抗菌药物监测和应用管理

1、 抗菌药物的定义 抗菌药物抗菌药物( (系系 指对细菌、真菌或分支杆菌的生长和繁指对细菌、真菌或分支杆菌的生长和繁 殖过程中产生具有杀灭和抑制作用的微殖过程中产生具有杀灭和抑制作用的微 生物产物，或使用化学方法对结构进行生物产物，或使用化学方法对结构进行 修饰和改造的半合成的衍生物和全合成修饰和改造的半合成的衍生物和全合成 的仿制品。其具效价和使用期限，对自的仿制品。其具效价和使用期限，对自 然环境依据各药的理化性质具有特殊的然环境依据各药的理化性质具有特殊的 限定。其来源包括天然、半合成和全合限定。其来源包括天然、半合成和全合 成产物。成产物。 抗菌药物作用机理 抗菌药物分类和发明年代 一、

2、一、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 (一一)青霉素类抗生素：天然、半合成青霉素青霉素类抗生素：天然、半合成青霉素 1941年年 (二二)头孢菌素类抗生素：第头孢菌素类抗生素：第1、第、第2、第、第3、第、第4代头孢菌素代头孢菌素 1962年年 (三三)其他非典型其他非典型-内酰胺类抗生素：内酰胺类抗生素： 1.头霉素类抗生素头霉素类抗生素 1980年年 2.碳头孢烯抗生素碳头孢烯抗生素 1970年年 3.氧头孢烯抗生素氧头孢烯抗生素 1981年年 4.单环单环-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 1984年年 (四四)-内酰胺酶抑制剂与其复方制剂内酰胺酶抑制剂与其复方制剂 1978年年 二、氨糖苷类

3、抗生素二、氨糖苷类抗生素 1949年年 三、大环内酯类抗生素三、大环内酯类抗生素 1952年年 四、四环素类抗生素四、四环素类抗生素 1948年年 五、林可霉素类抗生素五、林可霉素类抗生素 1962年年 六六 多肽类抗生素：多肽类抗生素：1糖肽类；糖肽类；2.链肽类链肽类;3.环脂肽类环脂肽类 1954年年 七、酰胺醇类抗生素和其他抗生素七、酰胺醇类抗生素和其他抗生素 1967年年 八、抗结核病药八、抗结核病药 1949年年 九、抗麻风病药九、抗麻风病药 1943年年 十、氟喹诺酮类化合物十、氟喹诺酮类化合物 1963年年 十一、磺胺药十一、磺胺药 1935年年 十二、硝基呋喃类化合物十二、硝

4、基呋喃类化合物 合理使用抗菌药物迫在眉睫！ n抗菌药物是人类在医药领域取得的最伟大成 就之一，在对人类健康水平的提高和生命安 全的保障方面起到了极其重要的作用，是人 类健康和生存的必要保证。 n在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同 时，其不合理使用的问题也日益严重，以致 给患者健康乃至生命造成极大影响。 n目前，我国已成为世界上细菌耐药最严重的 国家之一，对我国人民的身体健康构成极大 危害。合理使用抗菌药物已经迫在眉睫！! 我国抗菌药物使用现状 n世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗菌 药使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和 联合使用两种以上抗生素的占58%，远远高 于30%的国际水平。

5、n在中国医药市场中，抗菌药物已经连续多年 位居销售榜首，年销售额占全国药品销售额 的30%。 n2008上半年，抗感染药物在16城市样本医院 的占销售额的24。 n涉及人民健康的合理用药、用药安全问 题已受到党和政府的高度重视 n卫生部要求各医疗机构建立抗菌药物的动态 监测及超常预警机制 n抗感染药物的合理使用问题被列入各级卫生 机构及管理部门工作的重要日程。 上海2003,2004年医院购各类药品金额与增减率 的年度报告显示： 2003年抗感染药物的购入金额为63464.9万元，占购 药总金额的25.36%; 2004年抗感染药物的购入金额为77217.7万元，占购 药总金额的23.46%，

6、其中头孢菌素类药物的购入金额 为36832.2万元，占到抗感染药物的购入总金额的 47.7%。 某三甲医院2005年抗感染药物的购药总金额为 6699.4万元，占全年购药总金额的21.97%。 抗菌药物不合理使用的后果 n增加了药品不良反应和药害事件的发生 。约 三分之一的ADR是由抗生素引起的，包括 耳 聋，肝肾损害，牙齿、骨骼发育异常等。 n据上海市药品不良反应监测中心统计，2006 年已经提交审核的药品不良反应报告中，药 物不良反应报告约占40%。 n由于不合理使用和滥用抗菌药物，致使越来 越多的致病菌产生了耐药性，一些有效的抗 菌药物不断减效甚至失效，给人类健康和生 命安全造成了极大威

7、胁。 国家细菌耐药性监测报告（国家细菌耐药性监测报告（2006年年) ) 常见细菌： G+: 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 肺炎链球菌 G-：大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 常见耐药菌： n金葡菌对青霉素类和喹诺酮类耐药率在4090 n肺炎链球菌对青霉素耐药11.6，对大环内脂类和 克林霉素耐药率较高为6080 n大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性60(02年为20） n铜绿假单胞菌对炭青霉烯类、加酶抑制剂复合制剂 的耐药率升至2040% (02年为20） 上海地区细菌监测（上海地区细菌监测（2005.4-2006.3) ) 上海11家医院 检测菌株：14855株 G34.5% G65.6%

8、常见细菌：大肠杆菌16 凝固酶阴葡萄球菌 14.3 克雷伯菌12.3% 金葡菌11.5 绿脓杆菌9.2 不动杆菌8.1 肠球菌 6.6 肠杆菌属6.4 20042004年上海某医院住院病人细菌（年上海某医院住院病人细菌（32303230株）构成株）构成 13% 13% 13% 12%10% 9% 7% 5% 5% 4% 1% 1% 1% 6% 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 铜绿假单胞菌 克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 粪肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 肠杆菌属 屎肠球菌 奇异变形杆菌 弗氏枸橼酸杆菌 脑膜脓毒黄杆菌 其它 6 6种喹诺酮药物对葡萄球菌的耐药率（种喹诺酮药物对葡萄球菌的耐药率

9、（% %） 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 环丙环丙氧氟沙星氧氟沙星司帕沙星司帕沙星左氟沙星左氟沙星莫昔沙醒莫昔沙醒加替沙醒加替沙醒 MRSAMRSA MSSAMSSA MRSEMRSE MSSEMSSE %S 0 0 0 0.7 0.8 1.4 1.8 2.2 2.9 3.2 3.4 70.4 75.2 80.1 86.9 90.5 100 100 0 20 40 60 80 100 Oxacillin Cefprozil Penicillin G Ciprofloxacin Cefaclor Cefuroxime Cefaz

10、olin Ampicillin/Sul Erythromycin Amikacin Clindamycin Rifampin SXT Fosfomycin Netilmicin Fusidic acid Teicoplanin Vancomycin RuiJin MRSA 731RuiJin MRSA 731 抗菌药物不合理使用的后果（续） n浪费：医疗资源的极大浪费，加重了本已十 分缺乏的国家和个人医疗费用的支出。 n菌群失调：长期使用某种抗生素会导致某些 未被杀死的细菌大量繁殖、生长，引起人体 二重感染，尤其是机会致病菌感染、真菌感 染等。 n院内感染：我国每例院内感染的住院费用增 加20

11、0014000元，延长住院时间达20天。 n“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结 束？” The End of Antibiotics? n “Time Magazine 抗菌药物不合理使用的原因 n医务人员专业知识结构的缺陷 n基本概念不清：微生物、抗感染药理学 n抗感染药物：针对各种病原体大类 n抗菌药物：针对细菌感染性疾病治疗的药物 n抗生素：微生物分泌物质（抑菌或抗肿瘤） n药物剂量掌握不正确 n剂量越大效果越好？ n剂量越小越安全？ n盲目用药： n多种药物联合应用：同时5种以上使用？ n“统一处方”：感染菌、部位、程度不分。 n长期经验用药：不作标本培养和药敏试验。 n对本院和本地

12、区细菌耐药情况不了解或不关心。 n对炎症的错误认识：发热 炎症 消炎 抗菌药物 n药剂人员参与抗菌药物合理使用有限 n人员素质：药学教育以化学模式设置课程，培养的 学生担任抗感染临床药师难度大。 n知识老化：对抗菌药物的新进展缺乏了解，尤其是 药理学和制剂学方面的知识。 n工作重点：药剂师忙于日常工作难以脱身；已有的 工作也偏重于抗生素用药调查，很少涉及不合理用 药的干预与指导。 n医护关系：专业差距沟通少，需要医药护技人员密 切协作、共同努力，合理用药不仅仅是医师或药师 的事。 n医院管理缺乏有效监管措施 n医院药事委员会没有充分行使职能。 n医院没有建立合理使用抗菌药物的规章制 度和组织机

13、构。 n个别医院为了追求利益最大化，放任抗菌 药物滥用。 n患者不合理使用抗菌药物 n医药公司和生产厂家的促销 合理使用抗菌药物任重而道远合理使用抗菌药物任重而道远 n限售令限售令：SFDA规定，从2004.7.1.起，所 有零售药店必须凭医生处方销售抗菌药 物 n我国抗菌药物用药占到药品销售总额的 30，其中不合理用药占40，合计200 多亿元。 n抗生素不合理使用的原因之一： n国家一直没有相应的政策法规（美国） n“抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则”刚刚出台 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则出台出台 n2004年10月，由中华医学会、中华医院 管理学会药事

14、管理专业委员会和中国药 学会医院药学专业委员会共同编写的 抗菌药物临床应用指导原则，作为 卫生部的文件正式在国内颁布实施。 n这是我国首次颁布的关于合理应用抗菌 药物的文件，旨在提高细菌感染的抗菌 治疗水平，保障患者用药安全及减少细 菌耐药性。 指导原则 的主要内容 n抗菌药物临床应用的基本原则 n抗菌药物临床应用的管理 n各类抗菌药物的适应症和注意事项， n各类细菌性感染的治疗原则及病原菌 治疗 指导原则的五大特点 n强调抗菌药物应用的指征 n强调尽早查明感染病原，针对性用药 n强调制定合理科学的给药方案 n强调处于特殊生理、病理状况患者谨慎 用药 n强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有 效管

15、理 强调抗菌药物应用的指征强调抗菌药物应用的指征 n针对目前国内普遍存在的无指征滥用抗菌药物的 现状，指导原则强调对于治疗性用药，只有 “诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝 杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋 体、立克次体等病原微生物所致的感染”才能作 为应用抗菌药物的指征。“诊断不能成立者，以 及病毒性感染者”，均无指征。 n因此，临床医生必须提高对细菌及其他致病微生 物所致感染的确诊能力，并能依据患者的临床表 现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排 除病毒性感染的可能。 n 对于预防性应用的指征以及用药方案， 在指导原则中规定得更为具体。 n 在内科、儿科领域“预防一种或

16、两种特定 病原菌入侵体内引起的感染”和“预防在一 段时间内发生的感染”可列为指征。例如在 传染病的流行期，应用有效抗菌药物预防霍 乱弧菌所致的霍乱、鼠疫杆菌所致的鼠疫等。 n指导原则同时指出一系列不宜常规预防 应用抗菌药物的情况，包括病毒性感染、昏 迷、休克等。 对外科预防用药的要求很明确，即“预 防手术后切口感染，以及清洁污染或 污染手术后手术部位感染及术后可能发 生的全身性感染”。 因此清洁手术因“手术部位无污染，通常不需预防 用抗菌药物”。 仅对某些特定情况才考虑预防用药，包括手术范围 大，时间长，污染机会多；重要脏器（头颅、心脏） 手术或异物（心脏瓣膜、起博器、人工关节）植入 术；高龄

17、或免疫缺陷者等高危人群施行手术。 强调尽早查明感染病原，针对性用药强调尽早查明感染病原，针对性用药 n指导原则强调合理用药的关键在于 “尽早查明感染病原，根据病原种类及 细菌药物敏感测验结果选用抗菌药物”。 n指导原则要求“有条件的医疗机构， 住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留 取相应标本，立即送细菌培养，以尽早 明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根 据病情需要开展药敏工作”。 n在临床实践中遇到危重感染，在未获知 病原菌及药敏结果前就必须给予抗菌药 物，此时该怎么办？ n指导原则指出：“可根据患者的发病情况、发 病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病 原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗

18、菌药物经 验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳 的患者调整给药方案”。 n指导原则第四部分“各类细菌性感染的治疗原 则及病原治疗”中，进一步阐明如何针对病原菌选 用抗菌药物，其中包含的经验治疗经典（宜选、可 选药物），对指导用药具有较高的实用价值。 强调制定合理科学的给药方案强调制定合理科学的给药方案 n为确保适合患者病情的抗菌药物能充分发挥疗 效，就必须制定合理科学的给药方案，包括： n药物的剂量：重症、CNS感染，尿路感染 n给药途径： IV, PO, IM；抗生素序贯疗法；局部应 用应尽量避免 n给药次数：时间依赖和浓度依赖 n疗程：体温正常、症状消失34天 抗生素序贯疗法中药物

19、的选用 抗菌药物治疗的药理学抗菌药物治疗的药理学 给药 方案 血药浓度 组织体液 药物浓度 药理毒理效应 感染部位 药物浓度 抗菌效应 吸收 分布 消除 药动学药动学 药效学药效学 Ka;Vd;TKa;Vd;T1/2 1/2 Cmax;MIC;AUC;T Cmax;MIC;AUC;TMICMIC 主要药效学参数包括：主要药效学参数包括： AUC/MICAUC/MIC Cmax/MIC Cmax/MIC T T MIC(MIC(药物浓度维持在药物浓度维持在MICMIC以上持续的时间以上持续的时间) ) PAEPAE（抗生素后效应）（抗生素后效应） MICMIC -抗生素药效的灵敏指标抗生素药效的

20、灵敏指标 -抗生素抑制细菌生长的抗生素抑制细菌生长的 最低浓度最低浓度 MBCMBC -抗生素杀灭细菌的最低抗生素杀灭细菌的最低 浓度浓度 抗生素疗效的抗生素疗效的传统传统评估指标评估指标 时间(小时) 浓度 MIC (最小抑菌浓度) 有意义的参数有意义的参数 药动学药动学/药效学预测抗生素药物疗药效学预测抗生素药物疗 效效 Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin Infect Dis. 1998; 26:1-12.

21、 峰浓度 药物浓度大于 MIC的时间 曲线下面积: 药物浓度大于药物浓度大于MIC的的时间时间 峰浓度峰浓度/MIC 比值比值 AUC/MIC 比值比值 MIC 青霉素青霉素 头孢菌素类头孢菌素类 克林霉素克林霉素 大环内酯类大环内酯类 碳青霉烯类碳青霉烯类 氨基糖苷氨基糖苷 喹诺酮类喹诺酮类 多粘菌素多粘菌素B 甲硝唑甲硝唑 TimeMIC (时间依赖性杀菌) MIC AUC(Cmax) /MIC (浓度依赖性杀菌) Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale for Antibacterial Dosing

22、of Mice and Men. Clin Infect Dis. 1998; 26:1-12. 2424小时小时AUC/MICAUC/MIC比值与氟喹诺酮类比值与氟喹诺酮类 杀灭杀灭肺炎链球菌感染肺炎链球菌感染的患者死亡率的患者死亡率 24-Hr AUC/MIC 12.510251002501000 Mortality (%) 0 20 40 60 80 100 强调处于特殊生理、病理状况谨慎用药强调处于特殊生理、病理状况谨慎用药 n指导原则对于处于特殊生理状况的 患者，在选择抗菌药物品种和制定用药 方案上均有说明，如： n肝功能减退患者 n肾功能减退患者 n老年患者：正常剂量的2/31/2

23、 n新生儿患者: 按日龄调整剂量 n小儿患者：避免用喹诺酮类 n妊辰期：FDA分类A,B,C,D,X n哺乳：应用任何抗菌药物，均宜暂停哺乳 n肝功能减退患者抗菌药物的应用 n肝功能减退的患者，其感染时应尽可能选用“主要 由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量的抗菌药 物”。氨基糖苷类。 n应“避免使用主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或 代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应 发生”的药物。氯霉素、红霉素酯。 n对于“主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减 少，但并无明显毒性反应的抗菌药物”，“肝病时 需谨慎使用，必要时减量给药，治疗过程中需严密 监测肝功能”。大环内酯类、林可霉素、克林霉素。

24、 n肾功能减退患者抗菌药物的应用 n尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时， 必须进行血药浓度监测，调整给药方案。氨基糖苷 类、万古霉素（实例）。 n主要由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出时， 维持原剂量或略减少。大环内酯类、林可霉素、青 霉素、头孢菌素等。 n主要由肾脏排泄，药物本身并无或轻度肾毒性，剂 量应适当调整。碳青霉烯类、米唑类抗真菌药。 实例：氨基糖甙类和万古霉素实例：氨基糖甙类和万古霉素 nBL为66岁男性，体重80kg，意外受伤后体重65kg，病 人创面G+感染，急性肾衰 n外科手术后用庆大霉素和万古霉素治疗，由于体重变 化和血清肌酐浓度改变，确定剂量有困难 n药师应用

25、经验公式计算开始剂量，测定血浓度预估药 动学参数 n该病人的剂量按照血药浓度进行最佳设计治疗，使肾 功能损害的危险性最小，而能产生最大治疗作用 强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有 效管理与督查效管理与督查 n合理应用抗菌药物已是几十年临床治疗领域的 热点与难点。多年的实践经验证明，仅在专业 技术方面努力，难以显著改变滥用抗菌药物的 现象。 n指导原则明确提出“各级医疗机构必须加 强抗菌药物临床应用的管理”，根据指导原 则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床 应用实施细则”。 n“将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目 标管理考核体系”，定期与不定期监督检查。

26、n指导原则明确了医疗机构对“抗菌 药物实行分级管理”和“重视病原微生 物检测”两项具体规定。 n要求结合实际“将抗菌药物分为非限制使用、 限制使用和特殊使用三类进行分级管理”， 其使用范围及其拥有处方资格者均作具体规 定。 1.要求各级医院应重视病原微生物检测工作， 特别对三级和二级医院提出较高的要求，其 要求具体、严格、合情合理。 抗菌药物合理使用的三步走抗菌药物合理使用的三步走 n政策法规政策法规 n抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 n上海市抗菌药物临床应用指导原则上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则实施细则 n应用监测应用监测 n“全国抗菌药物临床应用监测网全国抗菌药物

27、临床应用监测网” n“全国细菌耐药监测网全国细菌耐药监测网” n“上海市抗菌药物临床应用监测网上海市抗菌药物临床应用监测网” n应用干预应用干预 n种类、总量、重点控制种类、总量、重点控制 1. 1. 卫生部卫生部2004年年9 9月份颁布月份颁布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则、1111月月WHOWHO 专家培训、专家培训、1212月正式建立月正式建立“全国抗菌药物临床应用监测网全国抗菌药物临床应用监测网”, ,并委托并委托 中国医院学会药事管理专业委员会组织工作中国医院学会药事管理专业委员会组织工作; ; 2 2 上海瑞金医院、中山医院于上海瑞金医院、中山医院于200420

28、04年底首批加入该监测网（全国共年底首批加入该监测网（全国共4040 家）家）; ; 长海医院、龙华医院于长海医院、龙华医院于20052005年年6 6月第二批加入（全国共月第二批加入（全国共1 12929 家）；家）； 3. 3. 卫生部在启动全国监测网之时，即提出今后有条件的地区可以自行、卫生部在启动全国监测网之时，即提出今后有条件的地区可以自行、 或在卫生部指导下建立区域（分中心）监测网。目前，河北、广东或在卫生部指导下建立区域（分中心）监测网。目前，河北、广东 省已按要求建立了本省抗菌药物临床应用监测网。省已按要求建立了本省抗菌药物临床应用监测网。 上海地区医院抗菌药物临床应用监测网的

29、筹建过程上海地区医院抗菌药物临床应用监测网的筹建过程 合理使用抗菌素是医院药学部门参与临床合理用药的重要内容。然合理使用抗菌素是医院药学部门参与临床合理用药的重要内容。然 而，上海地区已有的抗菌药物耐药监测主要由医生和微生物专家进行，而，上海地区已有的抗菌药物耐药监测主要由医生和微生物专家进行， 药剂科作为抗菌药物采购、调剂的部门很少参与药剂科作为抗菌药物采购、调剂的部门很少参与; ; 上海市卫生局领导和市药学会对这项工作非常支持，卫生局临床药上海市卫生局领导和市药学会对这项工作非常支持，卫生局临床药 事处委托上海瑞金及中山医院为牵头单位建立了上海地区事处委托上海瑞金及中山医院为牵头单位建立了

30、上海地区 上海地区医院抗菌药物临床应用监测网的筹建过程上海地区医院抗菌药物临床应用监测网的筹建过程 监测网成员单位情况调查监测网成员单位情况调查 2006年共有23家医院参加此次调查 按性质为：军队医院有1家，地方医院有22家； 按等级为：三级医院有10家，二级医院有13家； 都是医保定点单位； 平均床位使用率从86.47112.12不等； 都设有药事管理、药物治疗委员会与医院感染管理部门； 20家医院编有抗菌药物临床使用指导原则。 上海地区医院抗菌药物临床应用监测网目前成员单位 l上海瑞金医院上海瑞金医院 l上海中山医院上海中山医院 l上海市龙华医院上海市龙华医院 l上海第一人民医院上海第一

31、人民医院 l上海第六人民医院上海第六人民医院 l上海第十人民医院上海第十人民医院 l上海长征医院上海长征医院 l上海新华医院上海新华医院 l上海同济医院上海同济医院 l上海华东医院上海华东医院 n宝山区中心医院 n吴淞区中心医院 n青浦区中心医院 n松江区中心医院 n奉贤区中心医院 n市东医院 n第三人民医院 n闸北区中心医院 n闵行区中心医院 n长宁区中心医院 n卢湾区中心医院 n黄浦区中心医院 n金山区中心医院 项项目目三级医院三级医院二级医院二级医院 医疗收入总额医疗收入总额81815.6322062.04 药品收入总额药品收入总额37081.5910729.00 药品占医院总收入比例药

32、品占医院总收入比例45.32%48.63% 西药全年使用金额（零售价）西药全年使用金额（零售价）30721.769473.01 其中：门急诊药房其中：门急诊药房15704.805668.88 其中：其中：住院药房住院药房15016.973803.60 抗菌药全年使用金额（零售价）抗菌药全年使用金额（零售价）5802.432324.72 其中：门急诊药房其中：门急诊药房2520.011303.57 其中：其中：住院药房住院药房3278.541021.16 抗菌药物占药品总收入比例抗菌药物占药品总收入比例15.64%21.67% 2006年上海市二、三级医院全年用药情况分年上海市二、三级医院全年用

33、药情况分 析析 项目项目20052005年年20062006年年 医疗收入总额医疗收入总额63346.2663346.2681815.6381815.63 药品收入总额药品收入总额27641.3727641.3737081.5937081.59 药品占医院总收入比例药品占医院总收入比例43.31%43.31%45.32% 西药全年使用金额（零售价）西药全年使用金额（零售价）23143.2423143.2430721.7630721.76 其中：门急诊药房其中：门急诊药房10975.0910975.0915704.8015704.80 其中：其中： 住院药房住院药房11940.1011940.1

34、015016.9715016.97 抗菌药全年使用金额（零售价）抗菌药全年使用金额（零售价）4690.364690.365802.435802.43 其中：门急诊药房其中：门急诊药房1602.181602.182520.012520.01 其中：其中： 住院药房住院药房2943.742943.743278.543278.54 抗菌药物占药品总收入比例抗菌药物占药品总收入比例20.77%20.77%15.64%15.64% 三级医院三级医院2006年与年与2005年全年用药情况的变化年全年用药情况的变化 项目项目2005年年2006年年 医疗收入总额医疗收入总额21430.4122062.04

35、药品收入总额药品收入总额10154.4110729.00 药品占医院总收入比例药品占医院总收入比例48.77%48.63% 西药全年使用金额（零售价）西药全年使用金额（零售价）8561.549473.01 其中：门急诊药房其中：门急诊药房5046.525668.88 其中：其中：住院药房住院药房3430.773803.60 抗菌药全年使用金额（零售价）抗菌药全年使用金额（零售价）2210.472324.72 其中：门急诊药房其中：门急诊药房1153.081303.57 其中：其中：住院药房住院药房1033.481021.16 抗菌药物占药品总收入比例抗菌药物占药品总收入比例22.62%21.6

36、7% 二级医院二级医院2006年与年与2005年全年用药情况的变化年全年用药情况的变化 药品名药品名DDDsDDDs 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 503843503843 左氧氟沙星左氧氟沙星 286605286605 青霉素青霉素 234020234020 克林霉素克林霉素 232699232699 头孢呋辛头孢呋辛 217736217736 头孢他定头孢他定174826174826 阿奇霉素阿奇霉素 120095120095 甲硝唑甲硝唑 118919118919 头孢拉定头孢拉定 102221102221 美洛西林美洛西林 9841798417 头孢曲松头孢曲松 85390853

37、90 头孢克洛头孢克洛7416774167 头孢哌酮头孢哌酮6662466624 头孢噻肟头孢噻肟 6653666536 加替沙星加替沙星 6610366103 药品名药品名DDDsDDDs 左氧氟沙星左氧氟沙星713720 713720 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦556437 556437 头孢呋辛头孢呋辛364212 364212 头孢拉定头孢拉定223917 223917 克林霉素克林霉素219996 219996 头孢替安头孢替安211549 211549 青霉素青霉素210026 210026 头孢他啶头孢他啶207146 207146 甲硝唑甲硝唑201088 201088

38、 头孢克洛头孢克洛176682 176682 头孢吡肟头孢吡肟169308 169308 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸150859 150859 庆大霉素庆大霉素129033 129033 头孢唑林头孢唑林128959 128959 头孢曲松头孢曲松120830 120830 抗菌药物消耗量前十五位排名（以用药频度抗菌药物消耗量前十五位排名（以用药频度DDDs计）计） 二级医院三级医院 2006年抗菌药物使用点评 l从医疗机构抗菌药物使用的总体情况来看：从医疗机构抗菌药物使用的总体情况来看： 以头孢哌酮/舒巴坦钠为主的头孢类药物依然占了 主流，其次是以左氧氟沙星为代表的喹诺酮类药物

39、青霉素类药物虽然对G+菌的敏感性一般，但是具有 价格低廉的优势，无论在二级医院还是三级医院， 都依然被频繁使用 头孢类药物在临床的广泛滥用(50%)，耐药率居 高不下，造成患者的治疗周期延长，治疗费用大幅 度提高 l必须建立相应的制度如：三线抗菌药物使用申请制等，必须建立相应的制度如：三线抗菌药物使用申请制等， 根据药敏结果选择使用抗菌药物，减少经验用药根据药敏结果选择使用抗菌药物，减少经验用药 调查项目调查项目二级医院平均数二级医院平均数三级医院平均数三级医院平均数 处方用药总品种数处方用药总品种数225.00225.00201.56201.56 平均用药品种数平均用药品种数2.25 2.2

40、5 2.02 2.02 使用抗菌药物的品种数使用抗菌药物的品种数23.50 23.50 22.4522.45 就诊使用抗菌药物的比率就诊使用抗菌药物的比率10.44%10.44%11.14%11.14% 使用针剂的处方数使用针剂的处方数12.00 12.00 9.459.45 就诊使用针剂处方的百分率就诊使用针剂处方的百分率12.00%12.00%9.45%9.45% 使用抗菌药物的处方数使用抗菌药物的处方数27.68 27.68 20.3920.39 就诊使用抗菌药物处方的百分率就诊使用抗菌药物处方的百分率27.68%27.68%20.39%20.39% 处方总金额处方总金额12463.60

41、 12463.60 19486.0119486.01 处方平均金额处方平均金额124.64 124.64 194.86194.86 使用抗菌药物的总金额使用抗菌药物的总金额1671.24 1671.24 1538.151538.15 抗菌药物的总金额占处方总金额的比率抗菌药物的总金额占处方总金额的比率12.02%12.02%10.00%10.00% 使用抗菌药物的处方总金额使用抗菌药物的处方总金额2957.012957.013782.353782.35 每张抗菌药物处方平均金额每张抗菌药物处方平均金额106.82 106.82 185.51%185.51% 使用通用名的处方数使用通用名的处方数

42、79.85 79.85 87.8987.89 就诊使用通用名处方的百分率就诊使用通用名处方的百分率79.85%79.85%87.89%87.89% 门诊门诊100张处方的随机抽样调查分析张处方的随机抽样调查分析 非手术住院病人抗菌药物使用情况非手术住院病人抗菌药物使用情况 医院医院 级别级别 用药情况用药情况 用药目的用药目的 治疗治疗预防预防未用未用未填未填 用药用药 人数人数 百分比百分比人数人数比例比例人数人数比例比例人数人数比例比例人数人数比例比例 二级二级 医院医院 46446465.82%65.82%30730743.5%43.5%15715722.3%22.3%21221230.

43、1%30.1%29294.1%4.1% 三级三级 医院医院 23323351.55%51.55%14714732.5%32.5%868619.0%19.0%21121146.7%46.7%8 81.8%1.8% 二级医院与三级医院用药情况比较：二级医院与三级医院用药情况比较：X2=23.406，P=0.000 二级医院与三级医院用药目的比较：二级医院与三级医院用药目的比较：X2=35.424，P=0.000 二、三级医院用药者中治疗与预防的分布比较：二、三级医院用药者中治疗与预防的分布比较：X2=0.645，P=0.422 抗菌药物用药频数排序（抗菌药物用药频数排序（r=0.934,P=0.0

44、00） 二级医院二级医院三级医院三级医院 用药频数用药频数构成比构成比排名排名用药频数用药频数构成比构成比排名排名 三代头孢菌素三代头孢菌素146+53146+5324.924.91 147+2147+2116.7%16.7%2 2 二代头孢菌素二代头孢菌素999912.412.43 3565613.7%13.7%3 3 硝基咪唑类硝基咪唑类40405.05.07 727276.6%6.6%5 5 一代头孢菌素一代头孢菌素32324.04.09 920204.9%4.9%6 6 氨基糖甙类氨基糖甙类37374.64.68 820204.9%4.9%6 6 青霉素类青霉素类61+3+3561+3

45、+3512.412.43 325+16+325+16+310.7%10.7%4 4 克林霉素类克林霉素类47475.95.96 619194.6%4.6%8 8 喹诺酮类喹诺酮类14014017.517.52 2929222.5%22.5%1 1 四代头孢菌素四代头孢菌素19192.42.410109 92.2%2.2%1111 头孢霉素类头孢霉素类17172.12.1111117174.2%4.2%9 9 大环内酯类大环内酯类55556.96.95 517174.2%4.2%9 9 其他类其他类4 40.50.512125 51.2%1.2%1313 碳青霉烯类碳青霉烯类4 40.50.51

46、2128 82%2%1212 糖肽类糖肽类2 20.30.314144 41%1%1414 磺胺类磺胺类3 30.40.415151 10.2%0.2%1515 四环素类四环素类2 20.30.314141 10.2%0.2%1515 二级医院二级医院三级医院三级医院 病例数病例数百分比百分比病例数病例数百分比百分比 一联用一联用 药药 26426461.561.5828261.2%61.2% 二联用二联用 药药 14114132.932.9474735.1%35.1% 三联用三联用 药药 21214.94.95 53.7%3.7% 四联及四联及 以上以上 3 30.70.70 00 0 二级

47、医院二级医院三级医院三级医院 病例数病例数百分比百分比病例数病例数百分比百分比 1 1种种21221246.746.7515138.938.9 2 2种种14414431.731.7454534.434.4 3 3种及种及 以上以上 989821.621.6353526.726.7 抗菌药物合并使用抗菌药物合并使用 用药频数排序 （ P0.05 ) 联用药物评价（ P0.05 ) 医院级别医院级别平均住院药品费用占住院总费用比平均住院药品费用占住院总费用比平均抗菌药物费用占药品费用比平均抗菌药物费用占药品费用比 二级医院二级医院41.9241.92（1313家医院）家医院）33.7833.78

48、（7 7家医院）家医院） 三级医院三级医院42.4942.49（8 8家医院）家医院）23.0423.04（5 5家医院）家医院） 费用与平均用药天数费用与平均用药天数 二级医院9.67天；最长18.72天；最短长中心6.57天 三级医院10.1天；最长14.59天；最短同济6.89天 非手术住院病人抗菌药物使用点评非手术住院病人抗菌药物使用点评 l非手术住院病人使用抗菌药物的比例较高，二级医院非手术住院病人使用抗菌药物的比例较高，二级医院 (65.8%)较三级较三级(51.6%)更高。更高。 l用药起点高，三代头孢菌素的使用频次二级医院中排用药起点高，三代头孢菌素的使用频次二级医院中排 名第

49、一，三级医院中排名第二。名第一，三级医院中排名第二。 l喹诺酮类药物使用频次从喹诺酮类药物使用频次从2005年第四位升高到第一、年第四位升高到第一、 二位。其细菌耐药性的快速增长已经受到普遍的关注，二位。其细菌耐药性的快速增长已经受到普遍的关注， 需加强管理。需加强管理。 l费用，二级医院使用抗菌药物费用占药品费用比值费用，二级医院使用抗菌药物费用占药品费用比值 (34%) 要比三级医院要比三级医院(23%)高出很多。高出很多。 手术住院病人抗菌药物使用情况手术住院病人抗菌药物使用情况 医院 级别 用药情况 用药目的 治疗预防未用未填 用药 人数 百分比人数比例人数比例人数比例人数比例 二级

50、医院 64491.322331.6%42159.7%476.7%30.4% 三级 医院 41089.1%4610%36485.6%449.6%61.3% 二、三级医院用药情况比较二、三级医院用药情况比较X277.438P0.000 二、三级医院用药目的比较二、三级医院用药目的比较X24.695P0.030 二、三级医院用药者中治疗与预防的分布情况比较二、三级医院用药者中治疗与预防的分布情况比较X272.212P0.000 二级医院二级医院三级医院三级医院 用药频数用药频数构成比构成比排名排名用药频数用药频数构成比构成比排名排名 三代头孢菌素三代头孢菌素126+94126+9418.9%18.9

51、%1 181+4081+4015.8%15.8%2 2 二代头孢菌素二代头孢菌素11611610%10%5 512212216.0%16.0%1 1 硝基咪唑类硝基咪唑类15615613.4%13.4%3 3999913.0%13.0%3 3 一代头孢菌素一代头孢菌素53534.6%4.6%8 845455.9%5.9%7 7 氨基糖甙类氨基糖甙类1131139.7%9.7%6 6878711.4%11.4%5 5 青霉素类青霉素类135+3+61135+3+6117.1%17.1%2 251+1+3051+1+3010.7%10.7%6 6 克林霉素类克林霉素类1111119.5%9.5%7

52、 737374.8%4.8%8 8 喹诺酮类喹诺酮类13013011.2%11.2%4 4909011.8%11.8%4 4 四代头孢菌素四代头孢菌素11110.9%0.9%121229293.8%3.8%9 9 头孢霉素类头孢霉素类13131.1%1.1%11119 91.2%1.2%1515 大环内酯类大环内酯类21211.8%1.8%9 913131.7%1.7%1111 其他类其他类20201.7%1.7%101022222.9%2.9%1010 碳青霉烯类碳青霉烯类0 00 014141 10.1%0.1%1515 糖肽类糖肽类0 00 014142 20.3%0.3%1414 磺胺

53、类磺胺类0 00 014141 10.1%0.1%1515 四环素类四环素类3 30.3%0.3%13134 40.5%0.5%1313 抗菌药物用药频数排序（抗菌药物用药频数排序（r=0.758,P=0.000） 2h2h未用未填 二级医院 病例数1943596360 百分比28.3%5.1%14%52.6% 三级医院 病例数286428844 百分比62.2%9.1%19.1%9.6% 术前用药时间术前用药时间 二级医院二级医院三级医院三级医院 病例数病例数百分比百分比病例数病例数百分比百分比 24h24h22223.2%3.2%565612.212.2 24h24h14142.0%2.0

54、%27275.9%5.9% 48h48h46466.7%6.7%494910.7%10.7% 48h48h39395.7%5.7%29296.3%6.3% 3 37 7天天33933949.5%49.5%12812827.8%27.8% 7 7天天11211216.4%16.4%727215.7%15.7% 未填未填11311316.5%16.5%999921.5%21.5% 术后用药时间术后用药时间 二级医院二级医院三级医院三级医院 病例数病例数百分比百分比病例数病例数百分比百分比 一联用一联用 药药 33733756.856.825425461.2%61.2% 二联用二联用 药药 2172

55、1736.636.615315336.9%36.9% 三联用三联用 药药 33335.65.68 81.9%1.9% 四联及四联及 以上以上 6 61.01.00 00%0% 二级医院二级医院三级医院三级医院 病例数病例数百分比百分比病例数病例数百分比百分比 1 1种种25925941.241.216216239.039.0 2 2种种23123136.836.815815838.138.1 3 3种及种及 以上以上 13813822.022.0959522.922.9 抗菌药物合并使用抗菌药物合并使用 联用药物评价（联用药物评价（P0.05) 费用与平均用药天数费用与平均用药天数 平均住院药

56、品费用占住院总费用比平均抗菌药物费用占药品费用比 二级 医院 26.77（13家医院）30.45（7家医院） 三级 医院 27.03（8家医院）24.64（5家医院） 二级医院6.56天；最长10.66天；最短：市东4.6天 三级医院5.94天；最长6.93天；最短：龙华4.37天 手术住院病人抗菌药物使用点评手术住院病人抗菌药物使用点评 l手术住院病人使用抗菌药物的比例较高手术住院病人使用抗菌药物的比例较高(90%)。 l围手术期用药三级医院和二级医院的术前围手术期用药三级医院和二级医院的术前未用药未用药病例病例 数的比例较数的比例较2005年分别降低了年分别降低了10和和30。 l术前用药

57、，三级医院有超过术前用药，三级医院有超过60的病例的病例2h，而二级，而二级 医院只有医院只有28，原因是二级医院漏填多，超过，原因是二级医院漏填多，超过50。 l普遍术后用药时间过长，普遍术后用药时间过长，I类和类和II类切口的手术术后用类切口的手术术后用 药大多要持续药大多要持续3-7天。天。 l用药起点高，二级医院三代头孢菌素的使用频次排名用药起点高，二级医院三代头孢菌素的使用频次排名 第一，而三级医院用药频次排名第一、第二是二代头第一，而三级医院用药频次排名第一、第二是二代头 孢和三代头孢。孢和三代头孢。 手术住院病人抗菌药物使用点评（续）手术住院病人抗菌药物使用点评（续） l喹诺酮类药物在