胆囊结石并发肝外胆管结石微创治疗规范解读(成都)

1、 胆囊结石合并肝外胆管结石胆囊结石合并肝外胆管结石 微创治疗规范微创治疗规范（2014版）版）解读解读中华医学会外科学分会胆道外科学组中华医学会外科学分会胆道外科学组王广义王广义吉林大学第一医院肝胆胰外科吉林大学第一医院肝胆胰外科2015年年10月月 成都成都肝外胆道系统结石肝外胆道系统结石10%-15%10%-15%胆囊结石胆囊结石合并肝外胆管结石合并肝外胆管结石肝外胆道系统结石肝外胆道系统结石v胆囊结石胆囊结石v胆囊结石合并肝外胆管结石胆囊结石合并肝外胆管结石v肝外胆管结石肝外胆管结石国内现状国内现状v胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识

2、（1 1）开腹胆囊切除）开腹胆囊切除+ +胆总管探查胆总管探查+T+T管管（2 2）腹腔镜）腹腔镜+ +内镜（胆道镜和内镜（胆道镜和/ /或十二指肠镜）或十二指肠镜）v各医疗机构微创技术发展不均衡，腹腔镜、胆道镜各医疗机构微创技术发展不均衡，腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜归属不同科室，治疗模式选择不尽合理和十二指肠镜归属不同科室，治疗模式选择不尽合理v各种三镜联合的微创治疗模式并存：各种三镜联合的微创治疗模式并存： LC+LCBDE、EST+LC、LC+EST等等2014版治疗规范制定版治疗规范制定基础及基础及原则原则v 以病种为引导，以病种为引导，腔镜技术为脉络，梳理胆囊结石合腔镜技术为脉络，梳

3、理胆囊结石合并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。v 对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合等方法，本着等方法，本着“求同存异求同存异”的原则，结合多数医院的原则，结合多数医院及医师的技术水平，建议准确掌握适应证。及医师的技术水平，建议准确掌握适应证。规范建议分级标准规范建议分级标准建议等级建议等级循证医学证据循证医学证据A级级高质量循证医学证据支持高质量循证医学证据支持B级级中等质量循证医学证据支持中等质量循证医学证据支持C级级低质量循证医学证据支持或低质量循证医学证据支持或该治疗的副作用大于其疗效

4、该治疗的副作用大于其疗效D级级中等质量循证医学证据反对中等质量循证医学证据反对E级级高质量循证医学证据反对高质量循证医学证据反对名词缩写名词缩写LC（laparoscopic cholecystectomy） 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术LCBDE（laparoscopic common bile duct exploration）腹腔镜胆道探查术腹腔镜胆道探查术PS（primary suture） 胆道一期缝合胆道一期缝合LTCBDE（laparoscopic transcystic common bile duct Exploration） 腹腔镜经胆囊管胆道探查术腹腔镜经胆囊管胆道探

5、查术EST（endoscopic sphincterotomy）内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术EPBD（endoscopic papillary balloon dilation） 内镜下乳头气囊扩张术内镜下乳头气囊扩张术RV (laparo-endoscopic Rendezvous，RV）腹腔镜术中联合内镜腹腔镜术中联合内镜胆囊结石合并肝外胆管结石胆囊结石合并肝外胆管结石LC+LCBDE胆囊结石合并肝外胆管结石胆囊结石合并肝外胆管结石腹腔镜腹腔镜+ +胆道镜胆道镜腹腔镜腹腔镜+ +十二指肠镜十二指肠镜LC+PSLC+LTCBDEEST/EPBD+LCLC+EST/EPBDRV

6、胆总管直径胆总管直径8mm8mm胆总管直径胆总管直径8mm8mmLC+LCBDE LC+LCBDE是胆囊结石合并肝外胆管是胆囊结石合并肝外胆管结石的常用术式结石的常用术式前提条件：前提条件： 胆总管能够置入胆道镜探查及取石胆总管能够置入胆道镜探查及取石 术后不易发生胆管狭窄术后不易发生胆管狭窄 因此，建议胆管直径因此，建议胆管直径8mm(或或 6mm）时选择）时选择LCBDE。 适应证适应证胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径8mm1.十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法行十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法行EST或或EST胆管取石失败者，应选

7、择胆管取石失败者，应选择LCBDE。LC+LCBDE 禁忌证禁忌证 无法耐受手术及麻醉无法耐受手术及麻醉胆总管直径胆总管直径8mm8mm反复多次胆道或上腹部手术史反复多次胆道或上腹部手术史1.1.严重肝硬化，肝功能严重失代偿严重肝硬化，肝功能严重失代偿LC+LCBDE1. 1. 冲洗吸引法冲洗吸引法2. 2. 器械取石法器械取石法3. 3. 胆道镜网篮取石法胆道镜网篮取石法4. 4. 液电液电/ /激光碎石法激光碎石法取石方法取石方法 LC+LCBDEv优势优势 一次性治愈两种疾病，充分体现微创手术优势一次性治愈两种疾病，充分体现微创手术优势 有效保留有效保留Odii括约肌功能括约肌功能 缩短

8、平均住院日，降低住院费用缩短平均住院日，降低住院费用 治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模式治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模式v不足不足 需要胆道镜设备及相关技术需要胆道镜设备及相关技术 限制普及与发展限制普及与发展v缺点缺点 T管留置时间过长管留置时间过长（至少（至少8w） LC+LCBDE+PS 胆道一期缝合胆道一期缝合（primary suture， PS ） 适应证适应证无重度胆管炎无重度胆管炎胆管内无结石残留胆管内无结石残留胆总管下端及十二指肠乳头胆总管下端及十二指肠乳头 无狭窄及梗阻无狭窄及梗阻 4.胆总管直径胆总管直径8mm如何免除如何免除T管管-PSPS 优点优点v 可避免留置可避

9、免留置T T管及相关并发症管及相关并发症v 缩短住院时间缩短住院时间v 减轻痛苦减轻痛苦vPS存在问题存在问题v 术后胆瘘（术后胆瘘（5%5%10%10%）v 胆道感染胆道感染v 胆道狭窄胆道狭窄PS适应证的评估适应证的评估胆道下端通畅程度的判断胆道下端通畅程度的判断v 术前术前CT或或MRCP观察观察v 术中胆道镜观察胆道下端及壶腹，确定括约肌术中胆道镜观察胆道下端及壶腹，确定括约肌 的收缩舒张功能的收缩舒张功能v 测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头v 胆道下端通畅是胆道下端通畅是PSPS术后避免胆漏的基本保障术后避免胆漏的基本保障PS缝合技巧缝合技巧v

10、 采用采用5-05-0或或4-04-0可吸收线连续缝合或间断缝合可吸收线连续缝合或间断缝合v 针距及边距均针距及边距均1.51.5mm左右左右v 可经胆囊管注水测漏或纱布蘸染测漏可经胆囊管注水测漏或纱布蘸染测漏v 术中常规留取胆汁培养，有助于发现少见的球术中常规留取胆汁培养，有助于发现少见的球 菌和真菌感染，以减轻术后胆道感染及黄疸。菌和真菌感染，以减轻术后胆道感染及黄疸。实践体会实践体会v 小胆瘘经引流多可自愈小胆瘘经引流多可自愈v 长时间胆瘘可置入鼻胆管长时间胆瘘可置入鼻胆管, ,加速愈合加速愈合PS适应证的评估适应证的评估胆管炎程度的判断胆管炎程度的判断-减少术后感染中毒减少术后感染中毒

11、v 术前结石是否嵌顿、黄疸时间及发展程度；术前结石是否嵌顿、黄疸时间及发展程度；v 感染的全身表现是否严重，未经引流者抗生素治疗的感染的全身表现是否严重，未经引流者抗生素治疗的效果如何，胆道引流者黄疸的下降程度效果如何，胆道引流者黄疸的下降程度v 术中腹腔镜下切开时观察胆道的炎症水肿情况术中腹腔镜下切开时观察胆道的炎症水肿情况v 胆道镜下观察胆汁颜色及质地、有无浑浊及脓性胆汁、胆道镜下观察胆汁颜色及质地、有无浑浊及脓性胆汁、胆道内壁有无明显充血、增生及炎性改变胆道内壁有无明显充血、增生及炎性改变扩大扩大PS的方法的方法v 术中十二指肠镜术中十二指肠镜+ENBD+PS+ENBD+PSv 术中胆道

12、留置支架术中胆道留置支架+PS+PS+术后十二指肠镜取支架术后十二指肠镜取支架v 胆道留置可降解支架胆道留置可降解支架+PS +PS 如何免除如何免除T管管-LTCBDE 适应证适应证胆囊管直径胆囊管直径5mm5mm，通畅无狭窄及闭塞，通畅无狭窄及闭塞胆管结石直径小，结石数量少胆管结石直径小，结石数量少胆管下端通畅、无狭窄胆管下端通畅、无狭窄1.1.两周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史两周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史建议建议 胆总管直径胆总管直径8mm8mm的胆囊结石合并肝外胆管结石，的胆囊结石合并肝外胆管结石， 首选首选LC+LCBDE。 根据术中情况可选择性行胆管一期缝合（根据术中情况可选择性

13、行胆管一期缝合（PS)PS)或或LTCBDE，原则是保证结石取净，胆管通畅。（原则是保证结石取净，胆管通畅。（B B级）级）规范建议规范建议减少盲目胆道探查减少盲目胆道探查v Charcot Charcot 术前影像学阴性结石术前影像学阴性结石v 术中腹腔镜彩超术中腹腔镜彩超 v 术中胆道造影（术中胆道造影（IOCIOC） 减少盲目探查EST/EPBD+ LC适应证适应证胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径8mmvEST/EPBD+LC或或LC+EST/EPBD 是目前国内最常用的胆囊结石合并胆管结石是目前国内最常用的胆囊结石合并胆管结石微创治疗模式微创治疗

14、模式 NIH的指南认为十二指肠镜的指南认为十二指肠镜+腹腔镜模式和腹腔镜模式和腹腔镜腹腔镜+胆道镜模式均为有效方式胆道镜模式均为有效方式 EST/EPBD+ LCvEST/EPBD+LCv 优势：优势：了解胆总管结石的部位、大小和数目了解胆总管结石的部位、大小和数目了解肝外胆道解剖，指导了解肝外胆道解剖，指导LC避免避免LC术术后行后行EST，若取石，若取石失败有再手术的风险失败有再手术的风险如如EST失败，可行胆道探查取石术失败，可行胆道探查取石术EST/EPBD+LC或LC+EST/EPBDv 优势优势 适合胆总管扩张不明显（直径适合胆总管扩张不明显（直径8mm8mm） 可避免术中胆道镜胆

15、管探查致胆管狭窄可避免术中胆道镜胆管探查致胆管狭窄v 不足不足 分两步手术，两次麻醉，增加费用及痛苦分两步手术，两次麻醉，增加费用及痛苦 破坏破坏Odii括约肌功能括约肌功能 v 操作成功率操作成功率97.5%，有效率，有效率100%，并发症，并发症发生发生率率3.3%，手术时间，手术时间较较LC平均延长平均延长14min*v RV手术操作难度较手术操作难度较单独行单独行EST容易，同时平均住院容易，同时平均住院 日日3.8-4.6d* Gaetano La Greca|Francesco BarbagalloIMichele Di Blasi et al. laparo-endoscopic

16、“Rendezvous”to treat choIecysto-choledocolithiasis：Effective，safe and simplifies the endoscopists work. Word J Gastroenterol. 2008May 14；14(18)：2844-2850腹腔镜术中联合内镜腹腔镜术中联合内镜（laparo-endoscopic Rendezvous，RV）v RVRV是一种更安全是一种更安全、更简单、高效更简单、高效的的操作操作v 但但目前国内大多数医院并未配置目前国内大多数医院并未配置DSADSA+ +腹腔镜联合手腹腔镜联合手术室，很难做到真

17、正的术室，很难做到真正的RVRV，故此方案的普及和推广，故此方案的普及和推广 尚需时日尚需时日腹腔镜术中联合内镜腹腔镜术中联合内镜（laparo-endoscopic Rendezvous，RV）v 经过经过3030余年的应用与发展，余年的应用与发展，EST目前已成为目前已成为一种一种 较为较为安全、疗效可靠的成熟技术安全、疗效可靠的成熟技术。v 近近9090的肝外胆管结石可通过的肝外胆管结石可通过EST清除清除 v 适应适应证证胆总管直径胆总管直径8mm8mm的肝外胆管结石的肝外胆管结石其它影像其它影像学检查学检查没有确诊的可疑没有确诊的可疑 胆总管结石胆总管结石ESTv EPBD既能取出胆

18、总管结石既能取出胆总管结石，又避免切开又避免切开Oddi括约肌括约肌v 取石成功率可达取石成功率可达96%，与，与EST取石效果相当取石效果相当v 取石取石直径直径20mmv 中远期结石的复发率明显低于中远期结石的复发率明显低于ESTEPBD 精确调控胆汁和胰液的排泄防止肠液反流及细菌逆行感染维护肝、胆、胰正常生理环境等括约肌OddiEST or EPBD？v 近年来，近年来，EST适应证被盲目扩大、十二指肠乳头切开适应证被盲目扩大、十二指肠乳头切开方式越来越随意、部分方式越来越随意、部分EST治疗缺乏确切手术指征治疗缺乏确切手术指征v EST已经成为已经成为Oddi括约肌生理功能的致命杀手括

19、约肌生理功能的致命杀手v 应应高度重视高度重视Oddi括括约肌功能的保护约肌功能的保护EST or EPBD？下列情况应尽量选择下列情况应尽量选择行行EPBDEPBD年轻患者年轻患者肝硬化或凝血功能差患者肝硬化或凝血功能差患者憩室憩室内内乳头患者乳头患者乳头有效切开困难患者乳头有效切开困难患者1.1.毕毕式胃切除术后患者式胃切除术后患者EST or EPBD?v 结合两种方法的优势，行十二指肠乳头括约肌小切结合两种方法的优势，行十二指肠乳头括约肌小切开，再行开，再行EPBD，可扩张至，可扩张至15mm-20mm15mm-20mmv 既既减少对十二指肠乳头括约肌损伤，降低穿孔及术减少对十二指肠乳头括约肌损伤，降低穿孔及术后胰腺炎发病的机率，后胰腺炎发病的机率，又可又可取出胆总管较大取出胆总管较大的的结石结石v 目前尚缺乏远期随访证据来明确胆管炎及胆总管结目前尚缺乏远期随访证据来明确胆管炎及胆总管结石复发几率石复发几率EST + EPBD 胆总管胆总管直径直径8mm8mm的的胆囊结石合并肝外胆管结石胆囊结石合并肝外胆管结石建议先行建议先行EST/EPBD再行再行LC；EPBD能保护