系统综述与循证公共卫生决策

1、循证实 践指南 系统综 述 /meta 分析 观察性 研究 实效性 临床试 验 流行病 学证据 从证据生成的角度 系统综述 原始研究1 原始研究2 . 原始研究n 临床实践指南 系统综述1 系统综述2 . 系统综述n 原始研究 其他证据 临床实践临床实践 第一节 概 述 第二节 系统评价的步骤和方法 第三节 meta分析 第四节 系统综述的评价 第五节 系统综述的应用 是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临 床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后）系统、床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后）系统、 全面收集现有已发表或未发表的有关该临床问题的所全

2、面收集现有已发表或未发表的有关该临床问题的所 有临床研究，通过严格的评价，筛选出符合质量标准有临床研究，通过严格的评价，筛选出符合质量标准 的原始研究结果，进行的原始研究结果，进行定性或定量定性或定量合成（合成（meta-meta- analysisanalysis），从而得出可靠的综合结论。），从而得出可靠的综合结论。 系统综述系统综述 Cochrane系统综述系统综述 “金标准金标准”证据证据 l 在Cochrane评价小组编辑部的指导和帮助下完成 l 发表后定期更新，有完善的反馈和完善机制 l 质量更高 l 目前主要针对研究疾病防治、康复疗效和安全性的随机对照试验 进行评价 Meta-分

3、析（分析（meta-analysis） l 定量系统综述（定量系统综述（quantitative systematic quantitative systematic reviewreview） l 是一种统计分析方法，将多个独立的、可以是一种统计分析方法，将多个独立的、可以 合成的临床研究综合起来进行定量分析合成的临床研究综合起来进行定量分析 l 系统综述不一定都包括有系统综述不一定都包括有metameta分析过程分析过程 l MetaMeta分析也不一定是系统综述分析也不一定是系统综述 采用定性分析的方法 可为某一领域或专业提供大量的新知识和 新信息 读者能在较短时间了解某一专题的研究概

4、况和发展方向 叙述性文献综述（叙述性文献综述（review） 特征特征系统综述系统综述传统综述传统综述 资料来源与检索资料来源与检索可能发表和未发表的研究可能发表和未发表的研究通常只局限于少数文献库通常只局限于少数文献库 检索策略的描述检索策略的描述有明确详细的描述有明确详细的描述通常无说明通常无说明 原始研究的纳入原始研究的纳入 标准标准 有明晰的纳入标准有明晰的纳入标准主观、随意、无明确标准主观、随意、无明确标准 从原始研究提取从原始研究提取 资料的方式资料的方式 有严格设计的统一的数据有严格设计的统一的数据 收集表格收集表格 主观、随意、无质量控制主观、随意、无质量控制 分析和整合数据分

5、析和整合数据 的方法的方法 定量的、科学的分析方法定量的、科学的分析方法 定性的、非统一的分析和定性的、非统一的分析和 归纳方法归纳方法 应对信息时代的挑战 及时转化和应用研究成果 提高统计效能 系统综述意义系统综述意义 Type of QuestionSuggested best type of Study TherapyRCTcohort case control case series Diagnosisprospective, blind comparison to a gold standard Etiology/HarmRCT cohort case control case se

6、ries Prognosiscohort study case control case series PreventionRCTcohort study case control case series Clinical Examprospective, blind comparison to gold standard Costeconomic analysis 研研究类类型 一、确立题目、制定系统评价计划书一、确立题目、制定系统评价计划书 首先应进行全面、系统的检索，了解同一临床问题的首先应进行全面、系统的检索，了解同一临床问题的 系统评价或系统评价或metameta分析是否已经存在或正

7、在进行分析是否已经存在或正在进行 确立题目应围绕确立题目应围绕四个要素（四个要素（PICOPICO） 题目确立后应制定计划书（题目确立后应制定计划书（protocolprotocol） 题目、背景题目、背景 资料、目的、检索文献方法和策略、选择文献标准、资料、目的、检索文献方法和策略、选择文献标准、 评价文献质量方法、收集和分析数据方法等评价文献质量方法、收集和分析数据方法等 二、检索文献二、检索文献 几种主要的书目数据库几种主要的书目数据库 MEDLINE/PubMed EMBASE Cochrane协作网中心注册数据库协作网中心注册数据库 The Cochrane Central Regi

8、ster of Controlled Trials (CENTRAL, Clinical Trials or CCTR) 中文书目数据库（如中文书目数据库（如CBM等等） 检索除书目数据库以外的文献检索除书目数据库以外的文献 补充检索与主题有关的数据库补充检索与主题有关的数据库 (supplementary subject databases） 检索收录各种指南的网站检索收录各种指南的网站 (guidelines sites) 检索会议摘要和学术会议录网站检索会议摘要和学术会议录网站 (meeting abstracts and conference proceedings) 检索灰色文献索引

9、检索灰色文献索引 (grey literature indexes) 检索官方网站检索官方网站 (government/official websites) 检索卫生技术评估方面的网站检索卫生技术评估方面的网站(other HTA websites) 检索主要的在线书目数据库检索主要的在线书目数据库 (major online book catalogues) 检索已注册和在研的临床试验数据库检索已注册和在研的临床试验数据库 手工检索相关杂志手工检索相关杂志 三、选择文献三、选择文献 四、评价纳入研究的偏倚风险四、评价纳入研究的偏倚风险 l 内部真实性：内部真实性：受各种偏倚的影响情况受各种偏

10、倚的影响情况 l 外部真实性：外部真实性：结果的实用价值与推广应用情况结果的实用价值与推广应用情况 l 影响结果解释的因素：影响结果解释的因素：如治疗性试验中药物的剂量、剂如治疗性试验中药物的剂量、剂 型、用药途径和疗程及依从性等因素型、用药途径和疗程及依从性等因素 文献评价三方面文献评价三方面 Cochrane协作网的偏倚风险评价工具 The Cochrance Library 2012, Issue 7 五、收集数据五、收集数据 l 一般资料：题目、评价者的姓名等信息一般资料：题目、评价者的姓名等信息 l 研究特征：研究的合格性、研究对象的特征和地点等研究特征：研究的合格性、研究对象的特征

11、和地点等 l 结果测量：如随访时间、失访和退出情况、事件发生结果测量：如随访时间、失访和退出情况、事件发生 率、均数和标准差或标准误等率、均数和标准差或标准误等 六、分析资料和报告结果六、分析资料和报告结果 l 定性分析（定性分析（non-quantitative synthesisnon-quantitative synthesis） l 定量分析（定量分析（quantitative synthesisquantitative synthesis） 1. 1. 异质性检验（异质性检验（heterogeneity testheterogeneity test） 2. meta 2. meta分

12、析（分析（meta analysismeta analysis） 3. 3. 敏感性分析（敏感性分析（sensitivity analysissensitivity analysis） 系统评价的论证强度 推广应用性 对干预措施的利弊和费用进行卫生经济分析 医疗和研究的意义 七、解释系统评价的结果七、解释系统评价的结果 八、更新系统评价八、更新系统评价 Meta Meta分析是将两个或多个相似研究结果进行分析是将两个或多个相似研究结果进行 定量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索定量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索 相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基相关研究文献、制定文献

13、纳入和排除标准、描述基 本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上则专本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上则专 指系统评价的定量分析。指系统评价的定量分析。 一、一、MetaMeta分析的目的分析的目的 u 增加统计学检验效能增加统计学检验效能 u 定量估计研究效应的平均水平定量估计研究效应的平均水平 u 评价研究结果的不一致性评价研究结果的不一致性 二、二、Meta Meta 分析的基本步骤分析的基本步骤 （一）数据提取（一）数据提取 （二）异质性检验（二）异质性检验（heterogeneity testheterogeneity test） 临床异质性临床异质性 方法学异质性方法学异质性

14、 统计学异质性统计学异质性 异质性来源异质性来源 作图观察各研究结果的效应值和可信区间作图观察各研究结果的效应值和可信区间 是否有重叠是否有重叠 直接进行同质性检验（直接进行同质性检验（Q testQ test），），I I2 2定量定量 估计异质性大小估计异质性大小 研究异质性两种方法研究异质性两种方法 异质性统计学检验方法异质性统计学检验方法 Q Q检验法（检验法（Chi-square testChi-square test）：）： I I2 2 值： 值： 0-40% 0-40% 异质性可能不重要异质性可能不重要 30%-60% 30%-60% 中度异质性中度异质性 50%-90% 50

15、%-90% 显著异质性显著异质性 75%-100% 75%-100% 很大异质性很大异质性 2 )( i i wQ %100 ) 1( 2 Q kQ I 目测图形法：目测图形法： Forest图（森林图）图（森林图） (1) 核查原始数据是否提取正确核查原始数据是否提取正确 (2) 各个独立研究结果差异太大：各个独立研究结果差异太大：可考虑亚组分析、可考虑亚组分析、me 或放弃或放弃meta，只做定性描述；，只做定性描述；meta回归或敏感性分回归或敏感性分 析探讨异质性来源析探讨异质性来源 (3) 各个独立研究结果不同质（差异在可接受范围）：各个独立研究结果不同质（差异在可接受范围）： 采用

16、随机效益模型（采用随机效益模型（random effect model）; (4) 各个独立研究结果具有一致性（同质）：各个独立研究结果具有一致性（同质）： 采用固定采用固定 效益模型（效益模型（fixed effect model）; 异质性检验应对措施：异质性检验应对措施： 数据类型及合并效应量数据类型及合并效应量 二分类变量：二分类变量：发病、死亡和复发与否等发病、死亡和复发与否等 数值变量数值变量/ /连续性变量：连续性变量：血压、尿糖等血压、尿糖等 等级等级/ /有序变量：有序变量：疗效程度、病情程度等疗效程度、病情程度等 计数数据：计数数据：多次发生的事件，如心肌梗死发生次数等多次

17、发生的事件，如心肌梗死发生次数等 生存资料：生存资料：同时观察发生事件及其发生事件的时间同时观察发生事件及其发生事件的时间 （三）合并效应量估计及其假设检验（三）合并效应量估计及其假设检验 OR（odds ratio）RR (relative risk) RD (risk difference) 名称名称优势比优势比相对危险度相对危险度风险差异风险差异 定义定义病例组与对照组暴露病例组与对照组暴露 率之比率之比 干预组与对照组干预组与对照组 结局发生率之比结局发生率之比 干预组与对照组的结干预组与对照组的结 局发生率之差局发生率之差 公式公式(A/B)/(C/D)A/(A+B)/ C/(C+D

18、) A/(A+B) C/(C+D) 指标类型指标类型相对（比值）相对（比值）相对（比值）相对（比值）绝对（差值）绝对（差值） Meta-分析图的垂分析图的垂 线线 110 适用范围适用范围病例对照研究（回顾病例对照研究（回顾 性的病因学分析）性的病因学分析） 队列研究，随机队列研究，随机 对照试验（前瞻对照试验（前瞻 性）性） 随机对照试验随机对照试验 （前瞻性）（前瞻性） 均数差值（均数差值（mean difference, MDmean difference, MD）：当研究结果变）：当研究结果变 量均采用相同方式测量与表达时采用；量均采用相同方式测量与表达时采用； 标准化均数差值（标准化

19、均数差值（standardized mean difference, standardized mean difference, SMDSMD）：当测量尺度不同的结果变量或研究结果变）：当测量尺度不同的结果变量或研究结果变 量高度不一致时采用；量高度不一致时采用； 风险比（风险比（hazard ratio, HRhazard ratio, HR）：遇到生存资料变量类）：遇到生存资料变量类 型数据时采用。型数据时采用。 合并效应量的估计方法：合并效应量的估计方法： 合并效应量的假设检验（合并效应量的假设检验（MHMH法）：法）： )(ln ln MH MH ORVar OR Z 异质性检验分析结

20、果显示异质性检验分析结果显示P= 0.05，因此认为各研究存在异质性。，因此认为各研究存在异质性。 针对合并效应量的总效应检验结果显示针对合并效应量的总效应检验结果显示P= 0.05，差异有统计学意义。，差异有统计学意义。 l 固定效应模型与随机效应模型固定效应模型与随机效应模型 固定效应模型（固定效应模型（fixed effect modelfixed effect model）一般采用）一般采用 Inverse-varianceInverse-variance法（方差倒置法）法（方差倒置法） 随机效应模型（随机效应模型（random effect modelrandom effect mo

21、del）在）在 Inverse-varianceInverse-variance法基础上，采用法基础上，采用DerSimonian-DerSimonian- LairdLaird方法校正模型中的权重方法校正模型中的权重 连续型变量资料连续型变量资料 固定效应模型（固定效应模型（fixed effect modelfixed effect model）一般采用）一般采用MHMH 法、法、PetoPeto法及方差倒置法法及方差倒置法 随机效应模型（随机效应模型（random effect modelrandom effect model）在）在MHMH法法 /Peto/Peto法法/ /方差倒置法

22、基础上，采用方差倒置法基础上，采用DerSimonian-DerSimonian- LairdLaird方法校正模型中的权重方法校正模型中的权重 二分类变量资料二分类变量资料 随机效应模型（随机效应模型（random effect modelrandom effect model）将研）将研 究间的变异因子究间的变异因子r r2作为校正权重，其结果比固作为校正权重，其结果比固 定效应模型结果更稳健定效应模型结果更稳健 12 1* )( rww ii )( ) 1( 2 2 i i i w w w kQ r 0 2 r如如 Q Q k k-1 -1 阴性结果不容易发表阴性结果不容易发表 语言性偏

23、倚语言性偏倚 学位论文发表延迟学位论文发表延迟 与论文资助方利益相矛盾未能发表与论文资助方利益相矛盾未能发表 多重发表偏倚多重发表偏倚 漏斗图基本思想是每个纳入研究的效应值的精漏斗图基本思想是每个纳入研究的效应值的精 度随该研究的样本量的增加而增加，即样本量越小度随该研究的样本量的增加而增加，即样本量越小 的研究，其变异就越大。的研究，其变异就越大。 四、敏感性分析（四、敏感性分析（sensitivity analysissensitivity analysis） 指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、 研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应研究

24、质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应 或随机效应模型）和效应量的选择（比值比或相对或随机效应模型）和效应量的选择（比值比或相对 危险度）等，以观察同质性和合成结果是否发生变危险度）等，以观察同质性和合成结果是否发生变 化，从而判断结果的稳定性及程度。化，从而判断结果的稳定性及程度。 五、五、metameta分析常见的主要类型分析常见的主要类型 1 1、常规、常规MetaMeta分析分析 这种Meta分析以合以合并随机对照试验、非随机对照试验、队列研究、病例对 照研究的效应量为主 这类Meta分析的方法最成熟，发文量也最多。 钠-葡萄糖协同转运体2(SGLT-2)抑制剂对2型糖尿病患者心血管

25、结局的 影响 Wu JH, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4:411-9 2、个体数据、个体数据Meta分析分析 个体数据Meta分析被称为系统综述 的金标准 它不是利用已经发表的研究结果的 总结数据进行Meta分析，而是从原 始研究的作者处获取每个研究对象 的原始数据，并对这些数据进行 Meta分析 然而此类文章非一般研究者可以完 成，适合于学科带头人领衔操作 举例：举例：BMI和全死因死亡的关系和全死因死亡的关系 Global BMI Mortality Collaboration. Lancet. 2016;388:776-86 3、单组

26、率的、单组率的Meta分析分析 这类Meta分析的结局指标多为发病率、患病率、病死率、检出率、 知晓率、感染率等，原始研究多为横断面研究 对单组率的Meta分析而言，难点在于控制异质性 亚组分析和Meta回归分析是处理异质性的重要方法 举例：在残疾儿童中，有多大比例的人遭受过性暴力？ Jones L, et al. Lancet 2012;380:899-907 4、诊断试验、诊断试验Meta分析分析 评价某项措施对疾病的诊断价值，主要评价灵敏度、特异度、ROC曲线下面积等 举例：选择性结直肠手术的患者中，降钙素原和C反应蛋白对早期腹腔感 染的诊断价值 Cousin F, et al. Ann

27、 Surg. 2016;264:252-6 5、累积、累积Meta分析分析 累积Meta分析是将各个纳入 的研究按照一定的次序（如 发表时间、样本量、研究质 量评分等），序贯地添加到 一起，进行多次的Meta分析 每有一个新的研究纳入，就 进行一次Meta分析 这样可以反映研究结果的动 态变化趋势，评估单个研究 对综合结果的影响 举例：罗非昔布的心血管风险 Jni P, et al. Lancet. 2004;364:2021-9 6、网状、网状Meta分析分析 若有一系列的药物可以治疗某 种疾病，但某几种药物之间的 互相比较没有或很少，在这种 情况下就需要间接比较 网状Meta分析主要是通过

28、间接 比较，对处于同一个证据体的 所有干预措施同时进行综合评 价并排序 举例：降糖药物的效果和安全性 Palmer SC, et al. JAMA. 2016;316:313-24 六、慎重应用与评价六、慎重应用与评价metameta分析的结果分析的结果 u 异质性检验与处理异质性检验与处理 u 考察考察meta分析结果的稳定性分析结果的稳定性 u meta分析结果的适用性分析结果的适用性 u meta分析结果的时效性分析结果的时效性 千万谨慎！千万谨慎！ l meta-meta-分析只是一个统计工具。它不可能分析只是一个统计工具。它不可能 将那些本身有问题的研究结果，合成一个将那些本身有问题

29、的研究结果，合成一个 好的结果；好的结果； l 外推受限；外推受限； l 不断收集资料，及时更新结论。不断收集资料，及时更新结论。 证据不等于决策！证据不等于决策！ 循证公共卫生决策循证公共卫生决策 刘顺 流行病学教研室105馆210办公室 主要内容主要内容 循证公共卫生决策的背景及相关概念循证公共卫生决策的背景及相关概念 国内外循证公共卫生决策的发展国内外循证公共卫生决策的发展 我国循证公共卫生决策方面面临的问题我国循证公共卫生决策方面面临的问题 如何实施循证公共卫生决策如何实施循证公共卫生决策 一、循证公共卫生决策的背景及相关概念一、循证公共卫生决策的背景及相关概念 循证医学的迅猛发展促使

30、医学实践的改变循证医学的迅猛发展促使医学实践的改变 公共卫生受到众多因素影响，造成了公共卫生干预项目设计和开展的复公共卫生受到众多因素影响，造成了公共卫生干预项目设计和开展的复 杂性和难度，民众要求对政策制定的公开透明杂性和难度，民众要求对政策制定的公开透明 新世纪以来中国公共卫生越发受到重视，政府对公共卫生的投入愈发加新世纪以来中国公共卫生越发受到重视，政府对公共卫生的投入愈发加 大，当前由于缺乏对已有的研究结果进行系统的评价无法确定这些公共大，当前由于缺乏对已有的研究结果进行系统的评价无法确定这些公共 卫生项目的经费、时间等投入是否价值最大化卫生项目的经费、时间等投入是否价值最大化 如何充

31、分利用有限资源最大效率地服务公众成为卫生决策者面临的一个如何充分利用有限资源最大效率地服务公众成为卫生决策者面临的一个 重要问题重要问题 循证公共卫生的概念循证公共卫生的概念 Evidence-based public health (EBPH) 谨慎地使用现有最佳证据对社区和人群的保健、疾病预防、健康维 护和改进(健康促进) 领域做出决策 Jenicek 1997Jenicek 1997 EBPH是将循证干预与社区需求结合来提高人群健康水平的过程 k kouhatsuk 2004ouhatsuk 2004 EBPHEBPH是遵循现有最好证据制定公共卫生项目和宏观卫生政策的决策 模式，减少甚至

32、消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的卫生 实践，保证公共卫生决策基于科学证据并有效实施 循证公共卫生决策循证公共卫生决策( ( evidence-informed public evidence-informed public health decision making)health decision making) 循证公共卫生决策循证公共卫生决策的目的是用循证医学的理念和证 据处理和解决群体的公共卫生问题，即慎重、准确 和明智的应用现有最佳研究证据，同时根据当地实 际情况和民众的服务需求，将三者有机结合，制定 出切实可行的卫生政策。 循证公共卫生决策的关键是证据的获取；核心是证关键是

33、证据的获取；核心是证 据的评价；目的是为科学决策提供依据，促进证据据的评价；目的是为科学决策提供依据，促进证据 向政策和实践的转化。向政策和实践的转化。 循证公共卫生的特点与要素循证公共卫生的特点与要素 使用同行评审的最佳证据做决策使用同行评审的最佳证据做决策( (包包 含定性和定量研究含定性和定量研究) ) 系统地使用数据信息系统系统地使用数据信息系统 应用程序规划框架应用程序规划框架 开展社区评估和决策开展社区评估和决策 进行合理考核进行合理考核 向主要利益相关者和决策者传播所学向主要利益相关者和决策者传播所学 内容内容 EBM与EBPH对比 EBMEBMEBPHEBPH 证据类型与证据类

34、型与 质量质量 多为随机对照实验， 较为科学严谨 为观察性研究结果，在结果解 释时需注意很多问题 决策过程决策过程往往针对个人 针对群体，不仅要考虑群体结 果，还要权衡利益相关 应用领域应用领域 只关注临床疾病治疗、 诊断、预后 健康和健康分布，病因网络和 健康的决定因素，对个人及社 会的影响结果，改变健康决定 因素的方法，公共卫生政策和 对变化和发展的管理 二、二、1 国外循证公共卫生决策的发展国外循证公共卫生决策的发展 1.1.循证策略研制阶段已积累较为丰厚经验，循证策略研制阶段已积累较为丰厚经验，主要是循证手段设计和相关主要是循证手段设计和相关 证据积累证据积累 二、二、1 国外循证公共

35、卫生决策的发展国外循证公共卫生决策的发展 2.2.循证实践阶段正处于逐步完善步骤循证实践阶段正处于逐步完善步骤 目前美国、澳大利亚等EBPH起步较早的国家处于循证实践阶段 该阶段任务是循证实践和传播，近年来，关于循证实践和传播的研主 要是针对特定主题的循证实践，如儿童肥胖、慢性病防治，或对影响循 证实践传播和实施的因素探索，如对传播模型的探索 、传播过程存在 的问题 采取了措施促进了EBPH向循证实践的转化：社区预防服务指南制 定，课程培训等 早在2002年就提出了公共卫生领域引入循证实践的重要性 初始探讨阶段初始探讨阶段，研究主要集中在循证公共卫生的重要性探讨、循证公共卫生 流程描述、当前推

36、进面临阻力的定性总结和分析等 中国循证医学中心和美国南加州大学社会工作学院的Hamovitch 人类服务研 究中心合作建立了我国的第一个循证证据库中国儿童与老年健康证据 转化平台 二、二、2 国内循证公共卫生决策的发展国内循证公共卫生决策的发展 三、我国循证公共卫生决策面临的问题我国循证公共卫生决策面临的问题 缺乏循证研究的系统理论框架 缺乏公共卫生决策数据库和优质证据 相关工作者循证意识和能力较弱 缺乏政府支持与稳定的资金 缺乏部门合作 四、循证公共卫生决策的实施四、循证公共卫生决策的实施 ()根据社区或人群需求确立可行的研究问题 ()通过数据库或网站系统查阅相关综述、报告等对信息整 合分析

37、该问题研究现状及未来方向 ()查找与该问题相关数据，即获取证据，这些数据可让研 究者更客观评价该公共卫生问题的深度和广度，以量化分析 研究问题 ()根据之前获取的信息，研究者结合政策、经济、社会价 值等方面确定针对研究问题的项目或策略 ()确定针对研究问题的项目或策略后，制定中长期目标 ()评价项目或策略完成情况 循证公共卫生决策数据库的现状循证公共卫生决策数据库的现状 四、循证公共卫生决策的实施四、循证公共卫生决策的实施 循证公共卫生决策的关键是证据的获取；核心是证据的评价关键是证据的获取；核心是证据的评价 数据是所收集到的系列原始指标值；经归纳 整理成为信息；再经优选、凝练、系统化而 成证

38、据；证据经需要者严格评价并结合自身 知识和经验及具体决策环境加以利用成为决 策；决策按特定程序转化为指南或政策，指 导各级实践；实施指南或执行政策后需要对 其优劣、绩效进行科学客观评估；经得起时 间和实践检验的证据、政策和指南与实践最 后升华为知识，写进教科书广而用之。随着 新挑战、新实践、新证据的产生，需要不断 审视原有知识的科学性及适用性，不断补充 新证据，进入新一轮循环 四、循证公共卫生决策的实施四、循证公共卫生决策的实施 循证决策轴循证决策轴 反映了证据与背景环境、 循证医学与 传统决策实践的关系 循证医学追求高质量证据，尽量将背 景环境的影响最小化。传统决策实践 受背景环境的影响较大，过分忽略了 证据的提示，决策随意性相对较大 理想的循证公共政策应该处于中间地 带。政策制定者必须处理好证据和背 景环境的关系，在两者之间找到适当 的平衡 四、循证公共卫生决策的实施四、循证公共卫生决策的实施 证据生产和使用模式证据生产和使用模式 问题公开，过程透明； 方法科学，质控严格；结果可用 ， 全民参与； 社会监督，信息共享，多方受益 其特点为：政府主导，行业参