内科学课件：4贫血

1、参考值参考值红细胞平均体积（红细胞平均体积（MCVMCV） 红细胞平均血红蛋白浓度（红细胞平均血红蛋白浓度（MCHCMCHC）小红细胞小红细胞直径直径10um正常红细胞正常红细胞直径直径69um正常色素性红细胞正常色素性红细胞低色素性红细胞低色素性红细胞1、红细胞生成减少 体内贮存铁耗尽，体内贮存铁耗尽，IDID（Iron depletionIron depletion） 红细胞内铁缺乏，红细胞内铁缺乏，IDEIDE（Iron deficientIron deficienterythropoiesiserythropoiesis） 缺铁性贫血，缺铁性贫血，IDAIDA（1）功能性铁功能性铁：存

2、在于血红蛋白、肌红蛋白存在于血红蛋白、肌红蛋白、各种细胞内的各种细胞内的 酶和辅酶、以及在血浆中转运的铁。酶和辅酶、以及在血浆中转运的铁。（2）贮存铁贮存铁：贮存于肝、脾及骨髓的单核贮存于肝、脾及骨髓的单核-巨噬细胞系统中，巨噬细胞系统中， 形式：形式：A.铁蛋白铁蛋白 B.含铁血黄素含铁血黄素 体内每天需铁约体内每天需铁约20-25mg 主要来源：衰老红细胞破坏后释放的铁主要来源：衰老红细胞破坏后释放的铁 少量来源：食物中吸收的铁少量来源：食物中吸收的铁 每天需要从食物摄入铁：每天需要从食物摄入铁：11.5mg， 孕、乳妇：孕、乳妇：2 4mg 每天排铁量：不超过每天排铁量：不超过1mg 铁

3、的吸收铁的吸收l 利于吸收的形式：二价铁利于吸收的形式：二价铁l 吸收部位：十二指肠及空肠上段吸收部位：十二指肠及空肠上段 （1 1）需要量增加而铁摄入不足：婴幼儿、青少年、妊娠）需要量增加而铁摄入不足：婴幼儿、青少年、妊娠 及哺乳期妇女及哺乳期妇女 （2 2）铁吸收障碍：胃大部切除术后、长期腹泻等）铁吸收障碍：胃大部切除术后、长期腹泻等 （3 3）铁丢失过多：慢性失血、多次妊娠）铁丢失过多：慢性失血、多次妊娠 (1) (1) 原发病表现原发病表现（2 2）贫血的一般表现）贫血的一般表现（3 3）组织缺铁的表现：）组织缺铁的表现：u 精神行为异常：烦躁易怒、注意力不集中、异食癖精神行为异常：烦

4、躁易怒、注意力不集中、异食癖u 体力下降体力下降u 免疫力下降、易感染免疫力下降、易感染u 儿童生长发育迟缓、智力低下儿童生长发育迟缓、智力低下u 皮肤粘膜组织病变：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、皮肤粘膜组织病变：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、 u 吞咽困难；毛发干枯脱落；皮肤干燥皱缩；吞咽困难；毛发干枯脱落；皮肤干燥皱缩； u 指（趾）甲变平、反甲、匙状甲指（趾）甲变平、反甲、匙状甲（1 1）血常规：）血常规： 男性男性 Hb 120g/L Hb 120g/L 女性女性 Hb 110g/L Hb 110g/L 孕孕 妇妇 100g/L 100g/L MCV 80fl MCHC 32% MCV 80f

5、l MCHC 32% MCH27pg MCH27pg 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 血涂片：血涂片：小红细胞，中心淡染色区扩大。小红细胞，中心淡染色区扩大。 网织红细胞计数网织红细胞计数(Ret):(Ret):多正常或轻度增高多正常或轻度增高（2）骨骨 髓髓：增生性贫血，幼红数量增多，中幼和晚增生性贫血，幼红数量增多，中幼和晚 幼红比例增高幼红比例增高 ，“核老浆幼核老浆幼”； 粒系粒系 、巨核系正常；、巨核系正常； 铁染色铁染色：外铁缺乏外铁缺乏, ,细胞内铁减少或缺乏。细胞内铁减少或缺乏。 铁粒幼红细胞铁粒幼红细胞15% 15% （正常人铁粒幼细胞（正常人铁粒幼细胞 20% - 4

6、0%20% - 40%， 细胞外铁细胞外铁+-+-+）细胞外铁细胞外铁（3 3）生化检查）生化检查 A A：血清铁：血清铁 8.95 64.44 64.44 mmol/Lmmol/L 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度 15% 15% B B：铁蛋白：铁蛋白：缺铁时铁蛋白缺铁时铁蛋白 12 4.5;FEP/Hb4.5;血红蛋白尚正常血红蛋白尚正常（三）（三）IDAIDA IDEIDE的的; ;小细胞低色素贫血小细胞低色素贫血（四）病因诊断（四）病因诊断 疾病疾病 血清铁血清铁 血清铁蛋白血清铁蛋白 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度 IDA IDA 慢性病贫血慢性病贫血 不定不定 地中海贫血地中海贫血 铁

7、粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 骨髓铁染色骨髓铁染色 铁粒幼细胞铁粒幼细胞15% 15% 铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血靶形红细胞靶形红细胞 海洋性（地中海）贫血海洋性（地中海）贫血铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血海洋性（地中海）贫血海洋性（地中海）贫血细胞形态观察细胞形态观察阴性阴性 缺铁贫缺铁贫阳性阳性 海洋性（地中海）贫血海洋性（地中海）贫血 铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血 自觉症状好转；自觉症状好转； 网织红计数升高，多于网织红计数升高，多于7 7天达高峰；天达高峰； HbHb多于多于2 2周后上升，周后上升，1 12 2个月恢复正常；个月恢复正常； HbHb恢复正

8、常后，仍需坚持补铁恢复正常后，仍需坚持补铁3-63-6个月，以补个月，以补 足贮存铁。足贮存铁。正常骨髓象正常骨髓小粒正常骨髓小粒 再障骨髓小粒再障骨髓小粒Autoimmune hemolytic anemia，AIHA约占约占10%。约占约占90%。二、红细胞破坏过多的证据二、红细胞破坏过多的证据高胆红素血症高胆红素血症：以间接胆红素：以间接胆红素为主，胆红素高低与血红蛋为主，胆红素高低与血红蛋白分解程度与肝清除胆红素能力白分解程度与肝清除胆红素能力有关。有关。粪胆原排除增多粪胆原排除增多：粪胆原排除：粪胆原排除量达量达400-1000mg400-1000mg（或更多）（或更多） （正（正常

9、常40-280mg/40-280mg/日）日）尿胆原增多：尿胆原增多： 急性溶血明显增急性溶血明显增加；慢性溶血尿胆原仅在肝功加；慢性溶血尿胆原仅在肝功能不良时增多。能不良时增多。高血红蛋白血症高血红蛋白血症：大量溶血时，大量溶血时，高达高达1000mg/L,(1000mg/L,(正常正常1-10mg/L)1-10mg/L)由肝脏产生由肝脏产生的结合珠蛋白用于转运血红蛋白，的结合珠蛋白用于转运血红蛋白，肝实质细胞能迅速清除该结合体。肝实质细胞能迅速清除该结合体。血红蛋白尿血红蛋白尿：血红蛋白肾阈代表：血红蛋白肾阈代表结合珠蛋白结合血红素能力与肾结合珠蛋白结合血红素能力与肾小管重吸收功能，当游离

10、血红蛋小管重吸收功能，当游离血红蛋白过多时（白过多时（ 1300mg/L1300mg/L）可出现）可出现血红蛋白尿。血红蛋白尿。含铁血黄素尿含铁血黄素尿：多见于慢性溶血：多见于慢性溶血时，因肾曲小管分解血红蛋白为时，因肾曲小管分解血红蛋白为血红素及珠蛋白，而过多铁以铁血红素及珠蛋白，而过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞内，细胞脱落，随尿排出内，细胞脱落，随尿排出。红细胞破坏的实验室检查一红细胞破坏的实验室检查一血管外溶血血管外溶血血管内溶血血管内溶血红系增生极度活跃，粒红比减小或倒置。红系增生极度活跃，粒红比减小或倒置。有核红细胞可见核分裂相，伴有核畸形有核红细

11、胞可见核分裂相，伴有核畸形B 红细胞代偿增多证据：红细胞代偿增多证据：n网织红细胞增多网织红细胞增多n外周血出血幼红细胞外周血出血幼红细胞n骨髓红系增生骨髓红系增生2 2、溶血部位鉴别、溶血部位鉴别阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria（PNHPNH） 是一种获得性造血干细胞基因突变引起的慢性血管内是一种获得性造血干细胞基因突变引起的慢性血管内溶血，异常溶血，异常PNHPNH细胞缺乏一种通过糖肌醇磷脂连接在细胞细胞缺乏一种通过糖肌醇磷脂连接在细胞

12、表面膜蛋白，导致细胞对激活补体异常敏感表面膜蛋白，导致细胞对激活补体异常敏感 临床表现以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为临床表现以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征。特征。u 造血干细胞发生基因突变，导致糖化磷脂酰肌醇造血干细胞发生基因突变，导致糖化磷脂酰肌醇（GPIGPI）合成障碍）合成障碍, ,使异常造血干细胞分化而来的血细胞膜使异常造血干细胞分化而来的血细胞膜出现出现GPIGPI连接蛋白缺陷连接蛋白缺陷, ,异常血细胞对补体敏感而破坏异常血细胞对补体敏感而破坏, ,导导致溶血致溶血. .u PNHPNH细胞可以是白细胞或红细胞。细胞可以是白细胞或红细胞。 20-4020-40岁

13、多发，男性女性岁多发，男性女性 1 1、血红蛋白尿血红蛋白尿 以此首发者占以此首发者占1/41/4，酱油、葡萄酒样，乏，酱油、葡萄酒样，乏 力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热，晨间重、下午轻，睡眠有关。力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热，晨间重、下午轻，睡眠有关。 睡眠睡眠呼吸中枢敏感性呼吸中枢敏感性酸性物酸性物细胞溶血细胞溶血. . 2 2、贫血、感染、出血贫血、感染、出血 3 3、血栓形成血栓形成：肝、肠系膜、肢体末梢血管肝、肠系膜、肢体末梢血管RBCRBC破坏破坏 促凝物促凝物 补体补体 PltPlt膜膜 聚集聚集临床表现：临床表现： 1. 1.血象：血象：贫血明显贫血明显HbHb60g/L, 60

14、g/L, 小细胞低色素小细胞低色素,WBCBPC,WBCBPC 2. 2.骨髓象：骨髓象：幼红细胞幼红细胞 3.3.溶血检查：溶血检查：血管内溶血表现（血清游离血红蛋白增高血管内溶血表现（血清游离血红蛋白增高 结合珠蛋白降低）结合珠蛋白降低） 4.4.尿液：尿液：发作期血红蛋白尿、尿隐血发作期血红蛋白尿、尿隐血(+), Rous test(+)(+), Rous test(+) 5. Hams test 5. Hams test特异性高特异性高, ,诊断重要依据诊断重要依据; ; 蛇毒因子溶血试验蛇毒因子溶血试验, ,特异性高特异性高; ; 蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验, ,特异性低特异性低, ,

15、初筛初筛; ; 热溶血试验热溶血试验, ,特异性低特异性低, ,初筛初筛. . 6. 6.CD55CD55、CD59CD59表达下降：流式细胞术表达下降：流式细胞术 7.7.流式细胞术检测流式细胞术检测FLAERFLAER：是：是PNHPNH检测新方法，更敏感、更特异，特别检测新方法，更敏感、更特异，特别是对检测微小是对检测微小PNHPNH克隆敏感性高克隆敏感性高诊断：诊断： 临床表现符合临床表现符合PNHPNH 酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血、含铁血酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血、含铁血 黄素试验任何的二项阳性黄素试验任何的二项阳性 或或CD55CD55、CD59CD59表达下降表达下降10

16、%10%鉴别诊断：鉴别诊断： AIHA AIHA 阵发性冷性血红蛋白尿或冷凝集综合征阵发性冷性血红蛋白尿或冷凝集综合征 AAAA MDS MDS 对症支持避免感染诱因对症支持避免感染诱因 一、一、输血输血 洗涤洗涤RBCRBC 二、二、控制溶血发作控制溶血发作 右旋糖酐右旋糖酐 （500-1000ml500-1000ml） 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 糖皮质激素糖皮质激素 20-30mg/d 20-30mg/d 维持量维持量2-3m2-3m 抗补体单克隆抗体抗补体单克隆抗体 EculizumabEculizumab 三、三、促使细胞生成促使细胞生成 雄激素雄激素 刺激刺激RBCRBC生成，减少输

17、血次数生成，减少输血次数 铁剂铁剂 长期血红蛋白尿造成缺铁长期血红蛋白尿造成缺铁 四、四、血管栓塞防治血管栓塞防治 五、五、异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血Autoimmue hemolytic anemiaAutoimmue hemolytic anemia（AIHAAIHA）免疫功能紊乱免疫功能紊乱自身抗体自身抗体吸附吸附RBCRBC表面表面溶血溶血 分类分类 一、温抗体型一、温抗体型AIHAAIHA 3737最活跃最活跃 IgGIgG为主为主 可分为特发性和继发性可分为特发性和继发性继发性继发性AIHAAIHA： 1 1、造血系统肿瘤、造血

18、系统肿瘤 CLLCLL、NHLNHL，MM MM 2 2、结缔组织病、结缔组织病 SLESLE 3 3、感染性疾病、感染性疾病 VirusVirus 4 4、免疫缺陷病、免疫缺陷病 免疫缺陷综合征免疫缺陷综合征 5 5、胃肠疾病、胃肠疾病 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 6 6、良性肿瘤、良性肿瘤 卵巢皮样囊肿卵巢皮样囊肿二、冷抗体型二、冷抗体型AIHAAIHA （2020最活跃）最活跃）IgMIgM完全抗体完全抗体 冷凝集素综合征冷凝集素综合征 阵发性冷性血红蛋白尿阵发性冷性血红蛋白尿温抗体型温抗体型AIHAAIHA 血管外溶血：血管外溶血： IgGIgG或或C3C3吸附吸附RBCRBC上上肝脾巨噬细胞吞噬肝脾巨噬细胞吞噬 临床表现临床表现 1.1.临床表现多样化，贫血程度不一；严重者休克临床表现多样化，贫血程度不一；严重者休克 2.2.三分之一患者出现黄疸，三分之一患者出现黄疸， 3.50%3.50%患者有脾大（轻中度），原发者患者有脾大（轻中度），原发者1/31/3肝中度大。肝中度大。 诊诊 断：断： 1.1.获得性溶贫患者直接获得性溶贫患者直接Coombs testCoombs test+ +（IgGIgG或或C3C3型）；近型）；近4 4月月内无输血或可疑药物（奎尼丁、内无输血或可疑药物（奎尼丁、PGPG）服用史；冷凝集素效价在）服用史