培训教材之五：理赔实务规程(接报案查勘定损等规程)PPT版

1、 q适应强制保险的要求 q适应工作流系统的要求 q适应新的各项理赔制度的要求 新版理赔实务规程在04版实务规程的基础 上作出了大量修订，与现行的理赔实务要求完 全吻合，是今后理赔各岗位实务操作的依据。 新版理赔实务规程新版理赔实务规程修订原则修订原则 新版理赔实务规程新版理赔实务规程修订要点报案修订要点报案 报案工作统一由报案工作统一由9559095590接报案专线负责接报案专线负责 委托或接受其他保险人代为查勘定损委托或接受其他保险人代为查勘定损 1 1、产生条件：、产生条件： 事故涉及多方保险人，存在一方或多方保险人未能进行事故涉及多方保险人，存在一方或多方保险人未能进行 现场查勘的案件，

2、未能进行查勘定损的保险人可委托其他保现场查勘的案件，未能进行查勘定损的保险人可委托其他保 险人代为查勘定损。险人代为查勘定损。 2 2、代为查勘定损的工作内容：、代为查勘定损的工作内容： 接受委托的保险人应向委托方的被保险人提供查勘报告、接受委托的保险人应向委托方的被保险人提供查勘报告、 事故事故/ /损失照片和损失情况确认书。损失照片和损失情况确认书。 3 3、查勘费的收取：、查勘费的收取： 代查勘费按每份收取代查勘费按每份收取* * * *元，待查勘费先由被保险人垫付，元，待查勘费先由被保险人垫付， 后在赔款中支付。后在赔款中支付。 新版理赔实务规程新版理赔实务规程修订要点调度修订要点调度

3、 1 1、查验保险情况、查验保险情况 对本方车辆，查验客户的对本方车辆，查验客户的“强制保险标志强制保险标志”、“保险证保险证” 或商业保险单，并与或商业保险单，并与“报案记录（代抄单）报案记录（代抄单）”中的承保险种中的承保险种 进行核对确认。进行核对确认。 对第三方车辆，查明保险情况。若第三方车辆已办理强对第三方车辆，查明保险情况。若第三方车辆已办理强 制保险和商业保险的，应在现场查勘记录中记录其保险公司制保险和商业保险的，应在现场查勘记录中记录其保险公司 的名称和电话，以方便后续处理。的名称和电话，以方便后续处理。 2 2、查勘记录中事故估损金额、查勘记录中事故估损金额 在查勘记录中，事

4、故估损金额应区分强制保险和商业保在查勘记录中，事故估损金额应区分强制保险和商业保 险险 新版理赔实务规程新版理赔实务规程修订要点查勘修订要点查勘 新版理赔实务规程新版理赔实务规程修订要点查勘修订要点查勘 3 3、涉及待查勘的情况、涉及待查勘的情况 1 1）我公司先到现场）我公司先到现场 2 2）其他公司先到现场）其他公司先到现场 4 4、 事故任何一方车辆的估计损失超过强制保险赔偿限额的，应事故任何一方车辆的估计损失超过强制保险赔偿限额的，应 要求事故各方当事人依法进行责任划分，以便商业保险的承保公要求事故各方当事人依法进行责任划分，以便商业保险的承保公 司能顺利进行赔案处理。司能顺利进行赔案

5、处理。 查勘中应特别注意的问题：查勘中应特别注意的问题： 1）对事故真实性的了解审核；）对事故真实性的了解审核； 2）对多次出险案件出险痕迹核对、以前出险情况的了解。）对多次出险案件出险痕迹核对、以前出险情况的了解。 新版理赔实务规程新版理赔实务规程修订要点立案修订要点立案 1 1、估损金额的确定、估损金额的确定 估损需要对强制险和商业险分别进行估损。估损需要对强制险和商业险分别进行估损。 2 2、对重大案件的跟踪管理、对重大案件的跟踪管理 定损环节的操作与原有操作无较大变化，强制保险对定损操作定损环节的操作与原有操作无较大变化，强制保险对定损操作 无明显影响无明显影响 定损人员严禁由修理厂代

6、为填写定损单定损人员严禁由修理厂代为填写定损单 新版理赔实务规程新版理赔实务规程修订要点定损修订要点定损 1、对提交的换件清单资料的审核、对提交的换件清单资料的审核 1）换件清单录入是否规范）换件清单录入是否规范 （换件名称是否准确、是（换件名称是否准确、是 否存在重复换件项目）否存在重复换件项目） 2）是否存在不合格项目）是否存在不合格项目 2、换件项目价格的审核、换件项目价格的审核 1）市场询价、系统查询价格）市场询价、系统查询价格 2）价格审核、提交核损（超权限提交总公司报价中）价格审核、提交核损（超权限提交总公司报价中 心核价）心核价） 审核定损岗提交的换件项目是否为新车出厂时车辆审核

7、定损岗提交的换件项目是否为新车出厂时车辆 标准配置的零部件标准配置的零部件 新版理赔实务规程新版理赔实务规程修订要点核价修订要点核价 是否超过权限 定损换件价格是否合 理 定损员提交核价 换件项目核价 规范齐全 对提交清单资料审核 不规范 退回定损 1、市场询价 2、系统查询价格 超过权限 初核，提交上一 级核价 1、换件清单录入是否规范 2、是否存在不合格项目 未超过权限 不合理 提出修改意见， 退回定损 合理 提交核损 新版理赔实务规程新版理赔实务规程修订要点核价修订要点核价 规程中增加了人伤核损，其余内容无较大变化。规程中增加了人伤核损，其余内容无较大变化。 新版理赔实务规程新版理赔实务

8、规程修订要点核损修订要点核损 一）什么是抢救费用？ 抢救费用，是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构抢救费用，是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构 参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，对生命体征不参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，对生命体征不 平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者 导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取必必 要的处理措施要的处理措施所发生的医疗费用。所发生

9、的医疗费用。 二）支付、垫付的定义 抢救费用的支付是指对抢救费用的支付是指对属于强制险保险责任属于强制险保险责任的保险事故，因受害人抢的保险事故，因受害人抢 救需要，由保险公司在正常理赔结案之前先行予以支付抢救费用，以保救需要，由保险公司在正常理赔结案之前先行予以支付抢救费用，以保 障受害人得到及时救治。障受害人得到及时救治。 抢救费用的垫付是指对于抢救费用的垫付是指对于不属于强制险责任范围内不属于强制险责任范围内的的四种特定交通事四种特定交通事 故故，在致害人支付受害人抢救费用不足的情况下，由保险公司，在致害人支付受害人抢救费用不足的情况下，由保险公司先行代为先行代为 垫付垫付抢救费用，以保

10、障受害人获得及时救治，同时取得向致害人进行追抢救费用，以保障受害人获得及时救治，同时取得向致害人进行追 偿的权利。偿的权利。 二）支付、垫付的联系与区别 联系：联系： 1. 都在强制险中发生的，都是为了保护交通事故受害人能都在强制险中发生的，都是为了保护交通事故受害人能 够得到及时救治而支付的费用；够得到及时救治而支付的费用； 2. 都是按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国都是按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国 家基本医疗保险的标准进行审核，最高限额都是强制保险家基本医疗保险的标准进行审核，最高限额都是强制保险 医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额；医疗费用赔偿限额或无责

11、任医疗费用赔偿限额； 3. 在程序上都是由交警部门通知，并提供医疗机构抢救费在程序上都是由交警部门通知，并提供医疗机构抢救费 用清单供审核的情况下发生。用清单供审核的情况下发生。 二）支付、垫付的联系与区别 1.抢救费用支付的前提是事故本身属于强制险保险责任，抢救费用垫付抢救费用支付的前提是事故本身属于强制险保险责任，抢救费用垫付 则是在事故本身不属于强制险保险责任的情况下发生；则是在事故本身不属于强制险保险责任的情况下发生； 2.支付的抢救费用不存在进行追偿的问题，而垫付的抢救费则还可以向支付的抢救费用不存在进行追偿的问题，而垫付的抢救费则还可以向 致害人（一般情况下是被保险人）进行追偿；致

12、害人（一般情况下是被保险人）进行追偿； 3.抢救费的支付与垫付的前提条件不同，而抢救费的垫付有着更为严格抢救费的支付与垫付的前提条件不同，而抢救费的垫付有着更为严格 的条件，仅在发生的条件，仅在发生条例条例规定的规定的4种特殊情况，即无证驾驶、醉酒、种特殊情况，即无证驾驶、醉酒、 盗抢期间肇事或被保险人故意等情况；盗抢期间肇事或被保险人故意等情况； 4.从公司的处理流程来说，抢救费用的支付走的是预赔的程序，而抢救从公司的处理流程来说，抢救费用的支付走的是预赔的程序，而抢救 费用的垫付则将适用单独的垫付程序进行处理。费用的垫付则将适用单独的垫付程序进行处理。 1、无驾驶证；醉酒、无驾驶证；醉酒

13、2、被盗抢期间肇事；、被盗抢期间肇事； 3、被保险人故意。、被保险人故意。 1、抢救费用超过强制险责、抢救费用超过强制险责 任限额；任限额； 2、肇事车辆未保强制险；、肇事车辆未保强制险； 3、肇事逃逸。、肇事逃逸。 三）抢救费用支付的条件 1.交通事故属于强制险保险责任；交通事故属于强制险保险责任； 2.因抢救受害人需要保险人支付抢救费用；因抢救受害人需要保险人支付抢救费用； 3.接到公安机关交通管理部门要求支付的通知书；接到公安机关交通管理部门要求支付的通知书； 4.受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提 供了抢救费用单据和明细项目；供

14、了抢救费用单据和明细项目； 5.不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费 用。用。 四）抢救费用垫付的条件 1. 交通事故不属于强制险保险责任，但符合以下四种情形之一：交通事故不属于强制险保险责任，但符合以下四种情形之一： 1）驾驶人无驾驶证或者驾驶证有效期已届满，驾驶人驾驶的）驾驶人无驾驶证或者驾驶证有效期已届满，驾驶人驾驶的 机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；机动车与驾驶证载明的准驾车型不符； 2）驾驶人醉酒的；）驾驶人醉酒的； 3）被保险机动车被盗抢期间肇事的；）被保险机动车被盗抢期间肇事的； 4）被保险人故意制造交通事故的。）被保险人

15、故意制造交通事故的。 2. 接到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书；接到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书； 3. 致害人向医疗机构支付的抢救费用不足；致害人向医疗机构支付的抢救费用不足； 4. 受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救 费用单据和明细项目；费用单据和明细项目； 5. 不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用。不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用。 五）支付和垫付的标准 1. 按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗 保

16、险的标准，在强制保险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔保险的标准，在强制保险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔 偿限额内，对致害人支付不足的部分支付或垫付抢救费用；偿限额内，对致害人支付不足的部分支付或垫付抢救费用； 2. 被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，在医疗费用赔偿限被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，在医疗费用赔偿限 额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊；也可以根据医额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊；也可以根据医 院和交警的意见，在限额内酌情调整。院和交警的意见，在限额内酌情调整。 六）支付和垫付的方式 1.承诺支付、垫付抢救费用担保函承诺支付、垫付抢救费用担保函

17、 2.或将支付、垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户或将支付、垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户 中国大地财产保险股份有限公司中国大地财产保险股份有限公司 承诺支付医疗费用担保函承诺支付医疗费用担保函 （医院名称）： 我公司 （保险单号码）项下承保的车辆 （牌照号 码），于 年 月 日发生事故，致 （受害人）受伤，在贵院抢 救。我公司承诺，依据道路交通事故人员创伤诊疗指南和国家基 本医疗保险标准，在医疗费用赔偿限额内支付 （受害人） 元的抢救费用。 保险人签章： 年 月 日 七）支付和垫付的审批 1. 费用审核：分公司人伤核损人员；费用审核：分公司人伤核损人员； 2. 审批：分公

18、司具有相应核赔权限的人员。审批：分公司具有相应核赔权限的人员。 对具备合格人伤核损人员的中心支公司，分公司可对具备合格人伤核损人员的中心支公司，分公司可 以考虑授予其支付和垫付的审批权限。以考虑授予其支付和垫付的审批权限。 3. 所需单证所需单证 1）.被保险车辆的强制险保险单或其他保险凭证复印件；被保险车辆的强制险保险单或其他保险凭证复印件； 2）.受害人的身份证复印件（无身份证的要有监护人或被委托受害人的身份证复印件（无身份证的要有监护人或被委托 人的身份证复印件）；人的身份证复印件）； 3）.公安机关交通管理部门要求垫付的通知书；（垫付）公安机关交通管理部门要求垫付的通知书；（垫付） 4

19、）.抢救医院的抢救费用单据和明细项目。（垫付）抢救医院的抢救费用单据和明细项目。（垫付） 八）支付和垫付的流程 材料接受及归并 不齐全 通知交警部门单证人员 垫付审批 齐全 核赔人员 无核减 有异议 通知交警部门 通知垫付 财务出具担保函或转 帐 档案回复 追偿登记 单证人员 移交追偿 追偿人员 人伤核审 人伤核损 有核减 通知交警部门 同意 九）异地出险垫付的处理 1. 原则上由承保公司进行垫付处理；原则上由承保公司进行垫付处理； 2. 承保公司对出险地医疗费用标准存在疑问，出险地承保公司对出险地医疗费用标准存在疑问，出险地 公司的人伤核损人员应给予协助。公司的人伤核损人员应给予协助。 十）

20、追偿处理的意义 1. 追偿收入可观，对降低赔付率、改善经营状况有帮追偿收入可观，对降低赔付率、改善经营状况有帮 助；助； 2. 积极追偿有利于维护正常的市场秩序，如果只赔不积极追偿有利于维护正常的市场秩序，如果只赔不 追，必将导致更多赔案的发生；追，必将导致更多赔案的发生； 3. 通过追偿可以进一步弄清案情，有助于查明错赔和通过追偿可以进一步弄清案情，有助于查明错赔和 骗赔案件；骗赔案件； 4.追偿过程中可以获取大量承保时需要的信息，有利于追偿过程中可以获取大量承保时需要的信息，有利于 以后的承保工作。以后的承保工作。 十一）追偿处理内容 追偿人员追偿人员由分公司追偿人员专门负责由分公司追偿人员专门负责 追偿情况追偿情况1. 1. 被保险人在公司有强制保险以外的其他赔偿款项：追偿被保险人在公司有强制保险以外的其他赔偿款项：追偿 时可以直接在其他赔偿