状易被掩盖、病程进展缓慢，毒血症症状易被掩盖（原发病及并发细菌感染）原发病及并发细菌感染） 5 5、多数为播散型：、多数为播散型：易累及心内膜、肝、脾、肺等易累及心内膜、肝、脾、肺等 6 6、真菌培养阳性、真菌培养阳性, ,部分患者尸检才确诊。

34、部分患者尸检才确诊。 当免疫缺陷者感染在应用足量抗菌药物后感染未能控制者应考虑当免疫缺陷者感染在应用足量抗菌药物后感染未能控制者应考虑本病的可能，除作细菌培养外，应同时作真菌培养。本病的可能，除作细菌培养外，应同时作真菌培养。真菌血症真菌血症/ /脓毒症的临床特点脓毒症的临床特点67实验室检查实验室检查laboratory examination u 血象血象u 病原学检查病原学检查u 其他检查其他检查68血血 象象 WBC WBC：增多，增多，10-3010-3010109 9/L/L，NN 核左移及细胞内中毒性颗粒核左移及细胞内中毒性颗粒 - - 大多数败血症大多数败血症 WBCWBC：正

35、常或偏低，正常或偏低，但但NN - -年老体弱机体反应性差、年老体弱机体反应性差、G G- -杆菌败血症杆菌败血症 PLT PLT - 注意有无注意有无DICDIC69（1 1）血培养）血培养: :最重要 确诊依据确诊依据（最重要）（最重要） 骨髓培养骨髓培养：阳性率较血培养高 提高血培养阳性率方法提高血培养阳性率方法： 应用抗菌药物前应用抗菌药物前 寒战、高热时寒战、高热时 每次采血量每次采血量10ml，反复多次反复多次足量血送检足量血送检 作全套培养（普通、作全套培养（普通、L-型、厌氧菌、真菌）型、厌氧菌、真菌） 已用抗菌素者，培养基中加入活性肽、已用抗菌素者，培养基中加入活性肽、-内酰

36、胺酶内酰胺酶 做骨髓做骨髓注意注意（1）阳性血培养的意义一定要结合临床来判断阳性血培养的意义一定要结合临床来判断 （2）血培养阴性不能完全排除败血症）血培养阴性不能完全排除败血症 培养阳性者，应作药敏实验培养阳性者，应作药敏实验病病 原原 学学 检检 查查 70真实与污染真实与污染Real versus contaminantIf a blood culture was positive in less than 18 hours, the patient is 13 x more likely to be septic.Alpern ER et al. Pediatrics 2000 106

37、;505-51171（2 2）病灶分泌物的细菌涂片和培养：）病灶分泌物的细菌涂片和培养： 脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点挤液脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点挤液 - -很重要很重要 培养阳性者，应作药敏实验培养阳性者，应作药敏实验 病病 原原 学学 检检 查查 72病病 原原 学学 检检 查查 （3 3）其他：）其他：PCRPCR检测：检测： 病原菌病原菌DNADNA 乳胶凝集试验乳胶凝集试验： 测定隐球菌抗原抗体测定隐球菌抗原抗体 血清（血清（1 1，3 3）-B-D-B-D聚糖检测聚糖检测： 真菌性败血症真菌性败血症 病理组织检查：病理组织检查： 血浆半乳甘露聚糖（血浆半乳甘露聚糖（GMGM） 曲霉

38、感染曲霉感染 鲎溶解物试验（鲎溶解物试验（LLTLLT）：）：检测检测G G- -杆菌内毒素杆菌内毒素 有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌73其其 他他 检检 查查 CRPCRP： PCTPCT：细菌感染：细菌感染血浆血浆TNF-TNF-B超、超、CT、UCG、MRI等检查等检查74 1.1.存在易患因素存在易患因素 （各种原因引起机体免疫受损、各种原因引起机体免疫受损、缺陷和局部屏障破坏）缺陷和局部屏障破坏）但不能以原发感染灶或原发但不能以原发感染灶或原发疾病解释的急性发热。疾病解释的急性发热。 -考虑考虑 2.2. 符合符合SIRSSIRS诊断标准，排除引起诊断标准，排

39、除引起SIRSSIRS的其他原因，伴的其他原因，伴有有皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿 - 临床诊断临床诊断 4.4.两次血培养或骨髓培养阳性，且为相同病原菌两次血培养或骨髓培养阳性，且为相同病原菌 - - 确诊确诊 血培养（血培养（）不能排除）不能排除诊诊 断断Diagnosis75 原发病灶原发病灶 临床感染中毒症状临床感染中毒症状 血培养血培养 骨髓培养骨髓培养 皮肤感染 急性发热、寒战 外伤史 皮疹 肠道感染 关节炎 尿路感染 肝脾肿大 阳性 胆道感染 迁徙性病灶 肺部感染 白细胞、中性粒细胞增多 临床诊断 确诊诊诊 断断76 鉴鉴 别别 诊诊 断断 differe

40、ntial diagnosis1.1.变应性亚败血症变应性亚败血症(subsepsis allergica)(subsepsis allergica)2.2.恶组恶组(malignant histiocytosis)(malignant histiocytosis)3.3.伤寒（伤寒（typhoid fevertyphoid fever）4.4.白血病等血液系统恶性疾病白血病等血液系统恶性疾病5.5.病毒感染病毒感染6.6.其他：粟粒性结核其他：粟粒性结核77 属变态反应性疾病，发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和属变态反应性疾病，发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝肝脾肿大，脾肿大，WBCWB

41、C、N N 鉴别要点：鉴别要点： - - 血培养（血培养（- -） 发热高，发热高，可可4040，病程长，但无明显毒血症状，可有缓解期病程长，但无明显毒血症状，可有缓解期 皮疹短暂，反复出现；皮疹短暂，反复出现； 血象中白细胞总数和中性粒细胞血象中白细胞总数和中性粒细胞 ； E E：不减少：不减少 发热时血沉发热时血沉 、粘蛋白和、粘蛋白和22球蛋白球蛋白 ，后可见，后可见-球蛋白球蛋白 ，C C反应蛋白阳性，但血培养阴性；反应蛋白阳性，但血培养阴性； 各种抗菌药物治疗均无效，但用适量肾上腺皮质激素及吲哚美各种抗菌药物治疗均无效，但用适量肾上腺皮质激素及吲哚美辛可使体温下降，临床症状缓解辛可使

42、体温下降，临床症状缓解 。变应性亚败血症变应性亚败血症（成人（成人StillsStills病）病）78 恶恶 组组(malignant histiocytosis)(malignant histiocytosis)1 1）青壮年多见）青壮年多见2 2）寒战、高热）寒战、高热（可呈弛张型、稽留型、间隙型可呈弛张型、稽留型、间隙型） 肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大3 3）进行性衰竭和全血细胞减少出现较晚）进行性衰竭和全血细胞减少出现较晚4 4）血培养阴性血培养阴性5 5）抗生素）抗生素治疗无效治疗无效 -反复多次多部位骨髓涂片、活检和淋巴结反复多次多部位骨髓涂片、活检和淋巴结活检找到活检找到异常组织

43、细胞异常组织细胞可确诊可确诊79伤伤 寒寒（typhoid fevertyphoid fever）共同点：共同点：发热、毒血症、肝脾肿大、发热、毒血症、肝脾肿大、WBCWBC降低降低 -易与易与G G- -杆菌混淆杆菌混淆鉴别要点：鉴别要点： 伤寒多发生于夏秋季，伤寒多发生于夏秋季，在外就餐史 起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉、起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉、无欲貌无欲貌 中性粒细胞常中性粒细胞常 确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等80 白血病等血液系统恶性疾病：白血病等血液系统恶性疾病： 大多合并感染就诊，可有发热、皮肤瘀大多合并感染就诊，可有发热、皮肤瘀 点

44、、肝脾肿大、骨髓细胞检查可确诊点、肝脾肿大、骨髓细胞检查可确诊 病毒感染：病毒感染： 多为自限性多为自限性 WBCWBC和和N N：正常或偏低，：正常或偏低，L L比例相对升高比例相对升高 血培养阴性血培养阴性81 预预 后后 PROGNOSISPROGNOSIS 死亡率死亡率20-50%20-50%决定预后因素：决定预后因素： 1.1.治疗早晚治疗早晚 2.2.病原菌性质（病原菌性质（G G- -杆菌、绿脓杆菌或真菌预后差）杆菌、绿脓杆菌或真菌预后差） 3.3.是否合并休克、昏迷、是否合并休克、昏迷、DICDIC、重要脏器衰竭、重要脏器衰竭 4.4.基础疾病情况基础疾病情况 5.5.年龄（老

45、年及婴幼儿预后差）年龄（老年及婴幼儿预后差） 6.6.是否为医院内感染（院内感染者预后差）高度耐药，原发病是否为医院内感染（院内感染者预后差）高度耐药，原发病也严重也严重 82 治治 疗疗 TREATMENTTREATMENT 原发感染灶和迁徙性病灶治疗原发感染灶和迁徙性病灶治疗病原学治疗（病原学治疗（most importantmost important）其他治疗其他治疗对症支持治疗对症支持治疗83病原治疗一般治疗 对症治疗革兰氏阳性球菌革兰氏阴性球菌厌氧菌真菌适当营养 维生素B 、C加强护理（维持水、电解质、酸碱平衡）输血、血浆、白蛋白毒血症状重短程小剂量肾上腺皮质激素脆弱类杆菌甲硝唑、

46、克林霉素、头孢西丁消化球菌、消化链球菌青霉素首选两性霉素B与氟胞嘧啶、咪唑类合用咪康唑类与氟康唑败血症的治疗败血症的治疗84原发感染病灶和迁徙性病灶的治疗原发感染病灶和迁徙性病灶的治疗1.1.尽早引流：尽早引流： 穿刺、切开、抽脓穿刺、切开、抽脓 胆道、泌尿道感染伴梗阻胆道、泌尿道感染伴梗阻-手术手术2.2.停用或减量免疫抑制药停用或减量免疫抑制药3.3.有效治疗基础疾病：有效治疗基础疾病：如白血病如白血病4.4.拔除、更换内置导管：拔除、更换内置导管： 培养培养85抗感染治疗前注意事项抗感染治疗前注意事项 抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物

47、培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用这不能显著延迟抗生素的使用 1C1C 获取两次或以上的血培养（获取两次或以上的血培养（BCBC） 经皮获取一次或以上的血培养经皮获取一次或以上的血培养 从每个留置时间超过从每个留置时间超过4848小时的血管通路装置获取一次血培小时的血管通路装置获取一次血培养养 如果临床提示，获取其它部位的培养如果临床提示，获取其它部位的培养 如果安全性允许，迅速进行影像学检查和可疑感染源取样如果安全性允许，迅速进行影像学检查和可疑感染源取样 1C1CSCCM 脓毒症指南，脓毒症指南，200886 病原治疗病原治疗 初步诊断确立、标本送检未获病原菌之前立即开始经验性治疗，

48、培养结果出来后，根据药敏调整用药广谱抗生素：选择一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的组织穿透力联合用药： 病原未明危重患者 可能有耐药株存在，如假单胞菌、粒细胞减少患者 方法：两种有效抗菌药物联合、杀菌剂、 静脉 开始剂量宜大、疗程宜长，至少2周 （体温正常，并发症或迁徙性症状、体征消失后7-10天，如有脓肿者，疗程宜更长）观察48h疗效欠佳，调整抗菌药物局部病灶需外科引流清除 抗菌治疗原则- 尽快 联合 静脉 长程87病原治疗病原治疗- -抗菌药物的选择抗菌药物的选择 1 1）、病原菌不能明确时：）、病原菌不能明确时：兼顾兼顾G G+

49、+、G G- -联合用药联合用药哌拉西林哌拉西林 抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素替卡西林替卡西林 或或 + + 氨基糖苷类氨基糖苷类 三代头孢三代头孢 2 2）、免疫功能低下者的院内感染）、免疫功能低下者的院内感染（金葡菌、假单胞菌）（金葡菌、假单胞菌）： -Van+Van+头孢他啶头孢他啶/ /泰能泰能88病原治疗病原治疗- -抗菌药物的选择抗菌药物的选择葡萄球菌菌血症葡萄球菌菌血症/脓毒症脓毒症 首选：苯唑西林（新青首选：苯唑西林（新青） + 丁胺卡那丁胺卡那 氯唑西林（新青氯唑西林（新青） 利福平利福平 头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋）甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表葡菌甲氧西林耐药金

50、葡菌、甲氧西林耐药表葡菌 (MRSA、MRSE) 可选：去甲万古霉素可选：去甲万古霉素 万古霉素万古霉素 疗程：无并发症：疗程：无并发症：2周周 合并心内膜炎：合并心内膜炎：4-6周周89病原治疗病原治疗- -抗菌药物的选择抗菌药物的选择链球菌菌血症链球菌菌血症/脓毒症脓毒症 A组链球菌菌血症菌血症/脓毒症脓毒症：青霉素、第一代头孢、红霉素 B组链球菌菌血症菌血症/脓毒症脓毒症：上述抗生素加用氨基糖苷类 肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素 肠球菌：首选氨苄西林 但万古霉素最为敏感 疗程：4周90病原治疗病原治疗- -抗菌药物的选择抗菌药物的选择 革兰阴性菌菌血症菌血症/脓毒症脓毒症 首选：3代头孢菌素联合氨基糖苷类或泰能 铜绿假单孢菌：联合用药 头孢他啶、头孢哌酮 + 氨基糖苷类 头孢他啶、头孢哌酮 + 氨基糖苷类+利福平 亚胺培南/喹诺酮+氨基糖苷类91病原治疗病原治疗- -抗菌药物的选择抗菌药物的选择厌氧菌菌血症厌氧菌菌血症/脓毒症脓毒症改变厌氧环境（清除病灶，切开引流） + 甲硝唑、 替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等92病原治疗病原治疗- -抗菌药物的选择抗菌药物的选择真菌菌血症真菌菌血症/脓毒症脓毒症两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶93不同病原体所致菌血症抗生素选择不同病原体所致菌血症抗生素选择致病菌致病菌抗菌药物的选择抗菌药物的选择