胸部损伤课件

1、2021/2/61 胸部损伤胸部损伤 2021/2/62 教学大纲教学大纲 一、目的与要求一、目的与要求 (一)掌握胸部损伤的临床表现和急救处理原则。 (二)掌握肋骨骨折,气胸,血胸、心脏破裂的临床表现,诊断及 处理。 (三)了解胸腔闭式引流术的适应症及操作方法。 二、教学内容二、教学内容 （一）重点讲解: 胸部损伤的急救处理原则;肋骨骨折,气胸,血胸的临床表现, 诊断及处理。 连枷胸,开发性气胸,张力性气胸,血胸的病理生理。 （二）一般讲解:创伤性窒息、肺爆震伤、胸腹联合伤的临床 表现,诊断及治疗。 2021/2/63 第一节第一节 概概 论论 骨性胸廓骨性胸廓:支撑保护胸内脏器 参与呼吸

2、胸胸 膜膜 腔腔:维持纵隔居中 保持肺脏膨胀 膈膈 肌肌:分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸 2021/2/64 软组织胸廓软组织胸廓: :皮肤、皮下组织、肌肉组织 骨性胸廓骨性胸廓: :胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔胸膜腔: :密闭而且负压-呼气时 -3 -5cmH2O,吸气时- 8 -10cmH2O,之间差约为5cm 胸内组织器官胸内组织器官: :肺脏、气管、食管、心脏、 主动脉、 肺动脉、上下腔静脉和胸导管等 2021/2/65 分类分类 损伤暴力性质损伤暴力性质:钝性伤钝性伤和穿透伤。穿透伤。 是否外界相通是否外界相通:开放性开放性和闭合性。闭合性。 2021/2/66 紧急处理紧急处理 院

3、前急救处理院前急救处理: 1、基本生命支持、基本生命支持:维持呼吸道通畅、给氧,控制 外出血、补充血容量。 2、严重胸部损伤的紧急处理、严重胸部损伤的紧急处理:镇痛、固定长骨 骨折、保护脊柱,并迅速转运。 3、现场特殊急救处理、现场特殊急救处理:开放性气胸闭合性气 胸闭式胸腔引流或单向胸腔穿刺针。 2021/2/67 紧急处理紧急处理 院内急诊处理院内急诊处理: 急诊开胸手术指征急诊开胸手术指征: 1、胸膜腔内进行性出血; 2、心脏大血管损伤; 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤; 4、食管破裂; 5、胸肌损伤; 6、胸壁大块缺损; 7、胸内存在较大的异物。 2021/2/68 2 2、院内急救

4、处理、院内急救处理: :胸部损伤处理流程示意图胸部损伤处理流程示意图 伤情稳定伤情稳定伤情不稳定伤情不稳定 低血压低血压 呼吸窘迫呼吸窘迫 进行性进行性 血胸血胸 心脏心脏 压塞压塞 张力性张力性 气胸气胸 严重严重 连枷胸连枷胸 急性急性 气道梗阻气道梗阻 开放性开放性 气胸气胸 CVP下降下降 对扩容反应对扩容反应 不佳不佳 CVP上升上升 颈静脉怒张颈静脉怒张 心音遥远心音遥远 气管移位气管移位 颈静脉怒张颈静脉怒张 胸壁反常运动胸壁反常运动 颈部创伤颈部创伤 喘鸣喘鸣 吸气困难吸气困难 胸部吸吮伤胸部吸吮伤 闭式胸腔引流闭式胸腔引流 血量血量300ml/h 心包穿刺心包穿刺 心包探查心

5、包探查 穿刺减压穿刺减压 气管插管气管插管 环甲膜切开环甲膜切开 封闭伤口封闭伤口 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 闭式胸腔引流闭式胸腔引流 开胸手术开胸手术 急诊室急诊室 创伤中心创伤中心 完成体检 辅助检查 开胸手术开胸手术 2021/2/69 急诊室开胸手术急诊室开胸手术 急诊室开胸探查手术指征急诊室开胸探查手术指征: 1、穿透性胸伤重度休克者; 2、穿透性胸伤濒死者,且高度怀疑存在急性心脏压塞。 麻醉麻醉:气管插管全麻。 切口切口:前外侧开胸切口。 手术成功关键手术成功关键:迅速缓解心脏压塞、控制出血、快速 补充血容量和及时回收胸腔或心包内出血。 2021/2/610 第二节第二节 肋骨骨折

6、肋骨骨折 第1-3肋骨粗短,且有锁骨、肩胛 骨保护,不易发生骨折,第8-10肋 前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连, 第11-12肋前端游离,弹性都较大, 均不易骨折。 第4-7肋骨长而薄,最易折断。 2021/2/611 连枷胸连枷胸: 多根多处肋骨骨折将使局部胸壁 失去完整肋骨支撑而软化,出现反常呼 吸运动,即吸气时软化区胸壁内陷,呼 气时外突,又称为连枷胸。连枷胸。 2021/2/612 连枷胸病理生理: 2021/2/613 2021/2/614 临床表现临床表现 肋骨骨折刺激肋间神经 疼痛,呼吸浅、分泌物多,肺不张,肺部感染,压痛,胸廓挤 压试验阳性,骨擦感 肺组织刺裂或挫伤 气胸、血胸、

7、咯血、通气、肺受压 连枷胸 反常呼吸、通气、纵隔扑动、低氧血症肋间血管失血 血胸、通气、肺受压 腹内脏器(肝脾) 失血性休克 2021/2/615 诊断诊断 确切的胸痛 确切的压痛 固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音 胸X-ray（CXR） 价值:阳性即有确诊价值 例外:阴性可无排除价值 肋软骨、肋弓、心后 2021/2/616 治疗治疗 处理原则: 1、镇痛; 2、清除呼吸道分泌物; 3、固定胸廓; 4、防治并发症。 2021/2/617 闭合性单处肋骨骨闭合性单处肋骨骨 折折: 多带条胸布或弹性 胸带固定胸廓。 2021/2/618 闭合性多根多处肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折: 连枷胸患者伤

8、侧胸壁牵引,消除 反常呼吸,如不能有效排痰或呼吸衰 竭者,需行气管插管或气管切开,呼吸 机辅助呼吸,有其他手术指征时需手 术治疗。 2021/2/619 开放性肋骨骨折开放性肋骨骨折: 清创,固定肋骨断端; 穿破胸膜时需行闭式胸腔 引流。应用抗生素。 2021/2/620 第三节第三节 气胸气胸 定义:胸膜腔内积气称为气胸。 病因:多由于肺组织、气管、支气管、食管破 裂,空气逸入胸膜腔,或因胸壁伤口穿破胸膜, 胸膜腔与外界沟通,外界空气进入所致。 分类:闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。 2021/2/621 一、闭合性气胸一、闭合性气胸 (closed pneumothorax) 2021

9、/2/622 2021/2/623 2021/2/624 二、开放性气胸二、开放性气胸 (open pneumothorax) 2021/2/625 2021/2/626 2021/2/627 2021/2/628 1 1 2021/2/629 定义定义:为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣,气气 体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多,导致胸膜导致胸膜 腔压力高于大气压腔压力高于大气压,又称为高压性气胸。又称为高压性气胸。 病理生理病理生理:伤侧肺严重萎陷伤侧肺严重萎陷-纵隔显著向健侧移纵隔显著向健侧移 位位-健肺受压健肺受压-腔静脉回流

10、障碍腔静脉回流障碍 皮下气肿皮下气肿 2021/2/630 2021/2/631 2021/2/632 (mediastinal emphysema) 2021/2/633 2021/2/634 2021/2/635 三种气胸比较三种气胸比较 2021/2/636 hemothorax 2021/2/637 2021/2/638 2021/2/639 2021/2/640 2021/2/641 2021/2/642 2021/2/643 2021/2/644 2021/2/645 2021/2/646 2021/2/647 定义定义: 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮钝性暴力作用于胸部所至

11、的上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。 机理机理:胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门声门 紧闭紧闭胸内压剧增胸内压剧增上腔静脉系统血逆流上腔静脉系统血逆流末梢末梢 毛细血管过度充盈扩张并破裂出血毛细血管过度充盈扩张并破裂出血 2021/2/648 临床表现临床表现: 皮肤紫癍皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血黏膜淤斑或出血 视力障碍视力障碍 听力障碍听力障碍 脑内出血和水肿脑内出血和水肿 治疗治疗:观察经过观察经过 对症治疗对症治疗 预后预后:皮下瘀癍皮下瘀癍 2-3周自行吸收周自行吸收 取决于承受压力大小、持续时

12、间长短取决于承受压力大小、持续时间长短 和有无并发症和有无并发症 2021/2/649 第六节 肺损伤 包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤 肺爆震伤损伤原因肺爆震伤损伤原因:高压气浪或水波浪高压气浪或水波浪 临床表现临床表现:呼吸困难呼吸困难,咳血咳血,血色泡沫痰血色泡沫痰, 肺部啰音肺部啰音,低氧血症低氧血症,连枷胸。连枷胸。 检查检查:X线湿肺表现线湿肺表现 治疗原则治疗原则:及时处理合并伤及时处理合并伤;保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,氧气氧气 吸入吸入;限制晶体液过量输入限制晶体液过量输入;给予肾上腺皮质激素给予肾上腺皮质激素; 低氧血症使用机械通气

13、支持。低氧血症使用机械通气支持。 2021/2/650 钝性心脏损伤钝性心脏损伤 方向盘伤最常见方向盘伤最常见 心电图可见心电图可见ST-T改变改变 CPK及及LDH可预示转归可预示转归 症状可轻可重症状可轻可重 心电监护心电监护,注意心律失常注意心律失常 第七节 心脏损伤 cardiac injury 2021/2/651 2021/2/652 2021/2/653 第八节 膈肌损伤 diaphragmatic injury 包括穿透性、钝性膈肌损伤包括穿透性、钝性膈肌损伤 下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤, 无论膈肌破裂与否无论膈肌破裂与否,均称之胸腹联合伤

14、均称之胸腹联合伤 警惕性和查体是关键警惕性和查体是关键 X线、腹穿和线、腹穿和B超是主要诊断手段超是主要诊断手段 选择经胸或经腹手术视伤情而定选择经胸或经腹手术视伤情而定,必要必要 时可选择胸腹联合切口时可选择胸腹联合切口 2021/2/654 胸腔闭式引流术 胸外科最常见的小手术胸外科最常见的小手术 胸部损伤发生血气胸时最有效胸部损伤发生血气胸时最有效 的抢救措施的抢救措施 90%以上的血气胸患者可通过以上的血气胸患者可通过 闭式引流术治愈闭式引流术治愈 2021/2/655 胸腔闭式引流术的适应症胸腔闭式引流术的适应症: 1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力

15、性气胸 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 2021/2/656 引流气体引流气体锁骨中线第锁骨中线第2肋间肋间 引流液体引流液体腋中线第腋中线第7-8肋间肋间 局限性积液局限性积液 X线、超声波和胸腔穿线、超声波和胸腔穿 刺定位刺定位 2021/2/657 2021/2/658 闭式引流术后注意事项 确保管道系统密封、无菌确保管道系统密封、无菌 保持引流通畅保持引流通畅 妥善固定妥善固定 观察引流情况观察引流情况,及时更换引流瓶内液及时更换引流瓶内液 体体 拔管时机拔管时机: 肺膨胀良好肺膨胀良好,胸腔无积气、积液胸腔无积气、积液 无持续漏气无持续漏气 胸引