糖尿病危象1

1、临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-111糖尿病危象糖尿病危象福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院陈陈 兵兵 临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-112糖尿病病理生理糖尿病病理生理v胰岛素绝对或相对不足胰岛素绝对或相对不足v葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多少，肝糖输出增多v脂肪脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少 脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高度升高 胰岛素绝对缺乏时，脂

2、肪组织大量分解产生大量胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒酮体，导致酮症酸中毒v蛋白质蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡合成减弱，分解加速，负氮平衡临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-113糖尿病临床表现糖尿病临床表现 一、代谢紊乱症候群一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症三、慢性并发症 临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-114v多饮多饮v多食多食v多尿多尿v消瘦消瘦v乏力、皮肤瘙痒、视物模糊乏力、皮肤瘙痒、视物模糊代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群临床急诊医学临床急诊医学急诊内

3、科学急诊内科学2021-10-1151.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷(糖尿病糖尿病危象危象)2.感染感染 皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染皮肤真菌感染 真菌性阴道炎真菌性阴道炎 肺结核肺结核 尿路感染尿路感染 肾乳头坏死肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）出坏死的肾乳头组织）急性并发症或伴发症急性并发症或伴发症临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-116（一）（一） 大血管病变大血管病变（二）（二） 微血管病变微血管病变 1糖尿病肾病糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变糖尿病

4、性视网膜病变 3糖尿病心肌病糖尿病心肌病（三）（三） 神经病变神经病变（四）（四） 眼的其他病变眼的其他病变（五）（五） 糖尿病足糖尿病足慢性并发症慢性并发症临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-117第一节第一节 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-118v各类感染各类感染v各种应急状态：急性心脑血管病、外伤、各种应急状态：急性心脑血管病、外伤、手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等v胰岛素治疗中断或剂量不足胰岛素治疗中断或剂量不足v饮食不当：暴饮暴食或进食大量含糖及饮食不当：暴饮暴食

5、或进食大量含糖及脂肪食物脂肪食物v胰岛素抗药性胰岛素抗药性v内分泌疾病内分泌疾病：拮抗激素过多拮抗激素过多诱诱 因因临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-119病病 因因高高血血糖糖高高酮酮血血症症糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（dka）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严严重重脱脱水水酮酮 尿尿 体体水水电电解解质质紊紊乱乱酸酸 中中 毒毒临床特征临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1110dka的病理生理的病理生理v严重脱水严重脱水v水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱v酸中毒酸中毒v

6、携氧系统失常携氧系统失常v周围循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍v中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1111 1. 血糖、血酮升高，血渗透压升高，细血糖、血酮升高，血渗透压升高，细 胞内脱水，渗透性利尿胞内脱水，渗透性利尿 2. 大量酸性代谢物的排除大量酸性代谢物的排除 3. 酮体从肺排除酮体从肺排除 4. 厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减 少、丢失过多少、丢失过多严重脱水严重脱水临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1112v渗透性利尿、呕吐、摄入减少渗透性利尿、呕吐、摄

7、入减少v 细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩v 血钠一般正常血钠一般正常v 钾缺乏明显钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾纠酸后，严重低血钾v 低血磷低血磷水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1113酸中毒酸中毒 乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮羟丁酸、丙酮 酮血症、酮尿酮血症、酮尿 失代偿性酮症酸中毒失代偿性酮症酸中毒 ph7.2 kussmaul 呼吸呼吸 ph7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无

8、力呼吸中枢麻痹或严重肌无力临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1114v 糖化血红蛋白含量增加，糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油二磷酸甘油 酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加v酸中毒时酸中毒时ph下降，血红蛋白与氧的亲和力下降，血红蛋白与氧的亲和力下降下降携氧系统失常携氧系统失常临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1115 血容量减少血容量减少 酸中毒致微循环障碍酸中毒致微循环障碍 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭周围循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021

9、-10-1116 血渗透压升高、粘滞度增加血渗透压升高、粘滞度增加 循环衰竭、脑细胞缺氧循环衰竭、脑细胞缺氧 嗜睡、反应迟钝、昏迷嗜睡、反应迟钝、昏迷中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1117临床特点临床特点 神神 志志 状状 态态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷dmdm症状症状加加 重重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消消 化化系系 统统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕

10、吐食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1118临床特点临床特点呼呼 吸吸系系 统统酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而快，呈kussmaul呼吸，呼吸，可有烂苹果味可有烂苹果味 腹腹 痛痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症被误诊为急腹症临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1119临床体征临床体征表现为皮肤干表现为皮肤干燥、弹性差、燥、弹性差、眼球下陷、脉眼球下陷、脉搏加快等搏加快等出现循环衰竭，出现循环衰竭，表现为心率加快表现为心率加快、四肢湿冷、血

11、、四肢湿冷、血压下降，甚至休压下降，甚至休克克因脑细胞脱水出因脑细胞脱水出现意识障碍甚至现意识障碍甚至昏迷，各种反射昏迷，各种反射迟钝或消失迟钝或消失 轻轻 症症严严 重重加加 重重临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1120辅助检查辅助检查中重度患者中重度患者血糖血糖16mmoll尿糖尿糖(+)，尿中，尿中可出现蛋白及管型可出现蛋白及管型尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmoll 血气分析血气分析 其他检查其他检查肾前性氮质血症，肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高氮轻、中度升高辅辅 助助检检 查查临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内

12、科学2021-10-1121鉴别诊断鉴别诊断 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血体阳性，同时血糖增高，血ph降低降低 者，者，无论有无糖尿病史均可诊断无论有无糖尿病史均可诊断dka 临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1122dka的诊断标准的诊断标准 临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1123与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室

13、检查实验室检查酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/l尿糖（+）尿酮（+）ph和co2cp 高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/l尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmol/l低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/l尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/l阴离子间隙18mmol/l临床急诊医学

14、临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1124并发症并发症1疾病过程中疾病过程中可能发生的可能发生的并发症并发症2治疗过程中治疗过程中可能出现的可能出现的并发症并发症3危重程度评危重程度评估估临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1125治疗原则治疗原则提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗发病诱因治治疗疗原原则则临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1126急诊处理急

15、诊处理胰岛素应用胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒诱因和并发症防治诱因和并发症防治急诊处理急诊处理补补 液液流程图流程图临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1127临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1128补补 液液 失水达体重失水达体重10%以上以上 最初最初2h 10002000ml 最初最初24h 40005000ml 如有休克，快速输液不能纠正，应如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克输入胶体溶液并抗休克临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1129 小剂量胰岛素小剂量胰岛素,既

16、能有效抑制酮体生成既能有效抑制酮体生成,又能避免血又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注素持续静脉滴注0.1u/kg/h ，血糖下降，血糖下降3.96.1mmol/l 血糖降至血糖降至14mmol/l，改为，改为5gs加胰岛素（加胰岛素（24：1） 开始进食后，皮下注射胰岛素开始进食后，皮下注射胰岛素胰岛素应用胰岛素应用临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1130 补钾补钾 根据尿量及血钾水平根据尿量及血钾水平 ph7.1,hco3-10mmol/l 补碱补碱 补碱过多过快的不利影响：补碱过多过快的不

17、利影响： 1.脑脊液脑脊液ph反常性降低，脑细胞酸中毒反常性降低，脑细胞酸中毒 2.血血ph骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增 加，加重组织缺氧加，加重组织缺氧 3.促进钾离子向细胞内转移促进钾离子向细胞内转移纠正电解质紊乱、纠正酸中毒纠正电解质紊乱、纠正酸中毒临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1131 1.休克休克 2.严重感染严重感染 3.心力衰竭心力衰竭 4.肾功能衰竭肾功能衰竭 5.脑水肿脑水肿 6.胃肠道表现胃肠道表现诱因和并发症防治诱因和并发症防治临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1132v清洁口腔、

18、皮肤清洁口腔、皮肤v预防褥疮预防褥疮v上尿管者，膀胱冲洗上尿管者，膀胱冲洗护护 理理临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1133第二节第二节 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1134病病 因因v糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，平时即存在高乳酸血症缺陷，平时即存在高乳酸血症v糖尿病急性并发症时可造成乳酸堆积，诱发糖尿病急性并发症时可造成乳酸堆积，诱发乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒可与酮症酸中乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在毒同时存在v糖尿病患者局部缺氧引起乳酸生成增加，肝糖尿病患者局部缺氧引起乳酸生成增加，肝肾功能障碍导致乳酸性酸中毒肾功能障碍导致乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒是各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒，糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1135诱诱 因因v糖尿病控制不佳糖尿病控制不佳v糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症v其他重要脏器的疾病其他重要脏器的疾病v大量服用降糖灵大量服用降糖灵v其他其他临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2021-10-1136临床表现临床表现v轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低