镇痛镇静典型病例分析

1、 PICU患者镇痛镇静的目的 使身体不适和疼痛最小化 控制焦虑，使心理性创伤最小化 控制行为和运动使各种操作安全完成 降低氧耗和氧需求，起到器官保护作用 促进患儿痊愈，减轻家长的焦虑 PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义，许峰 入院查体 极度烦躁 RR65次/分，HR185次/分， Bp 105/78mmHg， SpO2 90%（鼻导管吸氧 2L/min) 头面颈部及双手烧伤肿胀，双眼睑外翻， 两肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音低 心脏、腹部查体(-) 入PICU时胸片 镇痛、镇静 气管切开 气道湿化，纤 支镜冲洗 皮肤粘膜保护 （烧伤科会诊 ） 紧急处理 重度吸入性损伤 镇痛镇静？ 指征 流程 药物

2、 指征 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍 R：65次/分，躁动，喘憋 氧分压 75mmHg 二氧化碳分压 59.0 mmHg FiO2 50%，PEEP 4cmH2O。 儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识 (2013版) 病人舒适或达到目标了吗？ 排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标：调整或减量以 维持目标：考虑每日唤醒;如大剂 量治疗大于一周应逐渐减量和监 测戒断反应 非药物治疗 改善环境 使用疼痛评分来 评估疼痛 设定镇 痛目标 血液动力学不稳定： 芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢 吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min 血液动力学稳定： 吗啡：2

3、-5mg IVP q5-15min重复至疼 痛控制、然后定时给药+prn 急性躁动 咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min 直至控制躁动 镇静进行中 氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直 到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或 异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整 ，直到达到目标 使用镇静评分来评 估躁动和焦虑 设定镇 静目标 异丙酚3天？ 除神外手术病人 换药为氯羟安定 谵妄评分 评 估谵妄 设定谵妄 控制目标 氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然 后25%负荷剂量q6hr IVP给药 每2 小时一次 考虑持续输 注阿片类药 物或镇静剂 氯羟

4、安定低 速泵入, IVP 负荷剂量 苯二氮卓类 或阿片类药 ， 每天减药 10-25% 镇 痛 镇 静 流 程 图 镇痛评估 9分，为剧烈疼痛 药物选择 镇痛：吗啡？ 芬太尼？ 舒芬太尼？ 镇静：力月西？ 异丙酚？ 氯硝安定？ HR168次/分， SPO292%(FiO250%) 疼痛剧烈。 两肺广泛哮鸣音，气道 黏膜大量脱落，需反复 吸痰。 病情需要充分镇痛镇静 。 药物选择 负荷量力月西0.3mg/kg.次、舒芬太尼0.2ug /kg.次 舒芬太尼 0.04ug/kg.h 力月西 4ug /kg.min 安睡时，R 38次/分，FiO2 50%，SO2 95%，Bp 100/68mmHg，

5、心率 122次/分 病情转变 气道高反应，严重喘憋气道高反应，严重喘憋 氧合指数氧合指数 157, PCO2 86mmHg 加深镇静：加深镇静：RAMSAY 5分分 呼吸极度困难时加用万可松（呼吸极度困难时加用万可松（ 仍有阵发性喘憋、青紫）仍有阵发性喘憋、青紫） 给予万可松持续静脉滴注给予万可松持续静脉滴注1ug ug /kg.min/kg.min 良好的镇痛镇静 降低应激 改善人机顺应性 降低氧耗与减少二氧化碳产生 防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血 Published online January 29, 2010.lancet 目标导向的药物滴定 PaCO2RAMSAY处理（舒芬太尼ug

6、/kg.h，咪唑ug /kg.min） 第一天87mmHg5舒芬太尼调至0.05，咪唑5，万可松持续泵入 第二天92mmHg5舒芬太尼调至0.05，咪唑6，万可松持续泵入 第三天74mmHg5舒芬太尼调至0.05，咪唑6，万可松持续泵入 第四天56mmHg4舒芬太尼调至0.05，咪唑5，万可松间歇推注 第五天48mmHg4芬太尼调至3，咪唑4，停用万可松 辅助治疗 胶体(血浆、白蛋白)+速尿 预防感染 营养支持 维持内环境稳定 脱机后处理 患者第八天拔除气管导管后予无创通气，但患者 躁动明显，尖叫，心率快，睡眠差，与外界交流 障碍。 咪唑泵速2ug /kg.min ，芬太尼2ug/kg.h 对

7、策 咪唑泵速增加至3 ug /kg.min ，芬太尼 2.5ug/kg.h，间断用水合氯醛、鲁米那。 咪唑和芬太尼每日按20%左右的剂量递减 Case 2 患儿，男，12岁，系住校学生 因“气促、乏力2天”于10.28号入住我院心内科； 无发热、咳嗽。近日尿少。患儿既往体健 。 阜阳五院行胸片检查提示：心影增大,心脏彩超提 示：左心增大，左室壁增厚，心包积液 l查体：T:36.8C,R:35次/分，HR:150次/分，BP ：166/128mmHg(上肢）， 170/116mmHg(下肢），四肢血压基本对称 l神清，反应可，气促，面色苍白，双肺可闻及湿 罗音，心音有力，无杂音，肝肋下4cm，脾

8、不大， 全身轻度水肿； 生化（10.29）： ALB:17.5g/L,BUN:16.3mmol/L,CRET:331.6umol/ L,K:4.34mmol/L,Na：138mmol/L 尿常规（10.29）：Pr：2+，RBC:8-12/HP 24小时尿蛋白：1.15g/L (参考值0.45) 入院时CT 入院4小时出现呼吸衰竭，心 率下降紧急转入PICU 入院后8小时 治疗 立即行腹膜透析 立即气管插管机械通气，PEEP 14cmH2O 良好的目标血压控制 镇痛镇静 治疗策略 丙泊酚丙泊酚1.5mg/kg.次次 咪达唑仑咪达唑仑4ug /kg.min， 芬太尼芬太尼 3ug/kg.hr 容

9、量控制通气容量控制通气R 20次次/分分 VT 280ml，FiO2 100% PEEP 12 14cmH2O Plat 33cmH2O 氧合指数氧合指数 67 141 镇痛镇静镇痛镇静 机械通气机械通气 160/91 mmHg 硝普钠4-6ug /kg.min 原因-神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等 肺水肿，暂不具备拔管指征，加深镇静！ RAMSAY 3 5或6 要镇静，先镇痛！ 治疗策略血压控制 血压高，肺出血，对循环控制要求高 肾动脉纤细肾动脉纤细 肺出血肺出血 肾动脉造影 正常狭窄 目标导向的药物滴定 PEEPRAMSAY处理（芬太尼ug/kg.h，咪唑ug /kg.min） 第一天145芬太尼调至4，咪唑5，万可松持续泵入 第二天125芬太尼4，咪唑6，万可松持续泵入 第三天84芬太尼调至3，咪唑4，万可松间歇推注 第四天84芬太尼调至3，咪唑4，万可松间歇推注