小儿肘关节外伤的诊断ppt课件

1、小儿肘关节外伤的诊断小儿肘关节外伤的诊断 一篇的译文 前言v 肘部损伤是儿童最常见的肢体损伤.但由于肘部复杂的发育解剖学以及一些损伤x线表现细微致使诊断困难.往往需求同健侧对照以协助诊断，但是经过掌握主要的解剖标志和骨折类型，在许多情况下仅用伤侧x线片即可作出诊断。(Table 1).因儿童肘部多骨尚未骨化骨折难以发现。另外，小孩柔韧的骨皮质易变形骨折时缺乏离断的骨折线 (可塑性弓弯)或仅一侧骨皮质见骨折 (青枝骨折)。这些骨折往往只能经过留意肘部骨的陈列不整得以发现。 检查儿童肘部损伤有两个有用的关键的定位界标肱骨前线and the radio capitellar line桡骨肱骨小头线.

2、另外肘部6个骨化中心的位置和陈列顺序也应该掌握 ，由于肘部损伤时它们也常受累.。骨骺线青春后期才愈合亦难以与骨折区别 。 儿童肘部有3个特征性的肘部损伤：髁上骨折，侧髁骨折，内侧髁上撕脱骨折(Table 1).前述的每一种x线界标对检查这些损伤均有用:肱骨前线用于髁上骨折,桡肱小头线用于侧髁骨折,肘部骨化中心的陈列顺序用于内上髁骨折. 最后，脂肪垫征 (posterior fat pad sign and anteriorfat pad sail sign后脂肪垫征和前脂肪帆征)对小孩的损伤检查有协助.脂肪垫征见于髁上和侧髁骨折 (图 2-4).存在脂肪垫征那么应立刻寻觅这些骨折。即使未见骨折

3、亦应夹板固定、随访。*髁上骨折和肱骨前线 肱骨前线是侧位观定位线.沿肱骨干皮质前划线与肱骨小头中1/3相交 (图 2).肱骨小头是肱骨远端的骨化中心与桡骨头相关节。 髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小头位于肱骨前线后方(图3).未见骨折时，这是骨折存在的重要线索 (图 4).诊断髁上骨折的另一个界标是x线片泪滴radiographic teardrop.它由肱骨远端鹰嘴窝和冠突窝的骨皮质构成 (图 2).髁上骨折常使该泪滴变形 (图3). 虽然称为 “髁上骨折,骨折实践上横贯肱骨髁, 不在髁上.因此，更适宜的术语应是“经髁骨折，即属于关节内骨折，而非关节外骨折 (图 3.儿童常见肘部损伤

4、髁上骨折 60%侧髁骨折 15%内上髁骨折 10%桡骨颈或头骨折 8%其他肘关节脱位鹰嘴骨折Monteggia 损伤骨骺完全分别(少见) 肘关节常用定位线1v图 2 肱骨前线沿肱骨干皮质前方画线正常同肱骨小头中1/3相交.。正常的放射线泪滴见于鹰嘴窝和冠突窝皮质聚合处(黑箭)。正常前脂肪垫 (箭头)。前脂肪垫前脂肪垫髁上骨折v图 3 3岁小孩髁上骨折。(图3A)侧位观,骨折经过肱骨远段干骺端骨皮质 (箭头)。肱骨远段放射线泪滴破裂 (参考图 2)。肱骨小头移向肱骨前线后方。可见肘后脂肪垫(箭)我科病例0DR44720有此征象。肘肘后后脂脂肪肪垫垫脂肪垫征v脂肪垫征 (posterior fat

5、 pad sign and anterior fat pad sail sign后脂肪垫征和前脂肪帆征)对小孩的损伤检查有协助。脂肪垫征见于髁上和侧髁骨折 (图 2-4)。存在脂肪垫征那么应立刻寻觅这些骨折。即使未见骨折亦应夹板固定、随访。同一患儿两侧对照图3、2髁上骨折 正位片图3B 同一儿童正位观，骨折穿过肱骨髁*虽然称为 “髁上骨折，骨折实践上横贯肱骨髁, 不在髁上，因此更适宜的术语应该是经髁骨折，属关节内而非关节外骨折 。骨折线骨折线内固定术后内固定术后v(3C) s经皮针固定后。髁上骨折髁上骨折.v图图4 18个月小孩微细的髁个月小孩微细的髁上骨折。肱骨小头骨化中上骨折。肱骨小头骨化

6、中心心 (箭箭)相对于肱骨前线后移。相对于肱骨前线后移。由于只累及未钙化的骨骺，由于只累及未钙化的骨骺，未见骨折。肘后脂肪垫未见骨折。肘后脂肪垫 (黑黑线线)及不明显的前脂肪垫帆及不明显的前脂肪垫帆征可见。征可见。Lateral Condylar Fractures and the Radiocapitellar Line侧髁侧髁骨折和肱桡小头线骨折和肱桡小头线 前脂肪垫帆征前脂肪垫帆征肘后脂肪垫肘后脂肪垫肱骨小头肱骨小头骨化中心骨化中心后移后移肘部的第2个定位线v肘部的第2个定位线是肱桡小头线沿桡骨干轴线画线应与桡骨小头中央相交。正恻位均存在该线 (图 5).该线用于检查侧髁骨折。大部分患者

7、骨折明晰可见(图 6)。偶尔，仅为肱骨远段薄片骨折伴移位。(图 7).当骨折完全经过骨骺线时，仅见肱骨小头相对于肱桡小头线陈列错乱 (图 8)。如骨折不移位肱桡小头线正常，骨折仅有的线索能够是脂肪垫征。虽然检查侧髁骨折最有用，但肘关节脱位时肱桡小头线亦断裂，而髁上骨折时该线完好(图 9)。正常正位片图5 正常正位片侧髁骨折v图 6 侧髁骨折 累及肱骨远段骨骺大部分，骨折明显移位 (箭) 。侧髁骨折v图 7 侧髁骨折细微骨折仅累及肱骨远段骨骺很薄的一部分。 侧髁骨折v图 8 侧髁骨折仅累及骨骺软骨板，骨折由肱骨小头在肱桡小头线陈列紊乱确定。 肱桡小头线变化方式v图 9 A.正常。 B.侧髁骨折肱

8、桡小头线断裂。 C.肘关节脱位。 D.髁上骨折肱桡小头线完好。 A正常B侧髁骨折C脱位D髁上骨折v肘部骨化中心 CRITOE评价肘部x线的第3个解剖特征 是肱骨远段、尺桡骨近端6个骨化中心(图10). t骨化中心随年龄而变，但其陈列恒定。骨化中心的陈列顺序可用助记方法记忆: CRITOE, C -Capitellum肱骨小头, R- radial head桡骨小头， I - internal (medial) Epicondyle内上髁, T trochlea滑车, O olecranon鹰嘴, E - external (lateral) epicondyle外上髁.骨化中心大约出现于每一奇

9、数年龄 1, 3, 5, 7, 9和11岁(表 2).用这一记忆法我们可基于肘部x线片确定小孩的年龄.例如，6岁小孩，肱骨小头、桡骨头、内上髁可见 (图 10). 10岁小孩，滑车、鹰嘴骨骺可见.内上髁骨折此记忆法在诊断儿童肘部第3常见骨折medial epicondylar avulsion fracture内上髁撕脱骨折中CRITOE有很大的临床意义，特别是撕脱的内上髁堕入肘关节内时.内上髁骨折时，骨化中心从它临近肱骨远端的正常位置移位.撕脱骨片可轻到显著移位 (图 11 ， 12).与对侧对比有助于判别移位.由于大部分患者损伤在关节外不存在脂肪垫征.一些患者关节囊撕裂，内上髁可堕入关节腔

10、 (图 13).并迅速成为关节内异常骨块 (图 14). 内上髁堕入的表现依赖于年龄(图 15). 7岁以后,滑车骨化与堕入的内上髁，关节内两骨块(Figure 16). 67 岁小孩, 如病例2, 堕入的内上髁表现为关节内单骨块 ，会误以为滑车骨化中心.这一可经过思索骨化中心出现的顺序而防止.按照 CRITOE，内上髁骨骺一定在滑车骨化中心前出现.假设在内上髁区无骨化中心,关节内骨片即堕入的内上髁 (图 17A).与对侧对比，内上髁不在它的正确位置 (图 17.表 2-肘部骨化中心骨龄-肱骨小头 1 year 18 months桡骨小头 3 years 36 years内上髁 5 years

11、 37 years滑车 7 years 710 years鹰嘴 9 years 810 years外上髁 11 years 1112 years骨骺线闭合年龄 1417 years. 内上髁愈合1518 years. 骨化中心图示v图10 肘部骨化中心.6岁小孩：v1肱骨小头38mv2桡骨小头36 yv3内上髁骨化中心 37 y 滑车？滑车？7岁后！岁后！骨化中心线图v C -Capitellum肱骨小头, R- radial head桡骨小头， I - internal (medial) Epicondyle内上髁, T trochlea滑车, O olecranon鹰嘴, E - exte

12、rnal (lateral) epicondyle外上髁。肘部骨化中心骨龄v肱骨小头 1 year 18 months桡骨小头 3 years 36 years内上髁 5 years 37 years滑车 7 years 710 years鹰嘴 9 years 810 years外上髁 11 years 1112 years骨骺线闭合年龄 1417 years。内上髁愈合1518 years。内上髁撕脱内上髁撕脱v图11 内上髁撕脱 内上髁撕脱v图12 内上髁撕脱轻移位 (箭)内上髁撕脱v图14 内上髁堕入关节.15岁小孩内上髁堕入关节 (箭) 。内上髁堕入关节v图 16内上髁堕入关节。11岁小孩，关节内两个骨化影，为滑车和堕入的内上髁。 (箭头) 内上髁堕入关节表示图v图 13 内上髁损伤图中分别为正常