压疮风险评估

1、压疮风险评估 压疮风险评估 p 压疮护理现状简介压疮护理现状简介 p 造成压疮的危险因素造成压疮的危险因素 p 压疮的评估压疮的评估 p 压疮的上报流程压疮的上报流程 压疮风险评估 压压 疮疮 压疮风险评估 压疮压疮 压疮风险评估 离断的股骨头 患者，女，患者，女，8282岁岁 全身多处共全身多处共1717处处 压疮压疮 压疮风险评估 局部组织长期受压局部组织长期受压 血液循环障碍血液循环障碍 持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧 组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死 期 期 期 期 压疮风险评估 n发生率： 综合医院 10% 老人患者 25% 肢体瘫痪 60% n每年每年1

2、00100万病人发生压疮万病人发生压疮 n每年治疗压疮花费每年治疗压疮花费1010亿美元亿美元 n每年每年6 6万压疮病人因合并症死亡万压疮病人因合并症死亡 压疮风险评估 n认识不足，漏报、瞒报情况严重认识不足，漏报、瞒报情况严重 n培训不足，预防及治疗方法欠妥培训不足，预防及治疗方法欠妥 n缺乏认识及管理缺乏认识及管理 n缺乏有效的反馈监督机制缺乏有效的反馈监督机制 n缺乏压疮治疗的专业人才缺乏压疮治疗的专业人才 压疮风险评估 1.1.严格执行查对制度严格执行查对制度, ,提高医务人员对患者身份识别的准确性提高医务人员对患者身份识别的准确性. . 2. 2.提高用药安全提高用药安全. . 3

3、. 3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 4.4.建立临床实验室建立临床实验室”危急值危急值”报告制度报告制度. . 5. 5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误. . 6. 6.严格执行手部卫生严格执行手部卫生, ,符合医院感染控制的基本要求符合医院感染控制的基本要求. . 7. 7.防范与减少患者跌倒事件防范与减少患者跌倒事件. . 8. 8.防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生. . 9. 9.鼓励主动报告医疗安全鼓励主动报告医疗安全( (不良不良) )事件事件. . 10. 1

4、0.鼓励患者参与医疗安全鼓励患者参与医疗安全. . 压疮风险评估 45% 的压疮完全可以预防 治疗的费用治疗的费用 预防的费用预防的费用 2.52.5倍倍 压疮风险评估 p 压疮护理现状简介压疮护理现状简介 p 造成压疮的危险因素造成压疮的危险因素 p 压疮的评估压疮的评估 p 压疮的上报流程压疮的上报流程 压疮风险评估 压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素 力学因素力学因素 促成因素促成因素 相关因素相关因素 压疮压疮 压疮风险评估 压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素-力学因素 压疮风险评估 压疮风险评估 摩擦力引起压疮的机制摩擦力引起压疮的机制 一个物体在另一个一个物体在另一个 物体表面

5、上运动或物体表面上运动或 有作相对运动趋势有作相对运动趋势 时，其接触面上产时，其接触面上产 生阻生阻 碍物体运动的碍物体运动的 力。力。 压疮风险评估 剪切力引起压疮的机制剪切力引起压疮的机制 施加于相邻物 体的表面，引起 相反方向的进行 性平行滑动的力 量。 骨 头 肌 肉 脂 肪 皮 肤 压疮风险评估 80 压疮压疮 发生在发生在 骶尾部骶尾部 足跟部足跟部 压疮风险评估 仰卧位仰卧位时压疮的好发部位时压疮的好发部位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 压疮风险评估 侧卧位侧卧位时压疮的好发部位时压疮的好发部位 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部 膝关节的 内外侧 压疮风险评估 俯卧位俯卧

6、位时压疮的好发部位时压疮的好发部位 肩峰 足趾 膝 部 面 颊 和 耳 廓 生殖器 （男性） 乳房（女性）乳房（女性） 压疮风险评估 坐位坐位时压疮的好发部位时压疮的好发部位 坐骨结节坐骨结节 肘肘 部部 肩胛部肩胛部 足跟部足跟部 压疮风险评估 压疮风险评估 小于小于3030o o 压疮风险评估 背部离开床面约300 压疮风险评估 撑起身体 向后倾斜 两侧倾斜 向前倾斜 压疮风险评估 压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素-促成因素促成因素 n活动度和移动度活动度和移动度 n营养营养 n潮湿潮湿 n温度温度 n水肿、肥胖水肿、肥胖 n石膏、夹板固定、牵引患者石膏、夹板固定、牵引患者 n伴发病伴

7、发病 压疮风险评估 压疮风险评估 活动度和移动度受限活动度和移动度受限 n长时间手术、昏迷、身体虚弱、病情重、长时间手术、昏迷、身体虚弱、病情重、 住院时间长、疼痛住院时间长、疼痛 压疮风险评估 营养不良营养不良 n负氮平衡、严重贫血、低蛋白血症、负氮平衡、严重贫血、低蛋白血症、 压疮风险评估 潮湿潮湿 n二便失禁、汗液、伤口渗血、出血、消毒液二便失禁、汗液、伤口渗血、出血、消毒液 压疮风险评估 温度温度 n过高：出汗多、浸渍、摩擦过高：出汗多、浸渍、摩擦 n体温过低：外周血循环差体温过低：外周血循环差 压疮风险评估 水肿、肥胖水肿、肥胖 压疮风险评估 牵引、石膏、夹板固定牵引、石膏、夹板固定

8、 压疮风险评估 压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素-相关因素相关因素 n年龄年龄 n药疗因素药疗因素 n吸烟吸烟 压疮风险评估 n年龄年龄 皮肤薄皮肤薄 干燥干燥 感觉迟钝感觉迟钝 皮下脂肪少皮下脂肪少 压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素-相关因素 压疮风险评估 压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素-相关因素 n医疗因素医疗因素 设施、人力设施、人力 护理技术护理技术 限制体位限制体位 允许翻身允许翻身 无压疮治疗指南无压疮治疗指南 压疮风险评估 压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素-相关因素 n吸烟吸烟 尼古丁使血尼古丁使血 管收缩、硬管收缩、硬 化化 压疮风险评估 p 压疮护理现状简介

9、压疮护理现状简介 p 造成压疮的危险因素造成压疮的危险因素 p 压疮的评估压疮的评估 p 压疮的上报流程压疮的上报流程 压疮风险评估 nBradenBraden评估表评估表 (全面全面) nNortonNorton评估表评估表 (简单简单) nWaterlowWaterlow量表量表 (详细详细) 压疮风险评估 美国卫生政策保健与研究机构美国卫生政策保健与研究机构AHCPR 欧盟压疮委员会欧盟压疮委员会EPUPA 共同推荐共同推荐 Braden 评评 分分 表表 评分评分18分，提示病人有发生压疮的危险，分，提示病人有发生压疮的危险， 建议采取预防措施建议采取预防措施 项目1分2分3分4分 感

10、觉完全受限非常受限轻度受限未受损 潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿 活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走 移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限 营养非常差可能不足够足够非常好 摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题 压疮风险评估 美国卫生政策保健与研究机构美国卫生政策保健与研究机构AHCPR 欧盟压疮委员会欧盟压疮委员会EPUPA 共同推荐共同推荐 2425分，有风险，分，有风险， 1923分分, 中等风险中等风险 1418分，较高风险，分，较高风险， 913分分, 很高风险很高风险 Norton 评评 分分 表表 压疮风险评估 美国卫生政策保健与研究机构美国卫生政策保健与研究机构A

11、HCPR 欧盟压疮委员会欧盟压疮委员会EPUPA 共同推荐共同推荐 Waterlow 评评 分分 表表 体质指数（BMI）皮肤类型性别和年龄营养状况评估工具 2024.9 一般一般 2529.9 高于一般高于一般 30 肥胖肥胖 81 1 2 1 2 3 4 5 A近期体重下降近期体重下降 是是 到到B 否否 到到C 不确定不确定 =2并到并到C B体重下降评分体重下降评分 0.5 5kg =1 5 10kg =2 10 15kg =3 15kg =4 不确定不确定 =2 C病人进食少或食欲病人进食少或食欲 差差 否否=0 是是=1 营养评分营养评分 如果如果2，参考营养评估，参考营养评估/干

12、预干预 措施措施 失失 禁禁运动能力运动能力特殊因素特殊因素 完全控制完全控制/导尿导尿 小便失禁小便失禁 大便失禁大便失禁 大小便失禁大小便失禁 0 1 2 3 完全完全 躁动不安躁动不安 冷漠的冷漠的 限制的限制的 卧床卧床 轮椅轮椅 0 1 2 3 4 5 组织营养状况组织营养状况神经系统缺陷神经系统缺陷大手术或创伤大手术或创伤 恶液质恶液质 多器官衰竭多器官衰竭 单器官衰竭（呼吸、单器官衰竭（呼吸、 肾脏、心脏）肾脏、心脏） 外周血管病外周血管病 贫血贫血(Hb2小时小时 手术时间手术时间6小时小时 5 5 8 药药 物物 细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素细胞毒性药物、长期大

13、剂量服用类固醇、抗生素 最多为最多为4 如果评分10，则患者 有发生压疮的危险，建 议采取预防措施 压疮风险评估 身体状况评分身体状况评分 病情病情 稳定稳定4分分一般一般3分分不稳定不稳定2分分 严重严重1分分 营养营养良好良好4分分一般一般3分分差差2分分极差极差1分分 体温体温36. 6-37.2 4分分 37.2-37.7 3分分 37.7-38.3 2分分 38.3 1分分 循环循环微血管快微血管快 速充盈速充盈4分分 充盈延迟充盈延迟 3分分 轻度水肿轻度水肿 2分分 中重度水中重度水 肿肿 1分分 Norton评估表评估表 压疮风险评估 身体状况评分：身体状况评分： n良好 4

14、稳定，营养良好 n 好 3 一般，营养好 n 差 2 不稳定，营养差 n非常差 1 危急，营养非常差 Norton评估表评估表 压疮风险评估 Norton 良好良好 4好好 3差差 2非常差非常差 1 Braden正常正常适当适当不足不足恶劣恶劣 每顿正餐都可吃每顿正餐都可吃 完，从不拒绝用完，从不拒绝用 餐，在两餐之间，餐，在两餐之间， 偶尔还吃点心，偶尔还吃点心， 不需额外补充饮不需额外补充饮 食食 通常吃四份或以通常吃四份或以 上的蛋白质（肉上的蛋白质（肉 或豆、奶制品）或豆、奶制品） 能吃超过正餐能吃超过正餐 的的1/2以上，以上， 偶尔不吃正餐，偶尔不吃正餐， 但通常会再摄但通常会再

15、摄 取补充饮食食取补充饮食食 用。用。 每天吃四份蛋每天吃四份蛋 白质（肉或豆、白质（肉或豆、 奶制品）奶制品） 接受的鼻饲或接受的鼻饲或 TPN治疗，可治疗，可 满足个体大部满足个体大部 分的需求分的需求 很少吃完正餐，很少吃完正餐， 大约只能吃完大约只能吃完 食物的食物的1/2， 偶尔补充点心偶尔补充点心 每天吃三份蛋每天吃三份蛋 白质（肉或豆、白质（肉或豆、 奶制品）奶制品） 所摄取的液态所摄取的液态 食物或鼻饲未食物或鼻饲未 达理想需要量达理想需要量 从未吃完正餐或从未吃完正餐或 很少吃到食物的很少吃到食物的 1/3。水分摄取。水分摄取 量少，同时未额量少，同时未额 外补充流质饮食外补

16、充流质饮食 每天吃每天吃2份或份或2份份 以下的蛋白质以下的蛋白质 （肉或豆、奶制（肉或豆、奶制 品）品） 持续以下情况持续以下情况5 天以上：禁食天以上：禁食/只只 进清流质进清流质/维持静维持静 脉注射脉注射 压疮风险评估 精神状态评分：精神状态评分： n觉醒 4定向力良好, 对周围事物反应灵敏 n淡漠 3定向力尚可,反应迟钝，被动。 n模糊 2有时有定向力障碍，沟通对话不 适当，思维活动缺乏。 n昏迷 1意识丧失，无自主运动。 Norton评估表评估表 压疮风险评估 活动能力评分活动能力评分 n活动自如 4活动自如,不需帮助 n扶助行走 3行走时需要扶助 n能坐轮椅 2能下床,但仅能坐

17、n卧床不起 1不能下床 Norton评估表评估表 压疮风险评估 身体灵活性评分身体灵活性评分 n运动自如 4完全不受限制 n轻度受限 3独立地做微小的或身体的移 动，但需人稍微协助才能翻身 n严重受限 2无人协助下无法翻身，肢体 轻瘫、挛缩，支架或石膏限制活动 n完全受限 1完全不能活动,不能改变体位 Norton评估表评估表 压疮风险评估 失禁情况评分失禁情况评分 n未发生 4分二便完全自控或停留尿管 n偶尔发生 3分12次/天 n小便失禁 2分36次/天 n二便均失禁 1分大小便均失禁 Norton评估表评估表 压疮风险评估 n15-19分： 发生压疮的机会较小 n12-14分： 有发生压疮的高危险 n12分以下：极有可能发生压疮（48%） 判定标准判定标准 压疮风险评估 n急性病病人：急性病病人：入院时进行评估,此后每 48h评估1次或当病人病情发生变化时随 时评估 n长期护理的病人：长期护理的病人：入院时进行评估