中国肠易激综合征诊疗指南

中国肠易激综合征诊疗指南一、定义与流行病学肠易激综合征（IBS）是一种常见的功能性肠病，以反复发作的腹痛或腹部不适为核心症状，伴排便习惯改变，且缺乏可解释症状的形态学、生化及微生物学异常。根据临床排便习惯特征，我国将IBS分为四型：①IBS-D（腹泻型）：排便以稀便/水样便为主；②IBS-C（便秘型）：排便以硬便/块状便为主；③IBS-M（混合型）：稀便、硬便发作频率相近；④IBS-U（不定型）：排便习惯不符合上述三型者，其中IBS-D和IBS-M占我国IBS患者的70%以上。我国IBS总体患病率为1.4%~11.5%，门诊就诊率占消化科门诊的10%~20%，好发年龄为20~50岁，女性患病率显著高于男性（约1.2~2.0:1），脑力劳动者患病率高于体力劳动者。IBS虽不危及生命，但显著降低患者生活质量，造成沉重的社会经济负担，我国IBS患者人均年直接医疗支出约3000~8000元，缺勤率较健康人群高2~3倍。二、病因与发病机制IBS发病是多因素共同作用的结果，核心机制包括：1.胃肠道动力异常：IBS-D患者结肠高幅推进性收缩频率增加，胃结肠反射亢进；IBS-C患者结肠传输减慢，盆底肌协调运动障碍发生率约40%~50%。2.内脏高敏感性：约60%~90%的IBS患者存在直肠扩张痛阈降低，是IBS腹痛症状的核心病理基础，其发生与肠黏膜免疫激活、神经递质释放异常相关。3.肠道黏膜免疫与炎症反应：约10%~30%的IBS患者发病源于急性肠道感染后，感染后IBS（PI-IBS）发生率约为急性感染性胃肠炎患者的4%~31%，肠道黏膜低度炎症（固有层淋巴细胞、肥大细胞浸润增加）、肠屏障功能损伤是重要发病基础。4.肠道微生态失衡：IBS患者肠道菌群多样性降低，厚壁菌门/拟杆菌门比值升高，产短链脂肪酸菌群异常，小肠细菌过度生长（SIBO）发生率约16%~36%，显著高于健康人群。5.中枢神经系统调节异常：脑-肠轴互动功能紊乱参与发病，约40%~60%的IBS患者合并焦虑、抑郁等精神心理异常，负性情绪可通过脑-肠轴加重肠道症状。6.饮食因素：约60%的IBS患者认为特定食物可诱发或加重症状，常见诱因包括辛辣食物、生冷食物、高脂饮食、含可发酵低聚糖、双聚糖、单糖和多元醇（FODMAPs）食物，食物不耐受、过敏也与发病相关。三、临床表现与诊断（一）临床表现核心症状为反复发作的腹痛，近3个月平均每周至少发作1天，且符合以下2项或以上：①与排便相关；②伴随排便频率改变；③伴随粪便性状改变。部分患者可伴腹部不适、腹胀，腹胀在女性患者中更为常见，部分患者可合并上消化道症状（胃灼热、早饱、恶心）以及肠外表现（头痛、腰背痛、纤维肌痛、膀胱过度活动症、性功能异常等）。IBS-D患者常伴排便急迫，IBS-C患者常伴排便费力、排便不尽感。需警惕警示征象，包括：年龄>40岁新发症状、便血、粪便隐血阳性、贫血、体重下降、夜间症状、发热、腹水、腹部包块、结直肠癌家族史、炎症性肠病家族史，存在警示征象者需首先排除器质性疾病。（二）诊断标准推荐采用罗马Ⅳ诊断标准：诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合上述核心症状诊断标准，结合分型标准明确分型。我国《肠易激综合征诊疗指南（2020版）》推荐将布里斯托尔粪便性状（BSS）作为分型依据：BSS1~2型为便秘，BSS6~7型为腹泻。（三）诊断流程1.初步筛查：对于符合IBS诊断标准、无警示征象、年龄<40岁的患者，可先行基本检查，包括血常规、粪常规+隐血、C反应蛋白（CRP）、结肠镜（或粪便DNA+隐血联合筛查）、甲状腺功能。女性需排除盆腔疾病，必要行盆腔超声检查。2.鉴别诊断：IBS-D需与以下疾病鉴别：炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、乳糜泻、小肠细菌过度生长、乳糖不耐受、寄生虫感染（贾第鞭毛虫等）、胆汁酸吸收障碍、结直肠癌、甲状腺功能亢进症、慢性胰腺炎、显微镜性结肠炎等。其中胆汁酸吸收障碍在IBS样症状患者中发生率约10%，可通过75硒牛磺酸胆酸扫描或血清C4检测明确。IBS-C需与以下疾病鉴别：功能性便秘、慢传输型便秘、出口梗阻型便秘、结直肠癌、甲状腺功能减退症、糖尿病神经病变、药物源性便秘等。3.特殊检查推荐：对经验性治疗无效、疑似合并其他疾病者，可根据需要选择以下检查：①乳糖氢呼气试验，诊断乳糖不耐受及SIBO；②血清组织转谷氨酰胺酶抗体检测，筛查乳糜泻；③食物特异性IgG检测，辅助诊断食物不耐受；④肛门直肠测压，评估盆底功能，鉴别出口梗阻型便秘；⑤结肠传输试验，评估结肠传输功能。四、治疗原则与方案IBS的治疗目标是改善症状、提高生活质量，需遵循个体化治疗原则，根据症状严重程度、分型及患者个体需求制定方案。（一）生活方式与饮食调整1.饮食调整：推荐首先明确诱发症状的食物并避免摄入，IBS患者建议限制酒精、咖啡因、辛辣食物、高脂食物摄入，对腹胀、腹痛明显者推荐低FODMAP饮食，可使约50%~70%的IBS患者症状改善，低FODMAP饮食需由临床医师或营养师指导，应用周期一般为4~6周，症状改善后逐步恢复个体化饮食，避免长期严格限制导致营养不均衡。对IBS-D患者建议限制不可溶性膳食纤维摄入，IBS-C患者适当增加可溶性膳食纤维摄入。乳糖不耐受者需限制乳糖摄入。2.生活方式调整：规律作息，避免熬夜，建议每周进行150分钟中等强度有氧运动，可显著改善IBS总体症状，降低焦虑水平。避免不良情绪刺激，减少压力应激。（二）心理行为治疗对合并明显焦虑、抑郁状态，或者症状与心理应激明确相关的患者，推荐心理行为治疗，包括认知行为治疗、放松训练、催眠治疗、正念治疗等，可显著改善IBS的腹痛及总体症状。严重精神心理异常者可联合精神类药物治疗。（三）药物治疗根据IBS分型选择针对性药物：1.IBS-D治疗药物：解痉剂：是腹痛急性发作的一线用药，推荐抗胆碱能药物（东莨菪碱）、选择性胃肠道平滑肌钙离子通道调节剂（匹维溴铵、奥替溴铵），匹维溴铵可选择性作用于胃肠道平滑肌，全身不良反应少，用法为50mg/次，每日3次，餐时服用，可显著改善腹痛、排便急迫症状。止泻药：洛哌丁胺，可抑制肠道蠕动、增加肠道吸收，对腹泻、急迫症状效果明确，用法为起始2mg，每日不超过16mg，根据排便调整剂量，长期应用安全性好。蒙脱石散可吸附肠道毒素、保护肠黏膜，用法为3g/次，每日3次，适合轻症腹泻患者。5-HT3受体拮抗剂：阿洛司琼，可显著改善IBS-D患者的腹痛、腹泻症状，推荐用于常规治疗无效的重度IBS-D女性患者，用法为1mg/次，每日2次，用药期间需监测便秘、缺血性肠炎等不良反应，我国尚未上市，临床可选用昂丹司琼作为替代。胆汁酸螯合剂：考来烯胺、考来维仑，对胆汁酸吸收障碍导致的IBS-D效果明确，用法为考来烯胺4~16g/天，分次服用。抗生素：对合并SIBO的IBS患者，推荐利福昔明，用法为550mg/次，每日3次，疗程14天，可显著改善腹胀、腹泻症状，利福昔明全身吸收少，安全性好，重复治疗仍有效。益生菌：可改善IBS总体症状，尤其是腹胀、腹泻，推荐选用特定菌株，如双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌等，疗程一般为8~12周。2.IBS-C治疗药物：容积性泻剂：可溶性膳食纤维（欧车前、聚卡波非钙），可增加粪便体积，促进排便，不良反应少，适合轻症IBS-C患者，聚卡波非钙用法为1g/次，每日3次，餐后服用。渗透性泻剂：聚乙二醇4000，不被肠道吸收，不良反应少，可长期应用，用法为10~20g/天，晨起冲服，不建议长期应用乳果糖、甘露醇等渗透性泻剂，避免加重腹胀。刺激性泻剂：仅建议短期按需应用，不推荐长期使用，如比沙可啶、番泻叶，长期应用可导致结肠黑变病及神经损伤。5-HT4受体激动剂：普芦卡必利，高选择性5-HT4受体激动剂，可促进结肠蠕动，改善便秘症状，对IBS-C患者的腹痛、便秘均有改善作用，用法为2mg/次，每日1次，晨起服用，安全性良好，老年患者无需调整剂量。鸟苷酸环化酶-C（GC-C）激动剂：利那洛肽，可促进肠液分泌、调节内脏敏感性，对IBS-C的便秘、腹痛均有显著疗效，我国多中心临床研究显示，利那洛肽290μg每日1次，治疗12周可使45%以上的IBS-C患者获得腹痛及便秘同步改善，不良反应以轻度腹泻为主，发生率约5%~10%，多数可自行缓解。氯离子通道激活剂：鲁比前列酮，可促进肠液分泌，改善便秘，用法为24μg/次，每日2次，餐时服用，适合对其他药物无效的IBS-C患者。3.IBS总体症状治疗药物：调节内脏敏感性药物：三环类抗抑郁药（TCA）：可改善IBS腹痛症状，尤其对伴睡眠障碍、抑郁情绪的患者，推荐小剂量应用，如阿米替林，起始12.5~25mg/天，睡前服用，可逐步加量至50~75mg/天，不良反应包括口干、嗜睡、心动过速，老年患者慎用。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：对合并焦虑、抑郁的IBS患者效果明确，可改善整体症状，常用药物包括氟西汀20mg/天、帕罗西汀20mg/天，晨起服用，不良反应较TCA少。5-羟色胺再摄取与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：文拉法辛，对伴随慢性疼痛的IBS患者效果优于SSRI，推荐剂量75~150mg/天。中草药：我国多项临床研究显示，中药对IBS具有良好疗效，IBS-D辨证为肝郁脾虚证者，推荐应用痛泻要方加减，四神丸对脾肾阳虚证IBS-D有效，便秘型可根据辨证选用麻子仁丸、六磨汤等。复方谷氨酰胺可保护肠黏膜，改善肠道功能，作为辅助用药。4.难治性IBS治疗：难治性IBS指经过规范一线、二线药物治疗后症状仍持续存在，严重影响生活质量的患者，需重新评估诊断，排除漏诊器质性疾病，评估心理状态，可选择多学科联合治疗，包括心理治疗联合神经调节剂，部分患者可尝试粪菌移植（FMT），现有研究显示FMT可改善部分IBS患者症状，但长期疗效及安全性仍需更多研究证实。（四）其他治疗对药物治疗无效、顽固性腹痛患者，可尝试内脏神经阻滞治疗，部分患者可获得短期症状改善。骶神经刺激治疗对难治性IBS的疗效正在临床研究中，不推荐常规应用。五、随访管理IBS为慢性复发性疾病，需长期随访管理，对初诊明确诊断、无警示征象的患者，每6~12个月随访一次，评估症状变化，调整治疗方案，避免不必要的重复检查。对症状突然加重、出现新发警示征象的患者，需及时进行相关检查，排除器质性疾病。患者教育是IBS管理的重要内容，需告知患者IBS为功能性疾病，无恶性转化风险，帮助患者建立正确的疾病认知，减少过度焦虑，提高治疗依从性。六、特殊人群诊疗1.老年IBS：老年IBS患者首先需排除结直肠肿瘤、器质性疾病，药物治疗需优先选择安全性高的药物，避免大剂量神经调节剂，IBS-C优先选择聚乙二醇、普芦卡必利，IBS-D优先选择匹维溴铵、蒙脱石散，避免应用强效止泻药导致误吸、便秘等不良反应。2.妊娠及哺乳期IBS：优先选择饮食调整、生活方式干预，药物治疗选择对胎儿安全