社会心理学护理讲课

1、肿瘤肿瘤患者的心理社会支持患者的心理社会支持 北京大学肿瘤医院康复科北京大学肿瘤医院康复科 张叶宁张叶宁 心理社会肿瘤学工作者心理社会肿瘤学工作者 2 心理社会干预的重要性心理社会干预的重要性 v患者生存期延长；心理问题和需求凸显患者生存期延长；心理问题和需求凸显 v成立专门的二级学科成立专门的二级学科 v美国美国FDA对于新药提交申请的新规定对于新药提交申请的新规定 主要内容主要内容 癌症患者的心理反应 常见精神障碍及处理 癌症患者心理社会干预 5 对癌症的正常反应对癌症的正常反应 v震惊、否认和麻木震惊、否认和麻木 v绝望和无助绝望和无助 v烦躁、易怒、焦虑和抑郁烦躁、易怒、焦虑和抑郁 v

2、食欲差、失眠食欲差、失眠 v注意力难以集中和日常生活困难注意力难以集中和日常生活困难 v控制不住的想法和恐惧控制不住的想法和恐惧 3周；周； 不超过不超过4周周 心理痛苦（心理痛苦（DistressDistress） 连续图连续图 一般心理一般心理痛苦痛苦 严重心理痛苦严重心理痛苦 害怕害怕 担忧担忧 悲伤悲伤 抑郁抑郁 焦虑焦虑 家庭危机家庭危机 精神危机精神危机 7 癌症患者的精神障碍癌症患者的精神障碍 对癌症正常的反应伴随 抑郁和焦虑 的适应障碍 日常应激 0% 50% 80%100% 抑郁 谵妄 焦虑障碍 人格障碍 严重的精神疾病 危机 北京大学肿瘤医院 心理痛苦温度计DT （N481

3、5） 847827801 709 688 639 584 538 491 477 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1 问题列表描述频率问题列表描述频率 担忧疲乏睡眠疼痛经济记忆注意紧张进食恶心手脚 NCCN心理痛苦管理指南心理痛苦管理指南 常见精神障碍常见精神障碍 适应障碍适应障碍 焦虑焦虑 抑郁和抑郁抑郁和抑郁障碍障碍 谵妄谵妄 病历病历1 1 一般一般情况：情况：女，57岁； 肿瘤病情：肿瘤病情：右侧乳腺癌IIb期，乳房全切术后行紫杉 醇类药物化疗期间； 现病史：现病史：化疗开始出现睡眠差，主要表现入睡困难， 有时整夜不能入睡。伴有心烦、心悸、坐

4、立不安， 有时不停在病房楼道走动，有时感觉濒临失控。对 疾病过分担心，认为自己马上会死去。注意力无法 集中，有时出现大脑一片空白。心电图检查无特殊 异常。 既往既往史史：曾被强制行绝育手术 家族家族史：史：无特殊 15 焦虑焦虑 躯体症状躯体症状 心悸、憋气、头痛、心悸、憋气、头痛、 气短、腹泻、腹痛、气短、腹泻、腹痛、 出汗、麻木、失眠、出汗、麻木、失眠、 坐立不安坐立不安 焦虑症状焦虑症状 心理症状心理症状 紧张、绝望、紧张、绝望、 情绪不稳、心烦情绪不稳、心烦 主观现象难以评估 15天内消失 常与抑郁共存 患病率在1228 引起癌症患者焦虑常见的原因引起癌症患者焦虑常见的原因 v怀疑癌症

5、，但尚未确诊时怀疑癌症，但尚未确诊时 v等待检查结果等待检查结果 v担心复发担心复发 v疾病进展疾病进展 v预期性恶心、呕吐经常伴有焦虑预期性恶心、呕吐经常伴有焦虑 v未完全控制的未完全控制的疼痛疼痛 v影响影响激素激素的的肿瘤肿瘤及治疗及治疗 v导致导致的焦虑的焦虑一些药物一些药物 v既往有焦虑障碍既往有焦虑障碍 抗焦虑抗焦虑/镇静、催眠药类药物镇静、催眠药类药物 （一般为速眠药和苯二氮卓类（一般为速眠药和苯二氮卓类） v苯二氮卓类药物经常用于治疗呕吐，特别是劳拉苯二氮卓类药物经常用于治疗呕吐，特别是劳拉 西泮（罗拉）和奥沙西泮（优菲）西泮（罗拉）和奥沙西泮（优菲） v突然停药会导致睡眠困难

6、，焦虑反弹和神经过敏突然停药会导致睡眠困难，焦虑反弹和神经过敏 v有耐药现象，一段时间内同样剂量的药物会失去有耐药现象，一段时间内同样剂量的药物会失去 作用，间断使用药物也许是降低耐药的一种选择作用，间断使用药物也许是降低耐药的一种选择 抗焦虑抗焦虑/镇静、催眠药类药物（一般为速眠镇静、催眠药类药物（一般为速眠 药和苯二氮卓类药和苯二氮卓类 v 苯二氮卓类药物：大多数都用来治疗焦虑。一般安全性好，苯二氮卓类药物：大多数都用来治疗焦虑。一般安全性好， 但有肺功能损害和使用中枢神经系统抑制剂的患者但有肺功能损害和使用中枢神经系统抑制剂的患者可能引可能引 发呼吸抑制发呼吸抑制 v 在使用苯二氮卓类药

7、物时，有在使用苯二氮卓类药物时，有认知损害认知损害的患者出现谵妄状的患者出现谵妄状 态态 v 短效药物，如劳拉西泮（罗拉）和阿普唑仑能快速起效，短效药物，如劳拉西泮（罗拉）和阿普唑仑能快速起效， 所以被用于间歇的急性焦虑或惊恐发作所以被用于间歇的急性焦虑或惊恐发作 v 长效药物，如氯硝西泮用于治疗持续性焦虑。这些药物的长效药物，如氯硝西泮用于治疗持续性焦虑。这些药物的 耐药性发展较慢。肝损害患者，急性病患者和老年患者慎耐药性发展较慢。肝损害患者，急性病患者和老年患者慎 用。用。 恶心恶心&呕吐呕吐 恶心呕吐引起代谢失调、机体功能减退、厌恶心呕吐引起代谢失调、机体功能减退、厌 食，患者的行为状态

8、及精神状况也会逐渐恶食，患者的行为状态及精神状况也会逐渐恶 化，伤口难以愈合或食管撕裂，甚至导致抗化，伤口难以愈合或食管撕裂，甚至导致抗 癌治疗终止，显著影响患者的生活质量。约癌治疗终止，显著影响患者的生活质量。约 50%的晚期癌症患者出现恶心、呕吐。的晚期癌症患者出现恶心、呕吐。 恶心恶心&呕吐的精神因素呕吐的精神因素 巴普洛夫实验巴普洛夫实验： 预期性恶心预期性恶心&呕吐：呕吐： 预期性恶心预期性恶心&呕吐：呕吐： 条件：条件： 1.既往化疗时出现恶心既往化疗时出现恶心&呕吐等症状且控制呕吐等症状且控制 不良不良 2.条件刺激再次出现条件刺激再次出现化疗药物、其他与化疗药物、其他与 化疗相

9、关的事物化疗相关的事物 与精神科相关的治疗与精神科相关的治疗 心理治疗：心理治疗： 行为疗法 （系统脱 敏法、催眠、冥想） 精神科药物精神科药物 1.多巴胺受体拮抗剂： 氟哌叮醇、氯丙嗪 2.抗组胺或胆碱能药： 苯海拉明、 异丙嗪 3.抗焦虑药： 劳拉西泮 （可联合止吐治疗） 25 癌症的抑郁障碍癌症的抑郁障碍 研究者研究者样样本量和癌本量和癌 症部位症部位 诊诊断断标标准准重度抑郁重度抑郁* 适应障碍适应障碍 Derogatis, 1983 美国美国 215例例 混合型混合型 DSM-III6%32.1% Razavi, 1990 比利比利时时 128例例 混合型混合型 DSM-III7.8

10、%51.6% Prieto et al., 2002 西班牙西班牙 220例例 血液系血液系统统 DSM-IV13.2%22.7% Kissane et al., 2004 澳大利澳大利亚亚 503例例(303例例 早期早期, 200例例 进进展期展期) 乳腺乳腺 DSM-IV8% (进展期进展期) 11.9% (早期早期) 23%(进展期进展期) 24.8% (早期早期) 26 “正常的正常的” 抑郁抑郁 正常的悲正常的悲伤伤 波动(1天内或以天为单位) 与日常事件密切相关 症状不强烈，多为悲伤、易激惹、焦虑 没有无价值感及自罪感及对自己、过去、现在 和未来普遍的消极看法 可存在短暂的自杀想

11、法，但愿意接受帮助 癌症癌症抑郁抑郁的常见因素的常见因素 v肿瘤造成的心理压力：肿瘤造成的心理压力：反应性抑郁反应性抑郁 v药物：长期使用皮质类固醇、中枢神经系药物：长期使用皮质类固醇、中枢神经系 统镇静剂如：鸦片类止疼药、苯二氮卓统镇静剂如：鸦片类止疼药、苯二氮卓类类 v抗肿瘤药物抗肿瘤药物：代谢异常：代谢异常 v一些肿瘤：如胰腺癌、脑瘤、胃癌一些肿瘤：如胰腺癌、脑瘤、胃癌等等 v持续疼痛持续疼痛 29 核心症状群核心症状群 v情绪低落情绪低落 v兴趣、乐趣丧失兴趣、乐趣丧失 v精力减退精力减退 我心情不好我心情不好/ /郁闷郁闷/ /压抑压抑 我对什么都没兴趣了我对什么都没兴趣了 总总觉得

12、浑身没劲儿觉得浑身没劲儿 Depressed mood Loss of interest and pleasure Loss of pleasure 30 伴随症状群伴随症状群 v 意志方面：动机不足、意志缺乏意志方面：动机不足、意志缺乏（abulia） v 认知方面：注意力、记忆力下降认知方面：注意力、记忆力下降 “三自三自”：自责、自罪（：自责、自罪（guilt）、）、自杀自杀 v“三无三无” 无望无望 (hopeless) 无助无助 (helpless) 无用无用 (worthless) 31 生物症状群生物症状群 v食欲下降食欲下降体重下降体重下降（appetite/weight lo

13、ss） v性欲下降性欲下降 (loss of libido) v病情节律病情节律昼重夜轻昼重夜轻 v睡眠障碍睡眠障碍及时询问和处理及时询问和处理 常用抗抑郁药常用抗抑郁药 常用抗抑郁药常用抗抑郁药 抗抑郁药：选择性抗抑郁药：选择性5羟色胺再摄取羟色胺再摄取 抑制剂（抑制剂（SSRI）和新型抗抑郁药）和新型抗抑郁药 v药物在药物在24周后稳定起效周后稳定起效 v低剂量给药、缓慢加量；低剂量给药、缓慢加量； v轻微呕吐，可对症处理。轻微呕吐，可对症处理。 v半衰期很短的药物，如帕罗西汀或文拉法辛半衰期很短的药物，如帕罗西汀或文拉法辛 突然停用时，患者会出现轻微的退行症状：突然停用时，患者会出现轻微

14、的退行症状： 身体不适感，头昏眼花和一过性疼痛。大多身体不适感，头昏眼花和一过性疼痛。大多 数的抗抑郁药应该在几个星期内慢慢减量。数的抗抑郁药应该在几个星期内慢慢减量。 抗抑郁药：选择性抗抑郁药：选择性5羟色胺再摄取羟色胺再摄取 抑制剂（抑制剂（SSRI）和新型抗抑郁药）和新型抗抑郁药 v几乎所有的抗抑郁剂都可用于癌症患者几乎所有的抗抑郁剂都可用于癌症患者 v严重适应障碍的患者也可受益于抗抑郁剂严重适应障碍的患者也可受益于抗抑郁剂 v对于重度疾病患者和老年患者而言，治疗应从对于重度疾病患者和老年患者而言，治疗应从 低剂量开始低剂量开始 v难治性抑郁，患者将使用抗精神病药物，如奥难治性抑郁，患者

15、将使用抗精神病药物，如奥 氮平进行治疗氮平进行治疗 谵妄谵妄 v谵妄是晚期癌症患者中最常见的精神障碍谵妄是晚期癌症患者中最常见的精神障碍 之一之一 v短暂的、通常可以恢复的，以认知功能损短暂的、通常可以恢复的，以认知功能损 害和意识水平下降为特征的脑器质性害和意识水平下降为特征的脑器质性综合综合 征征。 v急性急性起病起病、晚间、晚间加重加重、持续数小时至数日、持续数小时至数日 v住院癌症患者谵妄患病率：住院癌症患者谵妄患病率：15%-30% v晚期患者谵妄患病率晚期患者谵妄患病率85% 常见表现常见表现 v注意力损害：注意力损害： 集中、维持和转移能力下降集中、维持和转移能力下降 临床表现临

16、床表现 v记忆力损害和定向力障碍记忆力损害和定向力障碍 记忆力：否认洗澡、否认换床单记忆力：否认洗澡、否认换床单 定向力：地点、时间、人物定向力：地点、时间、人物 随谵妄严重程度而波动随谵妄严重程度而波动 错觉错觉 对现实感觉刺激的错误理解对现实感觉刺激的错误理解幻觉幻觉 是在现实中并不存在某种事物的情况下，患者却感知到它的存在是在现实中并不存在某种事物的情况下，患者却感知到它的存在。 幻视、幻听幻视、幻听 临床临床表现表现- -知觉障碍知觉障碍 临床表现临床表现 v思维障碍思维障碍 思维形式障碍：注意缺陷损害信息获得、组思维形式障碍：注意缺陷损害信息获得、组 织和利用；导致思维缺乏逻辑和条理

17、性、不织和利用；导致思维缺乏逻辑和条理性、不 能连贯。能连贯。 思维内容障碍：妄想思维内容障碍：妄想与定向力障碍、记与定向力障碍、记 忆损害有关；短暂、模糊、不系统忆损害有关；短暂、模糊、不系统 临床表现临床表现 v睡眠障碍睡眠障碍 v情绪不稳定：焦虑、悲伤或哭泣、欣快、情情绪不稳定：焦虑、悲伤或哭泣、欣快、情 感迟钝感迟钝 v易激惹：与定向力障碍和知觉障碍一起发生易激惹：与定向力障碍和知觉障碍一起发生 临床表现临床表现- -其他其他 谵妄的原因谵妄的原因 原发或转移 CNS肿瘤 脑出血 脑中风 癫痫发作 肝肾衰竭 疼痛 电解质紊乱 感染 便秘 老年、晚期 合并多种疾病 化疗药 阿片类止痛药

18、苯二氮卓类 有创治疗 头部放疗 直接原因直接原因间接原因间接原因 治疗副作用治疗副作用 谵妄处理谵妄处理 v非药物性预防和治疗：非药物性预防和治疗： 1. 1.制定非药物性睡眠计划制定非药物性睡眠计划 2. 2.早期康复训练早期康复训练 3. 3.及时去除导管及时去除导管 4. 4.应用防护眼罩、放大镜及助听器应用防护眼罩、放大镜及助听器 5. 5.有计划使用镇痛药物有计划使用镇痛药物 6. 6.减少不必要的噪音和刺激减少不必要的噪音和刺激 谵妄处理谵妄处理 v药物治疗：药物治疗： 氟哌啶醇是治疗活跃型谵妄的首选药物氟哌啶醇是治疗活跃型谵妄的首选药物 Kalisvaart等发现预防性低剂量氟哌

19、啶醇（小于等发现预防性低剂量氟哌啶醇（小于3mg/d）可缓解老年）可缓解老年 患者谵妄的严重程度和减少其发作的持续时间，但对降低谵妄的发生率患者谵妄的严重程度和减少其发作的持续时间，但对降低谵妄的发生率 无明显差异）无明显差异） 非典型抗精神病药物（阿立哌唑、奥氮平、喹硫非典型抗精神病药物（阿立哌唑、奥氮平、喹硫 平及齐拉西酮）可能在治疗谵妄时起作用平及齐拉西酮）可能在治疗谵妄时起作用 Kenneth,2010随机双盲对照试验：奥氮平预防性治疗可降低随机双盲对照试验：奥氮平预防性治疗可降低65岁以岁以 下髋关节置换患者术后谵妄的发生率，但对谵妄的持续时间及严重程度下髋关节置换患者术后谵妄的发生

20、率，但对谵妄的持续时间及严重程度 的缓解无显著效果的缓解无显著效果 抗精神病药物：抗精神病药物： v氟哌啶醇是治疗谵妄和脑病的金标准。已经使用氟哌啶醇是治疗谵妄和脑病的金标准。已经使用 了很多年，也有多种药品剂型（口服片、肌肉注了很多年，也有多种药品剂型（口服片、肌肉注 射和静脉注射针剂）。射和静脉注射针剂）。 v长期或大剂量能导致锥体外系副作用，如躁动不长期或大剂量能导致锥体外系副作用，如躁动不 安，帕金森病（颤抖，咀嚼困难，运动迟缓障安，帕金森病（颤抖，咀嚼困难，运动迟缓障 碍），而这些症状容易和焦虑或抑郁混淆。碍），而这些症状容易和焦虑或抑郁混淆。 v新型抗精神病药物，如奥氮平（再普乐）

21、、利醅新型抗精神病药物，如奥氮平（再普乐）、利醅 酮（维思通）和奎硫平（思瑞康）的锥体外系副酮（维思通）和奎硫平（思瑞康）的锥体外系副 作用较小，但也会导致躁动不安和帕金森病。因作用较小，但也会导致躁动不安和帕金森病。因 此有老年痴呆的患者需慎用。此有老年痴呆的患者需慎用。 抗精神病药物抗精神病药物 奥氮平（再普乐）和喹硫平（思瑞康）有抗组胺奥氮平（再普乐）和喹硫平（思瑞康）有抗组胺 和抗胆碱能的作用，因此可引起镇静。奥氮平还和抗胆碱能的作用，因此可引起镇静。奥氮平还 能导致体重增加。能导致体重增加。 这类药物不仅有镇静作用，还可以改善谵妄患者这类药物不仅有镇静作用，还可以改善谵妄患者 的认知

22、功能。的认知功能。 如果患者由于谵妄而昏睡不醒，抗精神病药物还如果患者由于谵妄而昏睡不醒，抗精神病药物还 可以提高其唤醒水平。可以提高其唤醒水平。 抗精神病类抗精神病类氟哌啶醇氟哌啶醇 0.5-5mg q30min-12h PO,IM,IV0.5-5mg q30min-12h PO,IM,IV 氯丙嗪氯丙嗪 25-100mg q4-12h PO,IM,IV25-100mg q4-12h PO,IM,IV 利培酮利培酮 0.5-2mg q12h PO0.5-2mg q12h PO 奥氮平奥氮平 2.5-5mg q12-24h PO,IM2.5-5mg q12-24h PO,IM 喹硫平喹硫平12

23、.5-50mg q12h PO12.5-50mg q12h PO 苯二氮卓类苯二氮卓类劳拉西泮劳拉西泮0.5-2mg q1-4h PO,IM,IV 0.5-2mg q1-4h PO,IM,IV 慎用，慎用，主要与抗精神病药物合用主要与抗精神病药物合用 咪达唑仑咪达唑仑0.003mg/kg/h (0.003mg/kg/h (由麻醉专家决定由麻醉专家决定) ) 谵妄的治疗谵妄的治疗 氟哌啶醇氟哌啶醇 副作用：副作用：1.1.锥体外系症状锥体外系症状； 2 2. .剂量相关剂量相关QTQT间期延长，增加室性间期延长，增加室性 心律失常的心律失常的危险危险，应用应用是需监测是需监测ECGECG 3.

24、3.尖端扭转型室性心律失常禁用尖端扭转型室性心律失常禁用 病例病例3处理建议处理建议 v加强通便加强通便 v减少阿片类药物剂量减少阿片类药物剂量 v停停用苯二氮卓类药物用苯二氮卓类药物 v给予抗精神病药物给予抗精神病药物 癌症患者癌症患者 心理社会干预心理社会干预 心理治疗心理治疗 52 团体心理治疗团体心理治疗- 多种心理干预技术多种心理干预技术 个体心理治疗个体心理治疗-认知行为认知行为 渐进式肌肉放松渐进式肌肉放松 v 渐进式肌肉渐进式肌肉放松的要领放松的要领 就是就是用力后彻底放松用力后彻底放松。 v 放松的顺序是：双手放松的顺序是：双手双臂双臂 双肩双肩脖子脖子脸脸后背后背 小腹小腹臀臀双腿双腿双脚双脚全身全身。 v 举例：举例： 双手紧握拳，数双手紧握拳，数10,9,83,2,110,9,83,2,1后突然放松，体会紧张后突然放松，体会紧张 和松