医学ppt--常见急危重症的早期识别与处理技巧2015年

1、1 急危重症的急危重症的 早期识别与处理技巧早期识别与处理技巧 河北医科大学第二医院儿科河北医科大学第二医院儿科 PICU 张少丹张少丹2 急危重症的急危重症的范畴范畴 急危重症急危重症： 指儿童各年龄阶段出现的指儿童各年龄阶段出现的 脏器功能障碍甚至衰竭脏器功能障碍甚至衰竭 包括包括“11衰衰” 衰竭的脏器数目越多，衰竭的脏器数目越多， 说明病情越说明病情越重重 （两个以上称（两个以上称“多多脏功脏功 衰竭衰竭”）, ,而最危重的情况而最危重的情况 莫过于心跳呼吸骤停莫过于心跳呼吸骤停 脑功能衰竭脑功能衰竭 呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭 肝功能衰竭肝功能衰

2、竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 3 急危重症的急危重症的范畴范畴 多多脏器功能障碍脏器功能障碍 MODS “11衰衰” 周围循环功能衰竭周围循环功能衰竭 内分泌系统衰竭内分泌系统衰竭 内环境紊乱内环境紊乱 免疫功能衰竭免疫功能衰竭 血液系统功能衰竭血液系统功能衰竭 胃肠功能衰竭胃肠功能衰竭 4 MODS诊断标准诊断标准-呼吸系统功能障碍呼吸系统功能障碍 符合以下任何一项符合以下任何一项 1、呼吸频率、呼吸频率 婴儿婴儿90次次/分分 儿童儿童70次次/分分 2、PaCO265mmHg或较或较PaCO2基线值提高基线值提高 20mmHg以上以上 3、PaO240mmHg(不吸氧，除外青紫型先心病）不吸

3、氧，除外青紫型先心病） 4、需要机械通气、需要机械通气 5、PaO2/FiO2200mmHg ARDS诊断标准诊断标准 轻度轻度: PaO2/FiO2300mmHg 中度：中度：PaO2/FiO2200mmHg 重度：重度：PaO2/FiO2100mmHg 5 MODS诊断标准诊断标准 心血管功能障碍心血管功能障碍 1、血压（收缩压）：婴儿、血压（收缩压）：婴儿 40mmHg 儿童儿童5ug/kg等才能维持血压在正常范围等才能维持血压在正常范围 2、心率：婴儿、心率：婴儿200次次/分分 儿童儿童180次次/分分 （急性左、右心力衰竭（急性左、右心力衰竭ROSE） 3、心跳骤停、心跳骤停 4、

4、血清、血清pH7.2或动脉血乳酸水平增高（或动脉血乳酸水平增高（3mmol/L） 6 MODS诊断标准诊断标准 DIC：PLT2倍 AT- D-dimer,FDP,3P 血液系统功能血液系统功能 急性贫血危象：急性贫血危象： Hb50g/L 血小板进行性下降血小板进行性下降 20109/L 白细胞计数白细胞计数85.5mmol/L(5mg/dl)85.5mmol/L(5mg/dl) SGOTSGOT正常值正常值2 2倍以上或倍以上或LDHLDH正常值正常值2 2倍以上倍以上 肝性脑病肝性脑病IIII级以上级以上 肝性脑病可分为以下肝性脑病可分为以下4级：级： 级：有睡眠习惯的异常改变，情感改变

5、，空间定向级：有睡眠习惯的异常改变，情感改变，空间定向 力丧失。力丧失。 级：有嗜睡，但对简单命令有反应，出现间歇发作级：有嗜睡，但对简单命令有反应，出现间歇发作 性强迫姿态。性强迫姿态。 级：木僵，仅对疼痛刺激有反应。级：木僵，仅对疼痛刺激有反应。 级：对疼痛刺激没反应，可有去大脑或去皮层姿势，级：对疼痛刺激没反应，可有去大脑或去皮层姿势， 深昏迷。深昏迷。 9 MODS诊断标准诊断标准 神经系统障碍：神经系统障碍： 瞳孔固定、散大瞳孔固定、散大 Glasgow评分评分11分分 神志急速变化，在原有异常神志急速变化，在原有异常Glasgow 评分基础上再评分基础上再 降低降低3分分 10 1

6、1 内分泌内分泌 . 水、电解质水、电解质 . 酸碱平衡酸碱平衡 . 免疫功能免疫功能 12 急危重症的早期识别急危重症的早期识别 -全面监护全面监护ICU -生命生命“八征八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S） 13 全面监测全面监测 循环系统：循环系统： P 、 BP、SpO2、心音、毛细血管、心音、毛细血管 再盈再盈 时间、每时间、每1小时记录小时记录1次次; 有创有创BP 、CVP、CO 呼吸系统呼吸系统：R、有无暂停、有无暂停、X-ray、肺部罗音、肺部罗音、 血气，每小时记录血气，每小时记录1次次 神经系统神经系统：肌力、：肌力、Glasgow评分、瞳孔每天记录评分、瞳孔每天

7、记录1次次 肾脏肾脏-代谢系统代谢系统： （1）体重、出入量、每小时记录）体重、出入量、每小时记录1次次 （2）尿比重、尿常规，每日记录）尿比重、尿常规，每日记录1次次 （3）血电解质、肾功能每日测定）血电解质、肾功能每日测定1次次 （4）微量血糖随时测定，测定）微量血糖随时测定，测定1日日1次次 14 血液系统：血液系统： （1）全套血常规、血型、红细胞压积每日）全套血常规、血型、红细胞压积每日1次。次。 （2）DIC常规随时测定，注意观察出血点、常规随时测定，注意观察出血点、 紫癜、静脉穿刺、缝合部位、鼻咽部有无出血，紫癜、静脉穿刺、缝合部位、鼻咽部有无出血， 大小便潜血，每大小便潜血，每

8、8小时记录小时记录1次。次。 消化系统：消化系统： （1）大便常规潜血）大便常规潜血1日日1次。次。 （2）每次鼻饲前检查胃内潴留情况，记录量）每次鼻饲前检查胃内潴留情况，记录量 和性质，发现咖啡样物做潜血试验。和性质，发现咖啡样物做潜血试验。 （3）查肝功能每）查肝功能每1日日1次，血浆蛋白测定每日次，血浆蛋白测定每日1 次次,CRP. 15 血血 压压 BP blood pressure 生命八征（生命八征（1） 1 23 423 体体 温温 T temperature 呼呼 吸吸 R respiration 脉脉 搏搏 P pulse 16 生命生命“八征八征”-体体 温温 体温（体温（

9、T）：）： 正常值为正常值为 36 37 体温超过体温超过 37.4称为发热称为发热 体温超过体温超过 3称为高热称为高热 低于低于 36称为低体温称为低体温 17 脉搏（脉搏（P）：）： 正常正常 6060100100次次/ /分、有力分、有力 呼吸（呼吸（R R） 正常正常121220 0次次/ /分、平稳分、平稳 生命生命“八征八征”-脉搏、呼吸脉搏、呼吸 18 SIRS诊断标准诊断标准 1996年年Hayden(第二届世界儿科第二届世界儿科ICU大会大会)小儿小儿SIRS标准标准: 年龄年龄 RR HR T WBC(109/)及分类及分类 7 或或34 1 或或或或10 1-12 或或

10、或或10 或或或或10 或或杆状核或或杆状核10 12-18y 14 110 38 5或或12或杆状核或杆状核10 具备具备4项中项中2项（体温或白细胞计数异常中任意一项）项（体温或白细胞计数异常中任意一项） 19 血压（血压（BP）：）： 正常收缩压正常收缩压 90 mmHg或平均动脉压或平均动脉压 70 mmHg, 一旦血压低于此数值，即应考虑一旦血压低于此数值，即应考虑 休克的可能性；休克的可能性； 平均动脉压舒张压平均动脉压舒张压 1/3脉压差脉压差 舒张压如果舒张压如果90mmHg，则称之为高血压。，则称之为高血压。 生命生命“八征八征”-血血 压压 20 儿童收缩压，第儿童收缩压，

11、第5 5百分位百分位 新生儿新生儿60 mmHg 1-12月月 70mmHg 1-10岁岁70mmHg+2年龄年龄(岁岁) 10岁岁90mmHg 21 皮肤粘膜皮肤粘膜 skin & membrane 生命八征（生命八征（2） 5 23 867 神神 志志 C consciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 A apple of ones eye 22 神志（神志（C）：）： 正常神志清楚、正常神志清楚、对答准确对答准确 采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 11 11分分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期； 而神志模糊或嗜睡，

12、说明即将发生昏迷；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分 为浅昏迷（刺激无为浅昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无无 应答反应应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 生命生命“八征八征”-神神 志志 23 瞳孔（瞳孔（A）：）： 正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等毫米，双侧等 大等圆，对光反应灵敏；大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停心跳停 止，止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品瞳孔缩小提示有机磷或毒品 中毒，而一大一小为脑疝形成。中毒

13、，而一大一小为脑疝形成。 生命生命“八征八征”-瞳瞳 孔孔 24 尿量（尿量（U）：）： 正常正常 223 3ml/ /kg.kg.h；如果；如果 小于小于1ml/ /kg.kg.h称为称为尿少，尿少，小于小于 0.5 5ml/ /kg.kg.h称为称为尿闭，提示发生尿闭，提示发生 了脱水、休克或者了脱水、休克或者急性肾功能衰急性肾功能衰 竭竭 生命生命“八征八征”-尿尿 量量 25 皮肤黏膜（皮肤黏膜（S）：）： 皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血

14、性或者阻塞性性或者阻塞性 黄疸致黄疸致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）。）。 生命生命“八征八征”-皮肤粘皮肤粘 膜膜 26 血常规严重异常血常规严重异常 HB 30g/L急性左心衰竭急性左心衰竭 WBC100*109/L急性白血病急性白血病 PLT30*109/L严重出血严重出血消化道出血、颅内出血消化道出血、颅内出血 （致命）（致命） 重视危急值报告制度重视危急值报告制度 27 血生化、血糖血生化、血糖 DIC： 病原术前四项病原术前四项 重视危急值报告制度重视危急值报告制度

15、28 危重症诊治要点危重症诊治要点 重视询问病史重视询问病史警惕警惕11个器官潜在风险个器官潜在风险 全面查体监护全面查体监护八大生命体征八大生命体征 重视危急值报告重视危急值报告五个常规血样检查五个常规血样检查 早期预警评分早期预警评分量化判断，启动应急团队量化判断，启动应急团队 29 有生命危险的有生命危险的急危症状急危症状五五种表现种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻） B. Brain 昏迷、抽搐昏迷、抽搐 C. C1： Cardiac Failure 心衰心衰 C2 ： Cardiac Shoc

16、k 大出血休克大出血休克 D. Dying (die) 正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟） 30 案例引导案例引导 男孩，5岁，主因腹痛、呕吐、乏力 1天，呼吸困难半小时入院。 查体：神清，反应差，呼吸深大40c/min 两肺呼吸音清晰。胸片未见异常。 问题：诊断和处理？问题：诊断和处理？ A、呼吸困难、呼吸困难 31 A、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难 B、神经精神性呼吸困难、神经精神性呼吸困难 C、心源性呼吸困难、心源性呼吸困难 D、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难 E、内分泌性呼吸困难、内分泌性呼吸困难 F、内环境紊乱性呼吸困难、内环

17、境紊乱性呼吸困难 A、 呼呼 吸吸 困困 难难 32 有生命危险的有生命危险的急危症状急危症状五五种表现种表现 B. Brain 昏迷、抽搐昏迷、抽搐 35 有生命危险的有生命危险的急危症状急危症状 C. C1： Cardiac Failure 心衰心衰 36 左心衰竭左心衰竭 临床表现临床表现 37 右心衰竭右心衰竭 临床表现临床表现 38 心功能分级心功能分级 临床表现临床表现 三级三级 特特 点点 重体力劳动时出现或加重，休重体力劳动时出现或加重，休 息时减轻或缓解息时减轻或缓解 。 较轻体力劳动出现胸闷、气促、较轻体力劳动出现胸闷、气促、 咳嗽咳嗽,坐起或竖抱时缓解坐起或竖抱时缓解 体

18、力活动明显受限体力活动明显受限,小于平时一小于平时一 般活动即可出现上述症状般活动即可出现上述症状 心心 力力 衰衰 竭竭 二级二级 一级一级 四级四级不能从事任何体力劳动，休息时仍有不能从事任何体力劳动，休息时仍有 上述症状，不能平卧，肝脏肿大上述症状，不能平卧，肝脏肿大 39 重度重度 心衰心衰 特特 点点 每次哺乳量每次哺乳量30min,呼呼 吸困难，心率吸困难，心率150次次/分，心音分，心音 低钝，肝肋下低钝，肝肋下2cm 每次哺乳量每次哺乳量40min, 呼吸呼吸40/cmin，心率，心率160c/min, 奔马律，肝肋下奔马律，肝肋下3cm 每次哺乳量每次哺乳量40min, 呼吸

19、呼吸60c/min,心率心率170c/min 奔马律，肝肋下奔马律，肝肋下3cm 心心 力力 衰衰 竭竭 中度中度 心衰心衰 轻度轻度 心衰心衰 40 有生命危险的有生命危险的急危症状急危症状五五种表现种表现 C2 ： Cardiac Shock 大出血、休克大出血、休克 41 C、大出血或休克、大出血或休克 n失血性休克失血性休克 n严重脓毒症休克严重脓毒症休克 n 过敏性休克过敏性休克 n 心源性休克心源性休克 Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56 42 注意隐匿性休克血压可以正常，但均有组织灌 注不足表现 四肢湿冷 面色苍白 呼吸急

20、促 心率加快 脉压差缩小 少尿 乳酸1mmol/L 休克诊治要点休克诊治要点 43 D. Dying (die) 正在发生的死亡正在发生的死亡 烦躁、呻吟、转为无声烦躁、呻吟、转为无声 必须详细检查生命体征 确定有无缺氧，心衰，休克，急腹症等原因， 尽可能不使用镇静、镇痛 突然变为安静无声，为临终表现 危重症诊治要点危重症诊治要点 44 总结总结 45 急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧 46 急危重症急危重症的专业特点的专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变 时限紧迫，病情进展快、预后差，应时限紧迫，病情进展快、预后差，应 争分夺秒、强化时间观念，赶在争分夺

21、秒、强化时间观念，赶在“时时 间窗间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，注重器官功能，防治多器官功能障碍， 对症和支持治疗，以不变应万变对症和支持治疗，以不变应万变 47 最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者对有生命危险的急症者 必须先必须先“开枪开枪”，再，再“瞄准瞄准” 先判断、再诊断先判断、再诊断 先对症、再对因先对症、再对因 先救命、后治病、再治疗并发症和后遗症先救命、后治病、再治疗并发症和后遗症 而不遵循而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！ 48 先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！ A、呼吸困难（、呼吸

22、困难（Asphyxia） 端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧 49 先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！ B、昏迷、抽搐、昏迷、抽搐 开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 止惊止惊 50 先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！ C1、心衰（、心衰（Cardiac Failure） 镇静镇静 有效吸氧有效吸氧 强心强心 利尿利尿 51 先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！ C2、大出血、休克、大出血、休克 立即彻底止血立即彻底止血 快速补液扩容快速补液扩容 应用血管活性药物应用血管活性药物 52 先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！ D、濒死状态（、濒死状态

23、（Dying） 立即呼救、仰卧位立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物 53 最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症急危重症 （1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位 （2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通 （3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩 （4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠 （5 5）酌情酌情静脉输液（平衡盐液和糖水）静脉输液（平衡盐液和糖水） 首要措施：首要措施：ORS 54 第一步第一步 判断判断( (贯穿贯穿) ) Asse

24、ssment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道 Airway open 如果昏迷或者如果昏迷或者 呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、 立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing 有效吸氧有效吸氧 人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环 Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律） 血管血管（有无出血）（有无出血） 血液血液（量和质）（量和质） 第四步第四步 评评 价价 Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度 万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程 55 狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程： 仅适用于心

25、肺复苏仅适用于心肺复苏 A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压 D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级） 56 现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术 要求医护人员必须人人掌握要求医护人员必须人人掌握 的基本功，通过长期的模拟训练的基本功，通过长期的模拟训练 提高动手能力。具体包括两大类提高动手能力。具体包括两大类 基本操作技能，涉及到基本操作技能，涉及到心肺复苏心肺复苏 有有3 3项，项，涉及到创伤急救有涉及到创伤急救有4 4项。项。 57 基础生命支持（基础生命支持（BL

26、S）：）： 有关现场心肺复苏的基本操有关现场心肺复苏的基本操 作技能共有作技能共有3项技术项技术 a.徒手心肺复苏徒手心肺复苏ABC b.电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管） 58 基础创伤急救（基础创伤急救（BTLS） 有关创伤的现场急救基本操有关创伤的现场急救基本操 作技能共有作技能共有 4项，称之为外伤的项，称之为外伤的 四大急救基本技术四大急救基本技术 d.止血止血 e.包扎包扎 f.固定固定 g.搬运搬运 59 早期器官支持疗法和保护策略早期器官支持疗法和保护策略 呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、体外膜肺人工呼吸机、体外膜肺

27、 循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常活性药物、抗心律失常 脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温 肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化 肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物 60 早期器官支持疗法和保护策略早期器官支持疗法和保护策略 胃肠支持胃肠支持尽早进食、胃黏膜保护剂尽早进食、胃黏膜保护剂 凝血支持凝血支持分期给予抗凝、凝血因子分期给予抗凝、凝血因子 抗纤溶药物抗纤溶药物 营养支持营养支持 内分泌支持内分泌支持采取程序化的血糖管理采取程序化的血糖管理 当当2次血糖次血糖10.0时，开始使用胰岛素时，开始使用胰

28、岛素 61 结结 束束 语语 重点检查生命重点检查生命“八征八征”, 快速识别快速识别“11衰衰” 重视危急值的报告和预警评分的评估重视危急值的报告和预警评分的评估 对五种危急重症表现要进行快速清晰的诊对五种危急重症表现要进行快速清晰的诊 断和鉴别诊断断和鉴别诊断 在处理技巧上，要先在处理技巧上，要先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准” 采取最基本的五项急救首要措施采取最基本的五项急救首要措施 以及广义的和狭义的以及广义的和狭义的ABCD 掌握现场急救掌握现场急救“七大七大”基本技术基本技术 执行执行11个器官功能的支持和保护策略个器官功能的支持和保护策略 62 63 THANKS! 64 65

29、That is all ! 66 患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类 ( critical patient ) ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient) ( fatal patient ) 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 67 广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程 适用于任何急危重症适用于任何急危重症 A.判断判断+气道：快速判断，气道：快速判断， 确定病人昏迷确定病人昏

30、迷 后开放气道后开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧 + 人工呼吸人工呼吸 C.循环：心脏循环：心脏 + 血管血管 + 血液血液 D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续评估：抢救过程中不断检查和床旁持续 监测生命八征监测生命八征 68 早期脏器支持和保护策略早期脏器支持和保护策略 69 早期液体复苏早期液体复苏 血管活性药物血管活性药物 正性肌力药物正性肌力药物 依据成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南依据成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 （一）循环功能支持（一）循环功能支持 70 1、快速扩容阶段：、快速扩容阶段： （1）等张含钠液）等张含钠液20ml/kg于于0.51小时内小时内 （2）给予）给予10%低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐10ml/kg 20分钟静滴分钟静滴 （3）如代酸明显，）如代酸明显，5%NaHCO3 2-3ml/kg，20分钟分钟 2、继续补液阶段：、继续补液阶段：30-50ml/kg，1/22/3张，张， 68小时，小时，10 ml/kg.h 严重病儿可达严重病儿可达80120 ml/kg, 晶晶:胶比例胶比例 =2：1，先晶后胶，先晶后胶 3、维持输液阶段：、维持输液阶段：24小时液量小时液量5080ml/kg 7