上消化道溃疡穿孔新

1、WORD格式.资料溃疡病穿孔概述、定义胃、十二指肠溃疡向深部发展，可穿通胃或十二指肠壁，为溃疡病 的常见并发症，但比出血要少一半，约占溃疡病住院治疗病人的20%- 30%溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程与周围组 织器官。如溃疡位于胃或十二指肠的游离面，前壁或上下缘，往往产 生急性穿孔，胃与十二指肠内容物流入游离腹腔，引起急性腹膜炎。 穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹时发生，腹腔污染仅限于右上 腹部，这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡位于胃或十二指肠的后壁，由 于紧贴邻

2、近器官，易受粘连限制，或被包裹在小网膜囊内，称穿透性 溃疡或包裹性穿孔，属于慢性穿孔。后襞的溃疡穿入胰腺，往往侵蚀 血管，故常并发出血。临床多见的类型，为急性穿孔，其次是亚急性 穿孔。十二指肠溃疡发生率高于胃溃疡。溃疡病穿孔在发生穿孔的初期， 病人面色苍白，四肢发凉，出冷汗，脉搏快而弱，血压下降，体温不 升，呼吸短促。约14h以后，病人觉四肢温暖，面色恢复常态， 脉搏有力，血压回升，体温可略高于正常。此时如不来就诊常延误诊 断。一般穿孔12h以后，多转变成细菌性腹膜炎，全身软弱，口干、 恶心、呕吐，由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量 减少，血压开始下降，病情不断恶化，以至发展到真

3、正休克。症状体征穿孔发生之前数天，往往胃痛加重。但约10%勺病人可无疼痛，这并非溃疡发展迅速，而是早已存在，临床上可无自觉症状。另有 15%E右的病人溃疡病史不很清楚，故一般只有 3/4的病人能从病史 中提示溃疡病穿孔的可能性。一旦溃疡突然穿破，病人顿觉上腹部剧 痛，难以忍受，以至被迫卧床，因此病人多能清楚地回忆起发作的时 间和地点以及当时的情景。疼痛可放散至后背或右肩，根据胃肠内容 在腹腔扩散的量与方向而定。刺激横膈的顶部，病人觉肩部酸痛；刺 激胆囊后方的膈肌与腹膜，病人觉右肩胛骨下方疼痛；刺激小网膜腔, 病人仅觉相应下背痛。当胃肠内容弥散至全腹时，则引起全腹持续性 剧痛。由于大量胃肠内容是

4、沿右结肠旁沟流至右髂窝，故此处的症状 特别明显，易误诊为阑尾炎。疼痛发作后，伴随恶心、呕吐；若吐出 物中带有鲜血，对诊断溃疡病穿孔有提示意义。“出血的溃疡很少穿孔而穿孔的溃疡很少出血”，这是Finsterer 的格言，事实上并不见得完全正确。由于在不同的时期有不同的临床 表现，故可分为以下3期：1、初期在发生穿孔的初期，往往出现戏剧性的变化。突然猛烈的刺激，引起 神经循环系统的立即反射，可产生神经性或原发性休克。病人面色苍 白，四肢发凉，出冷汗，脉搏快而弱，血压下降，体温不升，呼吸短 促。一般历时不长即自行好转。2、反应期约14h以后，腹痛减轻，病人主观感觉良好，自认为危机已过， 如此时来到急

5、诊常常容易误诊。病人觉四肢温暖，面色恢复常态，脉 搏有力，血压回升，体温可略高于正常。此时病人能起立行动，思饮, 但呼吸仍困难，拒绝牵涉腹肌的动作。如不来就诊常延误诊断。3、腹膜炎期一般穿孔12h以后，多转变成细菌性腹膜炎，临床表现与任何原因 引起的细菌性腹膜炎相似。全身软弱，口干、恶心、呕吐，由于刺激 横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少，血压开始下降， 病情不断恶化，以至发展到真正休克。体征呈焦虑不安状、唇干、舌 干有苔，眼球内陷。因腹式呼吸受抑制，故呼吸急促并有青紫。全腹 肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。有的压痛与反 跳痛在右下腹比较明显，亦为误诊为阑尾炎的原因。

6、腹胀，晚期多能 叩出移动性浊音。一般病程进入细菌性腹膜炎的阶段，腹腔常有 10002000ml的液体。肝浊音消失，但胀气的横结肠位于肝与前腹 壁之间时，亦出现鼓音。为鉴别腹腔有无游离气体存在，可令病人左 侧卧位，如于侧腹肝区仍叩出鼓音，则可否定为横结肠积气造成之假 象，能进一步说明膈下有游离气体。通常肠鸣音完全消失，若腹膜炎 不十分广泛，还可能有节段肠蠕动，则仍能听到少量肠鸣音，或低调 气过水声。直肠指诊，可于右前壁引出触痛，但不比阑尾炎穿孔的触 痛明显。亚急性穿孔的临床表现一般较轻，肌紧张限于上腹部，下腹 部仍软。压痛与反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍能听到肠蠕 动音。慢性穿孔表现为持续

7、性疼痛代替既往规律性胃痛，而程度亦较 过去为重，且限于一个小的范围内。上腹有局限性深压痛，有的能触及肿块。疾病病因穿孔的发生与下列因素有关：1、精神状态 战时或突击完成任务时，由于过分紧张地工作，可使溃 疡病恶化而发生穿孔。2、压力增加 如饮食过饱或从事重体力劳动者， 可因胃内压力突然增 加，引起胃壁薄弱处穿破。3、药物作用长期服阿司匹林，水杨酸制剂或激素者，往往引起溃疡 病急性发作并发展至穿孔。4、失眠、劳累可增加迷走神经的紧张度，从而使溃疡病恶化。5、吸烟与饮酒 烟可直接刺激胃黏膜，酒精可降低黏膜受胃酸侵蚀的 抵抗力，促进穿孔。6、汽车司机、战场上的士兵和外科医师等，容易激发溃疡穿孔。病理

8、生理穿孔的口径以36mm多见，最小者似针尖，超过 10mm者亦很 少。一般胃溃疡穿孔比十二指肠溃疡的穿孔大， 且多位于幽门附近小 弯侧。胃溃疡的位置愈高，预后愈坏。贲门下的溃疡穿孔，病死率可 达80%大弯侧的溃疡多属恶性。急性穿孔，起初是由于胃与十二指 肠内容引起的化学性腹膜炎。炎症的范围与程度决定于穿孔的大小。注入腹腔的量与性质，以及病人的健康状态与反应性强弱。一般经8 12h后，转变为细菌性腹膜炎，若注入腹腔的内容物完全无菌，甚至24h后腹腔渗出液培养仍为阴性。腹膜炎发生后，不论是化学性或细 菌性，势必引起渗出反应。注入腹腔的内容愈多，刺激性愈强和时间 愈长，则腹腔内渗液愈多，炎症愈明显，

9、并发肠麻痹愈严重。亚急性 穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此仅限于右上腹有炎症 病变。慢性穿孔实际上是在未穿破之前，周围已经愈合。如穿入胰腺， 可引起局部胰腺炎症反应；如穿入小网膜腔，由于漏出量很少，经网 膜包裹后形成小网膜腔脓肿；如与胆囊或肝之脏面愈合，可形成胃胆 囊瘘或十二指肠胆囊瘘，或肝下脓肿，而其他部位完全无炎症反应。 诊断检查诊断：典型的病例在诊断上比较容易。但有一些病人可能因 穿孔较小，表现并不典型，如腹痛部位比较局限，肌紧张程度及膈下 积气不明显等，此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断。在腹腔渗液较多时，还可通过腹腔穿刺抽液作涂片镜检， 若找到食物残渣 可协助诊断。其

10、他辅助检查：X线立位平片检查，约80%病人可见膈下积气。B 超检查可发现腹腔脓肿病变。鉴别诊断在诊断溃疡穿孔时应注意与急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆囊炎、 肠系膜动脉栓塞等外科疾病鉴别。1、急性阑尾炎转移痛是其典型表现。但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以 区别。阑尾炎的病变位于右下腹，所以其固定的压痛点在右下腹部， 多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人则上、下腹都有压痛，且以上腹痛 为显著，腹膜刺激征比阑尾炎弥漫。肛门指诊有时可在直肠右侧触及 压痛，也有助于阑尾炎的诊断。2、急性胰腺炎腹痛可在上腹偏左，向后背放射，有时可能与溃疡穿孔难以区别。应 作血、尿淀粉酶测定，溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高，但多

11、为中等度 增高，若超过700Somogyi单位则可排除溃疡病穿孔，同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶。胰腺 炎时穿刺液往往呈棕色，内无食物残渣。X线检查胰腺炎无膈下游离 气体。3、胆囊炎 右上腹痛向右肩背放射，可触及肿大的胆囊，B超常可发 现胆囊炎或合并的胆结石，膈下无游离积气。此外，还要与胸膜炎、 宫外孕等疾病鉴别。治疗方案溃疡病穿孔的治疗原则主要是禁食、早期手术、抗休克、抗感染等。(1) 禁食：一经确诊为溃疡病急性穿孔，即禁任何饮食，包括各种药品，目的是尽量减少胃内容物及胃内分泌。(2) 止痛：由于溃疡穿孔的疼痛剧烈难忍，有些患者可因疼痛而休克， 故一旦明确诊断，即可肌注杜冷丁等止痛针剂，解除

12、患者痛苦。(3) 胃肠减压：及早放置胃管，抽吸胃内容物，减轻胃肠压力，防止 外溢腹腔继续污染。(4) 静脉输液：可根据患者呕吐轻重、尿量多少、体温变化、胃肠减 压量及血压改变情况等，及时补充调整输液量和电解质，并加强营养 等支持治疗。(5) 抗感染：多采用抗菌能力强且抗菌谱广的抗生素，如先锋霉索类、氨苄青霉素等。(6) 手术或非手术疗法：医生可根据患者具体情况及其病情发展决定 是否采用手术治疗。1、非手术治疗 非手术治疗的目的在于通过有效的胃肠减压减少漏出，加上抗生素控制感染，胃穿孔处将自行闭合，腹腔渗出逐渐吸收， 可避免1次手术而获痊愈。但其必须在严格选择下采用，指征为： 空腹穿孔早期，在发

13、病后9h以内者；穿孔较小，空腹穿孔，渗出量不多，症状不严重；病人年老 体弱，不能耐受手术或无施行手术条件者；穿孔时间已有几天，而临 床症状不重或已有局限。非手术治疗的方法如下：(1) 禁食及胃肠减压放置鼻胃管持续减压：胃管的位置要确保在胃大 弯远端，口径要够大(18F)，减压的装置应能定时调空。在 12h内， 每半小时吸引1次，随着症状的改善.全身情况好转，改为每小时吸引1次。(2) 输液：静脉补液以维持水、电解质平衡。(3) 抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外，还有继发 性细菌感染可能，主要是口腔和咽部细菌的污染，培养以链球菌居多， 故应选择适当的广谱抗生素治疗。(4) 监护：对全身中毒症状严重的病人，应送入 ICU内严密监护，密 切观察病情变化，凡观察过程中出现病情加重、全身情况恶化时，应 毫不犹豫地改行手术治疗。2、手术治疗手术治疗分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。 穿孔单纯缝合术应用 于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。对胃溃 疡穿孔疑有癌变者，应尽可能行胃大部切除术，并取材做病理检查， 以免遗漏胃癌的诊断。预防预后预后在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时，可同时作选择性迷走神经切断加幽门 成形术，这样既解决穿孔问题，也对溃疡进行根本性治