心血管病的综合防治

1、成都市第一人民医院 朱轼 主任医师成都市一医院 朱轼 主任医师l我国目前已知的高血压患者多达1.6亿。然而，其中只有6.1的患者控制住了高血压，致使大量的患者处于发生脑卒中（中风）、心肌梗死和肾功能不全等高血压并发症的危险境地。为什么我国的高血压控制率会这么低？怎样才能提高血压控制率？ l“了解你的血压，控制你的血压，控制血压务必达标”，是高血压防治工作中最著名的口号，其中的关键词是“控制”。刘力生说，强调某种药物进行降压的观念已经过时。近年多项大规模研究表明，只有1/4的高血压患者适合单用某种药物，而多达3/4的患者需要同时服用两种以上药物才能控制血压达标。l不同的降压药由于作用机制不同而在

2、某些方面具有相对优势，如预防脑卒中，血管紧张素受体拮抗剂（arb）优于阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂。联合用药的目的是为了追求1加1大于2的协同效应，同时相互抵消不良作用。在费用方面，刘力生指出，联合用药的费用并不比使用单药贵，因为剂量小了，而且副作用也减轻了。 l鉴于此，当前美国的高血压防治指南已经明确：凡是收缩压高于160毫米汞柱的高血压病人，一开始治疗就实行联合用药。而在我国，目前联合用药控制血压还没形成气候，主要原因一是适宜的组方少，进口组合价格较贵，二是医、药脱节，搞药的对高血压防治新观念一时还不够了解。 l随着对高血压认识的深入，当前国际上对高血压已经重新定义，即高血压是一个由许多病因

3、引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能及结构的改变。新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素。因此，今年4月的中国高血压防治指南（2005年修订版）也对相应内容进行了更新，如危险因素增加了“腹型肥胖”；又如把糖尿病列在单独一栏，突出了它作为心血管病危险因素的重要性；反映肾脏状态的微量白蛋白尿和血清肌酐轻度升高均被视为高血压靶器官损害征象之一；c反应蛋白也被列为危险因素（或标志物）等。 l 中国高血压防治指南指出，治疗高血压的主要目的，是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在降压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素，包括吸烟、血脂异

4、常和血糖异常等，减少靶器官损害，适当处理病人同时存在的心、脑、肾病等各种临床情况。体现在治疗目标上，对于一般高血压患者，降压目标应是140/90毫米汞柱以下，而对于高血压合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应降至130/80毫米汞柱以下。老年患者收缩压应降至150毫米汞柱以下。l刘力生说，研究证实血管紧张素受体拮抗剂（arb）可能具备独立于降压之外的器官保护作用。因此，我们不仅要考虑积极控制血压，还要考虑哪些抗高血压药物可以改善临床预后，降低心血管事件，实现抗高血压治疗的终极目的。l高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病学和防治研究的重要指标。最近十年，我国的“三率”逐步提高，但是目前仍然处于

5、比较低的水平，其中控制率与发达国家的差距最大。血压控制不佳的原因主要有：医师对降压须达到的目标值认识不足，特别是对肾脏病人和老年人的达标存在误区；病人反复换药影响到血压的控制；药品的价格因素。 l早在上世纪70年代，欧美国家就意识到，高血压研究成果如果不应用到广大人群中，就不能提高高血压的预防和治疗率。因此提出要让高血压研究成果“从实验室到床边，从床边到社区”。在各国抗高血压社团多年实践的基础上，以“促进在人群中发现、控制和预防高血压”为宗旨的世界高血压联盟（whl）于1983年成立，到2004年已有79个国家加入，总计90个团体成员。l1989年5月，世界高血压联盟正式审定我国为whl成员国

6、，同年10月，中国高（chl）成立。选举产生中国高血龚兰生，名誉主席陶寿淇、何观清。17年来，该联盟面向公众、患者和医生，为提高高血压“三率”，提高公众保健意识，提高我国高血压防治和研究水平做了大量工作。她表示，下一步将联合社区开展工作，让更多的人享受到高血压防治科技进步带来的好处。 l 高血压防治没有捷径可走，高血压患者在服用降压药的同时，一定不能忽视改变不良生活方式，特别是要正视控烟和限盐两大难题。可以改变的可以改变的v吸烟吸烟v高血压高血压v糖尿病糖尿病v肥胖肥胖v紧张紧张v缺乏锻炼缺乏锻炼 不能改变的不能改变的v遗传因素遗传因素v性别性别男性比女男性比女性较易患冠心病性较易患冠心病v年

7、龄：年龄： 老年人易患老年人易患 血清总胆固醇下降血清总胆固醇下降1%1%， 冠心病的发生率下降冠心病的发生率下降2%2% 只要有冠心病，不论您血脂只要有冠心病，不论您血脂高与不高，均应服用调脂药！高与不高，均应服用调脂药！ 病情严重时需要应用扩张血管药物及手术治疗病情严重时需要应用扩张血管药物及手术治疗 阿司匹林阿司匹林( (aspirin)aspirin) - -受体阻滞剂受体阻滞剂 ( ( - -receptor blockreceptor block调脂疗法调脂疗法( (cholesterol)cholesterol)饮食及糖尿病控制饮食及糖尿病控制diet & diabetes co

8、ntroldiet & diabetes control锻炼、加强运动锻炼、加强运动exercise & educationexercise & education适用于：大动适用于：大动脉一两处狭窄脉一两处狭窄的患者的患者同时应服用调脂同时应服用调脂药物以预防动脉药物以预防动脉的退化的退化适用于：病情适用于：病情严重的患者，严重的患者，对缓解心绞痛对缓解心绞痛非常有效。非常有效。同时应服用调脂同时应服用调脂药物以预防动脉药物以预防动脉的退化的退化根本在于：防止动脉粥样硬化的根本在于：防止动脉粥样硬化的产生和发展！产生和发展！血脂是血中所含脂质的总称。血脂是血中所含脂质的总称。主要包括：主要包

9、括： 胆固醇胆固醇 （cholesterol tccholesterol tc） 甘油三酯（甘油三酯（triglycerides triglycerides tgtg）还有：还有：磷脂磷脂 、脂肪酸等其他多种物质。、脂肪酸等其他多种物质。大部分由食物摄取，少部分由机体合成大部分由食物摄取，少部分由机体合成绝大部分（绝大部分（60-80%60-80%）由机体合成，食物）由机体合成，食物来源仅占少数来源仅占少数内源性内源性外源性外源性ldl-c胆固醇胆固醇甘油三甘油三酯酯hdl-c或或m 有高血脂家族史有高血脂家族史m 体型肥胖者体型肥胖者m 中老年人中老年人m 长期高糖饮食长期高糖饮食m 绝经后

10、妇女绝经后妇女m 长期吸烟、酗酒长期吸烟、酗酒m 习惯于静坐的人习惯于静坐的人m 精神紧张精神紧张m 患肝肾疾病、糖患肝肾疾病、糖 尿病、高血压事半功尿病、高血压事半功倍倍血脂增多血脂增多, ,形成形成“血稠血稠” 血管壁中沉积血管壁中沉积,形成粥样斑块形成粥样斑块斑块增多斑块增多/ /增大，增大，堵塞血管堵塞血管坏死中心坏死中心细胞碎片细胞碎片胆固醇结晶胆固醇结晶胆固醇酯胆固醇酯钙质钙质正常动脉构造正常动脉构造异常动脉构造异常动脉构造外膜外膜内膜：主要包含内膜：主要包含内皮细胞内皮细胞中膜，主要中膜，主要包含包含平滑肌平滑肌细胞细胞纤维帽纤维帽增殖的平滑肌增殖的平滑肌胶原细胞胶原细胞细胞内外

11、脂质细胞内外脂质泡沫细胞泡沫细胞急性事件：急性事件：不稳定心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死心肌梗死脑中风、猝死脑中风、猝死 粥样斑块期粥样斑块期纤维斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期脂斑脂纹期 粥样斑块期粥样斑块期纤维斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期脂斑脂纹期调节饮食结调节饮食结构构改善生活方改善生活方式式药物治疗药物治疗: 动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼；动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼；: 蔬菜蔬菜 、水果、水果 、豆类及豆制品、豆类及豆制品 、海产品、海产品（海带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑（海带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑木耳）等。木耳）等。有氧运动有氧运动血脂康血脂康 他汀类：他汀类： 以降低

12、总胆固醇为主以降低总胆固醇为主 贝特类：贝特类： 以降低甘油三酯为主以降低甘油三酯为主 天然药物类：天然药物类： 无动脉粥样硬化、无冠心病危险因素的患者总胆固醇 5.72mmol/l (220mg/dl)低密度脂蛋白胆固醇 3.64mmol/l (140mg/dl)甘油三酯 1.70mmol/l (150mg/dl)高密度脂蛋白胆固醇 1.04mmol/l (40mg/dl)有冠心病的危险因素的患者总胆固醇 5.20mmol/l (200mg/dl)低密度脂蛋白胆固醇 3.12mmol/l (120mg/dl)甘油三酯 1.70mmol/l (150mg/dl)高密度脂蛋白胆固醇 1.04mm

13、ol/l (40mg/dl)冠心病患者总胆固醇 4.68mmol/l (180mg/dl)低密度脂蛋白胆固醇 2.60mmol/l (100mg/dl)甘油三酯 1.7mmol/l (150mg/dl)高密度脂蛋白胆固醇 1.04mmol/l (40mg/dl)了解治疗目标改善生活方式坚持药物治疗调节各血脂参数，调节各血脂参数，并达到推荐的治疗目标值并达到推荐的治疗目标值l医生选择有效的药物和适当的剂量全面调节各血脂参数，并且达到目标治疗水平良好的安全性经过大规模临床研究证实可减少并发症l患者听从医嘱，坚持长期治疗血脂像血压、血糖一样，可以长期用药物控制在理想范围内，即“达标”l他汀类辛伐他汀

14、(舒降之)、普伐他汀、洛伐他汀等l贝特类非诺贝特、吉非贝齐l其他l作用机理：抑制体内胆固醇的合成l具有全面的调节血脂的作用降低“坏”的胆固醇 - 低密度脂蛋白胆固醇升高“好”的胆固醇 - 高密度脂蛋白胆固醇同时可降低甘油三酯l不仅调脂达标，更能挽救生命l全球有超过3000万患者服用舒降之l有很多患者连续服用舒降之超过十年l长达8年的挽救生命的证据来源：来源：特制红曲特制红曲生产：生产：现代发酵技术现代发酵技术 北大维信研制、生产北大维信研制、生产cn1075875acn1075875a各种荣誉：各种荣誉：北京大学优秀科技成果北京大学优秀科技成果中华医学会重点推广工程项目中华医学会重点推广工程项目国家基本药物目录国家基本药物目录国家中药保护品种国家中药保护品种国家社保目录药物国家社保目录药物l很多人对高脂血症的危害了解不够l过分相信饮食疗法而忽略药物治疗l相信广告宣传误导，服用一些疗效不确切的药物l对血脂治疗缺乏正确认识很多人把血脂降至正常后就停药(这是很不正确的)注意：降脂药物需要长期服用！l选择合适的药物和剂量l监测治疗效果复查血脂，如未达标，要调整药物或者剂量l坚持服药血脂参数达标挽救生命心脏病、中风等发作减少更长寿更长寿更健康更健康更幸